第五节 细菌感染 细菌性痢疾 bacillarg dysentery

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1 第五节 细菌感染 细菌性痢疾 bacillarg dysentery
第九章 传染病病人的护理 第五节 细菌感染 细菌性痢疾 bacillarg dysentery

2 学习目标 菌痢常见护理诊断及医护合作性问题和措施。 掌握 1. 菌痢流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点。 2.菌痢的健康指导。
菌痢分类、病原学、发病机制、病理。 掌握 理解 了解

3 典型病例 张某，女，25岁。因畏寒、发热、腹痛1.5天，黏液便、脓血便、里急后重1天于8月15日上午8时急诊。患者病前吃过未清洗过的黄瓜。新婚之夜发病，脓血便、里急后重频繁，当夜大便20余次……

4 概述 细菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以直肠、乙状结肠化脓性炎症与溃疡为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等临床表现，可伴有发热及全身中毒症状、 。

5 一、病原学 痢疾杆菌 志贺菌属 肠杆菌科 形态：G- 无鞭毛 杆状 毒素：内毒素（毒血症状） 外毒素（神经毒、细胞毒、肠毒素）
抵抗力：最适宜温度为37℃，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热60℃10分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。

6 致病性志贺菌分型 痢疾志贺菌 A群 12型 S.dysenteriae 福氏志贺菌 B群 16型 S.flexneri
志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，痢疾杆菌可分为4群： 痢疾志贺菌 A群 型 S.dysenteriae 福氏志贺菌 B群 型 S.flexneri 鲍氏志贺菌 C群 型 S.boydii 宋内志贺菌 D群 型 S.sonnei 目前以福氏和宋内氏菌占优势，某些地区仍有志贺氏菌群流行。

7 二、流行病学 1.传染源 为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。
1.传染源　为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。 2.传染途径　消化道传播。主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系食用被手或苍蝇等污染的物体而受感染；后者系水源被粪便污染而致水型传播。

8 二、流行病学 3.人群易感性 无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。
3.人群易感性　无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。 4.流行特征 温带亚热带国家，尤其是卫生条件差的地区。我国各地全年均有发病。

9 三、发病机理 发病：取决于细菌数量、致病力（对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力）和人体抵抗力 数量：100-200
致病力：对肠粘膜细胞的吸附和侵袭能力 抵抗力：胃酸，正常肠道菌群的拮抗作用，肠粘膜产生的分泌型IgA，对痢疾杆菌有重要排斥作用。

10 三、发病机理 肠粘膜细胞和固有层中繁殖---炎症、坏死和溃疡---腹痛、腹泻、脓血便 外毒素：肠粘膜细胞坏死
内毒素：发热、中毒症状、感染性休克

11 三、发病机理 中毒性菌痢　 全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。

12 病理改变 急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。
坏死组织脱落形成溃疡，溃疡深浅不一，但限于粘膜下层，故肠穿孔和肠出血少见。 发病后约1周，人体产生抗体，溃疡渐愈合。 毒素也可引起内脏病变，表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。

13 伪 膜 性 肠 炎

14 四、临床表现 潜伏期数小时至7天，多数为1～2天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。
临床上常分为 急性：普通型，轻型和中毒性（休克型，脑型和混合型） 慢性：慢性迁延型，急性发作型和慢性隐匿型。

15 （一）急性菌痢 1.普通型 起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。 一般1～2周内逐渐恢复或转为慢性。

16 （一）急性菌痢 2.轻型 全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显，可有呕吐，有疗程3～6天，易误为肠炎或结肠炎。

17 （一）急性菌痢 3.中毒型 儿童多，起病急，凶险 高热 肠道症状轻 分休克型 脑 型 混合型
脑 型 混合型 全身微血管痉挛引起面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀，血压下降，脉搏细数，少尿及意识障碍 脑血管痉挛引起，烦躁不安，嗜睡，昏迷及抽搐，瞳孔变化，呼吸衰竭 是预后最为凶险的一种，兼有休克型和脑型的综合表现

18 （二）慢性菌痢 病程超过2个月即称慢性菌痢。
相关因素：①急性期治疗不及时或为耐药菌感染；②营养不良；③合并慢性疾患如胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者；④福氏菌感染。

19 （二）慢性菌痢 1.急性发作型 因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。
1.急性发作型　因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。 2.慢性迁延型　最多见。急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。 3.慢性隐匿型　较少见。有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。

20 五、 并发症 在恢复期或急性期偶可有多发性渗出性大关节炎。 孕妇重症患者可致流产或早产。
慢性菌痢有溃疡结肠病变者，可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症。

21 六、实验室检查 （一）血象 急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。
（一）血象　急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。 （二）粪便检查　典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红粘冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。 （三）其他 特异性核酸检测、血清学检查

22 七、 诊断 1、流行病学资料 2、临床特点 3、化验结果 鉴别 1、急性应与霍乱、伤寒、急性肠炎、食物中毒等鉴别；
2、 慢性应与结肠炎、肠癌等鉴别。 3、 中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。

23 八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 1.一般治疗 卧床休息 消化道隔离。饮食以少渣易消化的食物为宜，避免富含脂肪的食物，补充必要的维生素和微量元素。 补液 对轻、中度脱水，口服补液。合理使用胃肠解痉药，慎重使用止泻药，以免延长病程和排菌时间，甚至加重中毒症状。 　

24 八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 2.病原治疗 用药原则：（1）根据当地及当时的菌株流行情况、细菌培养和药敏结果，选择和调整抗生素。（2）以口服为主，尽量选用消化道吸收好的抗生素。（3）一般不主张联合使用抗生素。（4）抗生素使用疗程3－7天。 抗生素的选择：一般先根据临床诊断选择抗生素，待病原学诊断明确后，再做更换或调整。 　

25 抗生素选择 喹诺酮类：该类药物作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。 成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程5～7天；诺氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，疗程同上； 依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程3～5天。

26 抗生素选择 庆大霉素的剂量为160～240mg/d，分2次肌注，小儿每日3～5mg/kg，分2次肌注；卡那霉素的剂量为1～1.5g/d，小儿为每日20～30mg/kg，分2次给药；氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药。疗程均为5～7天。

27 八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 3.对症治疗：发热、腹痛、呕吐 4.保护肠粘膜：思密达、果胶铋等 5.微生态制剂：如双歧杆菌和乳酸杆菌制剂等

28 八、治疗 （二）慢性菌痢的治疗 需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

29 八、治疗 （二）慢性菌痢的治疗 1.全身治疗： 2.病原治疗：致病菌分离鉴定、药敏、联合用药、充足剂量、足够疗程、保留灌肠
对症治疗：镇静、解痉、收敛、肠道菌群失调的处理

30 八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 1.抗菌治疗：采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或诺氟沙星口服，总疗程7～10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。

31 八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 2.高热和惊厥的治疗：安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2～6小时注射一次，一般5～7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥钠。

32 八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 3.循环衰竭的处理： 扩充血容量 应用血管活性药物 强心抗凝激素治疗
可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10-20ml/kg，全日总液量50-100ml/kg，具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入。 应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10-20mg/次，儿童每次 mg/kg，或阿托品成人1-2mg/次，儿童每次 mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30-60分钟肌注或静脉注射一次；重症每隔10-20分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3-6次即可奏效。 强心治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。 抗凝治疗：有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克。 肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松每日5-10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人 mg/日，一般用药3-5天。

33 八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 4.呼吸衰竭的治疗：应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如应用甘露醇或山梨醇）、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器。

34 九.常用护理诊断.措施 1.体温过高：与痢疾杆菌激活细胞释放大量内源性致热源有关 参照伤寒体温过高护理措施

35 九.常用护理诊断.措施 2.腹泻:与肠道炎症、广泛浅表溃疡形成导致肠蠕动增强、肠痉挛有关 (1)消化道隔离
(2)腹泻的观察：排便量、次数、性状、内容物、伴随症状 (3)饮食护理:高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食；少量多餐；避免生冷、多渣、油腻、刺激性食物；腹泻严重时应禁食,静脉补充营养;口服糖盐水。 (4)休息、环境 (5)肛周皮肤护理 (6)保持水电解质平衡 (7)加强营养状况监测. (8)用药护理：观察抗菌药的疗效及副作用

36 九.常用护理诊断.措施 3.组织灌注无效:与中毒性菌痢导致微循环障碍有关 (1)病情观察：生命体征、神志、尿量.
(2)保暖、吸氧、绝对卧床休息，休克卧位. (3)抗休克治疗的护理：迅速建立静脉通路；及时正确执行各项医嘱；严格记录24h出入量；根据尿量、BP及时调整输液速度 抗休克治疗有效指征：面色转红、发绀消失、肢端回暖、BP逐渐上升；SP﹥80mmHg、△P﹥30mmHg、P﹤100次/min且充盈有力、尿量﹥30ml/h

37 十.健康指导 1. 疾病预防指导 （1）做好饮水、食品的卫生检查和管理。 （2）改善环境卫生，消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭”。
（3）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。 （4）严格执行食品卫生法 （5）疫苗接种

38 十.健康指导 2.康复指导 （1）病人及时隔离治疗，排泄物随时消毒。 （2）严格遵医嘱服药，争取在急性期彻底治愈。
（3）慢性菌痢患者注意避免诱发因素。 （4）养成良好的卫生饮食习惯。 （5）加强锻炼，增强体质。 （6）复发时及时治疗。

39 练习题 1.痢疾杆菌释放的 是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素. 2．中毒性菌痢分为 、 、 三型。
1.痢疾杆菌释放的        是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素. 2．中毒性菌痢分为        、        、       三型。 3．痢疾杆菌分为四个群，即        、        、       、       ，目的我国流行以               为主。 4.慢性菌痢临床分为3型即               、            、            。

40 练习题 1.菌痢病人做粪便培养时，哪个做法是错误的 A．采取带脓血或粘液的粪便 B．标本勿被小便污染
C．立即送检    D．应于用抗菌药物两日后送检 E．早期多次送检可提高阳性率 2.中毒性菌痢的发病因素中最重要的是 A．感染大量痢疾杆菌 B．发病后未及时治疗 C．细菌侵入血流引起败血症所致 D．机体免疫功能低下 E．特异体质对细菌毒素产生强烈的过敏反应 3.关于细菌性痢疾下列哪一项是错误的 A．在我国以B群福氏志贺菌为主要流行菌群 B．菌痢患者血培养常可检出痢疾杆菌 C．急性菌痢病程超过2个月者为慢性菌痢 D．由于病后的免疫力短暂且不稳定．故可重复感染 E．菌痢的肠道病变主要在结肠

41 练习题 4.中毒型菌痢多见于 A．新生儿 B．婴幼儿 C．2～7岁儿童 D．中青年人 E．老年人 5.下列哪项不符合急性菌痢的特点
6.预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点 A．治疗隔离病人    B．发现处理带菌者 C．切断传播途径    D口服依链痢疾活菌苗 E．流行季节预防服药 7.典型菌痢粪便镜检，下列哪一项不常见 A．脓细胞    B．白细胞    C．红细胞    D．夏科-雷登晶体    E．巨噬细胞

42 练习题 （8-10共用题干） 患者郑×，男，4岁，以高热抽搐4小时之主述于8月15 日急诊来院。查体：T 40℃，神志不清，面色苍白，四肢发冷，脉细速。血象示白细胞总数18×109／L，中性90％。追问病史其母述前一日曾进食未洗的葡萄。 8. 该患儿的诊断应首先考虑 A．乙型肺炎    B．暴发型流脑 C．中毒性菌痢    D．败血症 E．脑型疟疾 9.为进一步诊断，应立即进行下列哪项检查 A．血培养    B．血涂片找疟原虫 C．肛拭子采集大便镜检     D．脑脊液涂片找细菌 E．腰穿脑脊液常规检查

43 练习题 10.男，16岁，2天前有进不洁水果史，现出现发热T 38．5℃，腹痛、腹泻伴里急后重，大便次数每日10余次，自服红霉素未见明显效果。进一步治疗首先选用下列何种药物 A．氟喹诺酮类药物    B．青霉素    C．四环素 D．卡那霉素    E．利福平

44 练习题 患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40℃，口服退热药无效。今晨突然抽风，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病患者。查体T40℃，P150次／分，神志不清，呼之不应．发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。双侧膝腱反射稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。化验检查  血常规WBC 22×109／L，N90％。 1．本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?还应做何检查？ 2.写出主要护理诊断及措施

45 答案要点 本病最可能的诊断是急性中毒型细菌性痢疾(混合型)。
诊断依据：①患者为儿童，夏秋季节发病，病前有不洁饮食史；②起病急骤，突然高热，数小时内即出现反复抽风、喷射状呕吐及意识障碍，瞳孔对光反应迟钝等中枢神经系统症状。同时有呼吸急促，脉快，面色苍白，口唇发绀，肢端冰冷，尿少等周围循环衰竭的表现；③化验检查：外周血白细胞及中性粒细胞均明显升高。该患儿同时具有周围循环衰竭及中枢神经系统的临床表现，故诊断考虑为中毒型菌痢(混合型)。为进一步诊断应立即做肛拭子或生理盐水灌肠取粪便，若肉眼可见粘液，镜检有白细胞或浓细胞及红细胞即可诊断。确诊则应送粪便细菌培养，可培养出痢疾杆菌。

46 再见