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痔的临床诊疗进展 成都肛肠专科医院 曹暂剑
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流行病学 痔是一种常见病,男女发病相同 各年龄均可发病,30岁—70岁好发 发病因素:久坐.久站.高强度训练 各人种间无差异
饮食习惯:酒精.咖啡.辛辣食物
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成都肛肠专科医院2000-2004年肛肠病64308例统计 其他1233例1.9% 结肠息肉.炎1335例2.1% 大肠癌831例1.3%
瘘.脓肿 4597例 7.2% 痔 例 88% 成都肛肠专科医院 年肛肠病64308例统计
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解剖学 痔是与生俱来的肛管正常血管结构 痔的结构 肛管黏膜肌层的支持组织(Treitz肌) 血池及血管腔隙-海绵状结构 神经结构
Thomson肛垫
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Thomson肛垫生理功能 关闭肛管 精细控便—控制气体 肛管静息压(15%)
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解剖学 外痔 解剖位置 位于齿线以下 血液供应 阴部内A(髂内A分支) 疾病表现 肛门不适.血栓形成.痛痛
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解剖学 内痔 解剖位置 齿线上方 由悬吊组织.Parks韧带固定 血液供应 A-痔上A(肠系膜下A分支) -痔中.下A:髂内A.阴部内A分支
解剖位置 齿线上方 由悬吊组织.Parks韧带固定 血液供应 A-痔上A(肠系膜下A分支) -痔中.下A:髂内A.阴部内A分支 V-生理性小囊状扩张 -门--腔V吻合 疾病表现 A—V吻合
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痔 痔病 静脉曲张学说 肛垫增生滑脱学说 1975年Thomson指出痔由肛垫下移形成 痔 肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血
痔 痔病 静脉曲张学说 肛垫增生滑脱学说 1975年Thomson指出痔由肛垫下移形成 痔 肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血 管丛血管瘀滞形成的团块 痔病 痔合并出血\脱垂\疼痛
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1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说
固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂 导致肛垫的脱垂和下移引起。
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痔病发生机制 循环性理论 机械性理论 血运-组织系统失调是更全面的学说
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易患因素与诱发因素 病因:炎症.感染.遗传.肠功能紊乱.久坐.某些运动.辛辣食物.酒精.饮食所含纤维素少 相关研究较少 肠道功能紊乱.腹泻
家族遗传因素可能是多基因的 育龄妇女的月经与生育
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痔病因素 组织源性因素 血管源性因素 支持组织松弛.退变 充血 出血 痔脱垂 血栓形成
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临床表现 鲜血便 脱垂 疼痛 痔病与肛裂并存 血栓形成
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痔的检查方法 肛门视诊 肛管直肠指诊—前列腺.下段直肠 肛门直肠镜 对有排便障碍或括约肌损伤者应进一步检查
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痔的分类 教科书 内痔 外痔 混合痔 临床分类 急性期痔 急性炎症 疼痛 出血 肛垫肿大 慢性期痔 增生肥大脱垂 脱垂 皮赘
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内痔 肛垫(肛血管垫)的支持结构,血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和易位 临床表现 出血 脱出 排便困难 血栓 嵌顿 绞窄
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法国 痔的分级 I级 痔充血伴便时出鲜血 II级 排便时出现痔脱垂,可自行还纳 III级 排便时或用力时出现痔脱垂, 需以手还纳
法国 痔的分级 I级 痔充血伴便时出鲜血 II级 排便时出现痔脱垂,可自行还纳 III级 排便时或用力时出现痔脱垂, 需以手还纳 IV级 持续性痔脱垂
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内痔的分度 2000年中华外科学会肛肠学组 <<痔的诊断暂行标准>>
I度:便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出、便后出血可立即停止； II度:便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳； III度:便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站,咳嗽,劳累,负重时内痔脱出需用手还纳; IV度:内痔脱出,不能还纳,内痔可伴绞窄.嵌顿
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2004年<<痔临床诊治指南(草案)>>
内痔分4度 I度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可立即停止； II度:常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳； III度:偶有便血，排便或久站及咳嗽,劳累,负重时有痔脱出,需用手还纳; IV度:偶有便血,不能还纳.
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外痔 混合痔 外痔 直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮 下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化, 如血栓形成及皮下血肿有剧痛
外痔 混合痔 外痔 直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮 下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化, 如血栓形成及皮下血肿有剧痛 混合痔 内痔通过静脉丛和相应部位的外 痔静脉丛相互融合,严重时表现为 环状痔脱出
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痔的鉴别诊断 结直肠癌,息肉 肛裂 肛管癌 肛乳头肥大 肠道炎性疾病 直肠黏膜脱垂 肛门直肠性传染疾病
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建议 重视直肠指诊 45岁以上痔病患者常规行电子结肠镜检查 健康体检中加肛肠科检查项目
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结肠镜检查指征 高风险患者普查(有结直肠息肉或癌肿的个人史或家族史;LYNCH综合征;多发息肉;结肠炎)
任何持续性结肠症状,尤其>45岁者,肠道功能紊乱,腹痛 便血 缺铁型贫血
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痔的治疗原则 治疗痔的症状而不是在解剖学上将肛垫或痔切除,肛垫肥大但无症状不需治疗 治疗目的 减轻.消除主要症状,最大限度地保护肛门生理功能
合并疼痛/出血/脱垂/嵌顿/血栓是才需治疗 加强保守治疗和非手术治疗 解除痔的症状应视为治疗效果的标准
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Marino(1980.6亚特兰大) 不要治疗没有症状的肛门体征 不要治疗没有的体征肛门症状
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痔病的治疗方法 药物治疗 适应症 急性发作的急性期内痔 I,II期内痔患者的首选 目的 缓解症状:出血 疼痛 脱垂 肿大
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药物治疗 保持良好的饮食卫生习惯 局部用药 剂型 栓剂 膏剂 洗剂 熏剂 复方角菜酸脂栓 洗必太栓 类固醇衍生物 全身治疗 口服静脉增强剂
局部用药 剂型 栓剂 膏剂 洗剂 熏剂 复方角菜酸脂栓 洗必太栓 类固醇衍生物 全身治疗 口服静脉增强剂 微粒化纯化的黄酮成分 草木犀流浸液片 银杏叶萃取物 抗炎镇痛药
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器械治疗 硬化剂注射疗法 19世纪初 胶 圈 套 扎 法 1963年Barron (pph) 物理治疗方法 冷冻 激光 红外线
硬化剂注射疗法 19世纪初 胶 圈 套 扎 法 年Barron (pph) 物理治疗方法 冷冻 激光 红外线 痔疮铜离子治疗仪 扩 肛 疗 法 英国P.Lord
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内痔硬化剂注射 适应征 I-II期内痔 药 物 5%石炭酸植物油 明矾 黄连 五倍子 原 理 局部纤维化 借瘢痕将痔体上提 不再是血管栓塞
药 物 5%石炭酸植物油 明矾 黄连 五倍子 原 理 局部纤维化 借瘢痕将痔体上提 不再是血管栓塞 评 价 效果肯定,对出血症状显著
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物理疗法 Salvati 激光 I-II期痔 昂贵.易伤肌肉 不宜推广 红外凝固 虽可止血 不如注射 冷冻疗法 效果差术后痛 很少使用
红外凝固 虽可止血 不如注射 冷冻疗法 效果差术后痛 很少使用 易为患者接受. 早期痔可选择. 不能完全取代手术
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痔病的手术疗法 治疗痔病的重要手段 适应症: III,IV度内痔, 混合痔, 症状和体征显著的外痔 非手术治疗无效且无禁忌症者
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痔的疗法选择 病理生理学 典型症状 典型所见 疗法选择
痔的疗法选择 病理生理学 典型症状 典型所见 疗法选择 正常肛垫 无 正常肛管 无 ↓ 轻度出血 Ⅰ度痔 饮食调节、肠道药物 肛垫失去固定支持 脱出肛外，中度出血Ⅱ度痔 ↓ 肛垫脱出加直肠 中度出血和中度脱出 Ⅲ度痔 大多数手术治疗;如果 黏膜脱出 小的或中度症状或高 ↓ 危病人也可门诊治疗 肛门紧缩导致脱 伴有严重疼痛的 Ⅳ度痔伴有 出性肛垫绞窄 危险 多发血栓，水 手术治疗 肿脱垂的混合 痔，有或无组织 坏疽 1990年Baylese介绍美国Johns Hopkins医院方案
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英国 圣-马克医院 内痔治疗 内痔注射 胶圈套扎 手术切除 75% % %
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法国Denis痔病治疗 药物 器械 手术 45% % %
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成都肛肠专科医院 痔治疗 53279例痔 药物治疗 器械治疗 手术 50% % %
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手术方法 开放式外剥内扎术(Milligan-Morgen手术) 1937年圣-马克医院 痔外剥内扎切除黏膜缝合术(Parkes手术)
环状痔切除手术(Whitehead手术) 200余年 痔上黏膜环切术(PPH手术)
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PPH(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)
1990年Allegra G报道吻合器痔切除术 1993年国外开始临床应用 1998年意大利Longo首先报道 2000年新加坡肖俊介绍到上海 国内已过万例
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PPH 适应症 III IV度环形内痔 以内痔为主的混合痔
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PPH机理 悬 吊 断 流 减体积
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PPH的优点 手术更加简单 分完成 治疗效果明显 术后肛门部疼痛轻时间短 术后康复时间短 1-4天 远期并发症少
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PPH并发症 术中.术后严重出血 手术无效 术后吻合口狭窄 肛门部疼痛 排便障碍
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PPH与传统手术结合 治疗内痔为主的混合痔 或伴有肛乳头肥大 纤维性外痔的严重脱出内痔 PPH 治疗直肠黏膜内脱垂 RC
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临床诊治要点 肛肠病学检查 结肠镜检查具有重要价值 治疗措施 调整肠道功能 局部用药 口腹静脉增强剂 必要时可选:硬化剂注射等器械疗法
治疗措施 调整肠道功能 局部用药 口腹静脉增强剂 必要时可选:硬化剂注射等器械疗法 随诊要点 症状是否改善 虽经药物和器械治疗症状仍存—手术
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随着对痔本质及发生机理认识的提高 痔的治疗理念和方法发生了很大变化 痔病的诊断必须建立在排除其他疾病基础上 应根据患者具体情况选择最为 合理.经济.简单.安全的方法
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