初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及二代戒菸治療試辦計劃

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1 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及二代戒菸治療試辦計劃
曾良達醫師 曾良達診所

2 大 綱 1.曾良達診所參與健保局CKD收案分析 2.延緩糖尿病腎病變走上洗腎在台灣的現況 3.健保局初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 4.曾良達診所參加國健局二代戒菸計畫實例 分享 5.國民健康局二代戒菸計畫 6.World Kidney Day 11 March Diabetic kidney disease: act now or pay later

3 自100年2月起至101年12月底為止 曾良達診所 收案： 147 人 結案： 21 人
初期CKD醫療給付改善方案 自100年2月起至101年12月底為止 曾良達診所 收案： 人 結案： 人

4 CKD收案性別及年齡 平均年齡 63.9 歲 人數 性別比例 42人(33.3％) 84人(66.7％)

5 曾良達診所100年2月至101年12月 CKD收案人數及期別比率
統計項目 個數(人) 比率 Stage1 26 20.6％ Stage2 63 50.0％ Stage3a 37 29.4％ 合計 126 100％

6 曾良達診所100年2月至101年12月 CKD追蹤人數及期別比率
Stage0 6 5.0％ Stage1 18 15.1％ Stage2 60 50.4％ Stage3a 24 20.2％ Stage3b 10 8.4％ Stage4 1 0.8％ 合計 119 100％

7 曾良達診所100年2月至101年12月 CKD管理照護成效 CKD收案照護成效 項目 個數(人) 已追蹤 降階 21 升階 30 持平 68
追蹤時間未到 7 結案(註) 註：結案包含已不在本院就診、 stage 3b轉診改由醫院收案 、已恢復stage 0或死亡。

8 曾良達診所100年2月至101年12月 CKD與慢性病之比例
項 目 人數 DM ± H/T 103 H/T 2 H/T+高血脂 14 高血脂+痛風 3 高血脂 無 1 合 計 126

9 曾良達診所100年2月至101年12月 CKD結案原因 結案原因 人數 Stage3b轉診 改由醫院收案 2 已恢復Stage 0 4
已不在本院就診 14 死 亡 1 合計 21

10 CKD與吸菸 項目 CKD收案 吸菸 參與戒菸 戒菸成功 人數 126 19 8 3

11 資料來源：台灣腎臟醫學會

12 資料來源：台灣腎臟醫學會

13 資料來源：台灣腎臟醫學會

14 資料來源：台灣腎臟醫學會

15 資料來源：台灣腎臟醫學會

16 資料來源：台灣腎臟醫學會

17 資料來源：台灣腎臟醫學會

18 初期慢性腎臟病 醫療給付改善方案

19 慢性腎臟病的分期 第一期 ≧90 腎功能正常，但出現蛋白尿、血尿 腎臟功能仍有正常人的60％以上，且有出現血尿、尿蛋白或水腫等症狀。
病階段 腎絲球 過濾率值 ml/min/1.73m 類型 腎臟功能 治療方式 第一期 ≧90 腎功能正常，但出現蛋白尿、血尿 腎臟功能仍有正常人的60％以上，且有出現血尿、尿蛋白或水腫等症狀。 維持腎臟功能 1.健康飲食和規律運動 2.積極控制血糖和血壓 3.定期做腎功能檢查 第二期 60~89 輕度腎衰竭且出現蛋白尿、血尿 資料來源：行政院衛生署國民健康局 慢性腎臟病健康管理手冊

20 慢性腎臟病的分期 第三期 3a 45~59 中度 腎衰竭 腎臟功能僅有正常人的15~59％，會有水腫、高血壓、貧血和倦怠等症狀
病階段 腎絲球 過濾率值 ml/min/1.73m 類型 腎臟功能 治療方式 第三期 3a 45~59 中度 腎衰竭 腎臟功能僅有正常人的15~59％，會有水腫、高血壓、貧血和倦怠等症狀 減緩進入末期衰竭 1.積極配合醫師治療 2.健康的生活習慣 3.預防腎骨病變：限制 高磷食物攝取、使用 磷結合劑。 4.改善水腫：避免喝過 多湯汁及鹽份 5.低蛋白飲食控制 6.自我心理調適，積極 主動配合醫療 3b 30~44 第四期 15~29 重度 第三期 資料來源：行政院衛生署國民健康局 慢性腎臟病健康管理手冊

21 慢性腎臟病的分期 第五期 ＜15 末期腎臟病變 腎臟功能剩下正常人的15％以下，無法排除體內代謝廢物和水份。 準備進入透析階段
病階段 腎絲球 過濾率值 ml/min/1.73m 類型 腎臟功能 治療方式 第五期 ＜15 末期腎臟病變 腎臟功能剩下正常人的15％以下，無法排除體內代謝廢物和水份。 準備進入透析階段 1.使用藥物改善食慾不振及噁心 2.治療貧血，可注射紅血球生成素或鐵劑 3.預防高血鉀 4.減少心肺積水 5.透析或移植的準備 資料來源：行政院衛生署國民健康局 慢性腎臟病健康管理手冊

22 初期CKD醫療給付改善方案 收案對象：慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, 收案條件：
CKD)Stage 1、2、3a期病患。 收案條件： CKD stage 1：腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況 eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者 腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋ UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患。 CKD stage 2：輕度慢性腎衰竭，併有蛋白尿、血尿等eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm (或糖尿病患者 腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋ UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患。 CKD stage 3a：中度慢性腎衰竭，eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2之各種疾病病患。

23 初期CKD醫療給付改善方案 支付標準 初期慢性腎臟病新收案管理照護費 初期慢性腎臟病追蹤管理照護費 編號 診療項目 支付點數 P4301C
200點/次 P4302C 初期慢性腎臟病追蹤管理照護費 1.申報新收案管理照護費至少需間隔3個月 才能申報本項。 2.本項每年度最多申報2次，每次至少間隔 6個月。

24 初期CKD醫療給付改善方案 初期慢性腎臟病轉診照護獎勵費 編號 診療項目 支付點數 P4303C 200點/人
註1: 限個案符合轉診條件，並經轉診至參與健保 局Pre-ESRD整體照護計畫院所，確認收於 Pre-ESRD計畫後方可申報，每人限申報1次。 註2: 跨院需填寫全民健康保險轉診單(一份留存院 所)，並提供患者腎臟功能相關資料(如：初 期慢性腎臟病患者追蹤管理紀錄參考表及初 期慢性腎臟病患者結案參考表等)予被轉診機 構參考。若為院內跨科轉診，則須保留院內 轉診單於病歷內，且於腎臟科收案追蹤後方 予支付。 (鼓勵跨院或跨科轉診，但排除已參加 Pre-ESRD計畫同一院所的腎臟科互轉) 200點/人

25 收案後的良好照護指標 血壓控制：＜130/80mmHg 糖尿病病患HbA1c控制：＜7.0％
低密度脂蛋白(LDL)控制： 一 般：＜ 130 mg/dl 糖尿病：＜ 100 mg/dl 戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)

26 品質獎勵措施 獎勵單位：以參與方案之醫師為計算獎勵單位，該醫師照護 之病人當年度內完成2次追蹤管理方得列入。
門檻指標：該醫師完整追蹤率≧50%。 病人當年度連續2次追蹤資料皆需達成以下條件，方可列入 獎勵： 1.CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或 2.eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列良好指標至少需有2項指標由 異常改善為正常。 血壓控制：由新收案≧140/90 mmHg改善為＜130/80 mmHg。 糖尿病病患HbA1c控制：由新收案≧7.0%改善為＜7.0%。 低密度脂蛋白(LDL)：由新收案≧130 mg/dl改善為＜130 mg/dl。 戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)：由新收案抽菸改善為戒菸。 符合門檻指標醫師，所照護病人符合上述1或2達成情形，每 個個案數給予400點獎勵。 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局 101年4月27日 全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及Pre-ESRD預防性計畫執行成果

27 執行成效(1)—收案人數與層級收案率 註:1.資料來源：依101.2.16截取本局倉儲資料門診醫令串明細檔，資料期間為100.01~12。
申報 家數 醫師數 CKD第1期 收案數 CKD第2期 CKD第3a期 收案 人數 A 收案 母數 B 各層級 收案率 A/B 醫學中心 18 417 2,026 3,130 5,588 10,744 123,366 8.7% 區域醫院 63 416 1,937 4,163 6,516 12,616 151,306 8.3% 地區醫院 110 304 1,687 4,111 5,902 11,700 73,295 16.0% 基層診所 486 604 7,620 16,201 18,709 42,530 61,282 69.4% 合計 677 1,671 13,270 27,605 36,715 77,590 註:1.資料來源：依 截取本局倉儲資料門診醫令串明細檔，資料期間為100.01~12。 2.收案母數係指100年初符合收案條件之初期慢性腎臟病人數。 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局 101年4月27日 全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及Pre-ESRD預防性計畫執行成果

28 執行成效(2) —收案病人慢性腎臟病分期 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局 101年4月27日
全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及Pre-ESRD預防性計畫執行成果

29 執行成效(3)－新收案時病人伴隨疾病 單位：人 註:新收案病人伴隨疾病係依院所於VPN所登錄之資料統計。
資料來源：行政院衛生署中央健康保險局 101年4月27日 全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及Pre-ESRD預防性計畫執行成果

30 執行成效(4) －收案病人疾病改善情形 指標 新收案時疾病狀態 B/A 異常狀態 病人數A 占率 疾病狀態改善之人數占率
血壓控制 ≧140/90 mmHg 11,138 14.35% 1524 13.7% 糖尿病患HbA1c控制 ≧7.0% 29,586 68.26%註 2262 7.6% 低密度脂蛋白(LDL)控制 ≧130 mg/dl 20,444 26.35% 3952 19.3% 戒菸 抽菸 12,201 15.72% 1023 8.4% 註：1.資料來源：依 截取本局倉儲資料慢性腎臟病資料檔統計。 2.新收案時疾病狀態之占率：血壓控制、低密度脂蛋白(LDL)控制及戒菸之分 母為100年全年收案病人數(77,590人)。糖尿病患HbA1c控制之分母為本方 案收案且合併糖尿病，人數為43,343人。 3.加入本方案後改善之人數係指追蹤後各指標結果數較新收案時改善。 資料來源：行政院衛生署中央健康保險局 101年4月27日 全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案及Pre-ESRD預防性計畫執行成果

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33 基層生活型態改變 實例-二代戒菸

34 基 本 資 料 姓名：李先生 年齡：60歲 身高：174cm 體重：77.7kg BMI ：25.66 教育程度：國中
姓名：李先生 年齡：60歲 身高：174cm 體重：77.7kg BMI ： 教育程度：國中 家族史：父、兄 診斷：第2型糖尿病 職業：貿易 吸菸：101年已戒 飲酒：無 腰圍：97cm 臀圍：107cm 血糖自我監測：98年起/現每週3-4次 運動：散步30-60分鐘以上/每週1-2次

35 參與診所各項醫療給付改善方案 ◎ 加入糖尿病醫療服務改善方案試辦計畫 ◎ 加入BC肝追蹤方案 ◎ 加入家庭醫師整合性照護計劃 ◎ 加入CKD醫療給付改善方案

36 戒 菸 參加戒菸補助計畫第一療程 第一療程三個月追蹤：戒菸失敗 參加戒菸補助計畫第二療程 第一療程六個月追蹤：戒菸成功 第二療程三個月追蹤：戒菸成功 第二療程六個月追蹤：戒菸成功

37 檢驗數據1 日期 HbA1C 8.5 6.1 5.9 AC sugar 131 121 103 BUN 20 24 23 Cr 0.9 1.0 1.13 Chol 126 111 150 TG 109 129 137 U/A 4.3 6.6 5.0 LDL 56 84 BW 75 76.5 BP 140/100 120/80 130/90 eGFR 91.8 81.2 70.6 uPCR 132.3 85.92 63.16

38 檢驗數據2 日期 HbA1C 6.7 5.9 5.4 5.8 AC sugar 133 102 105 99 BUN 22 21 Cr 1.12 1.51 1.28 1.11 Chol 172 158 150 146 TG 174 183 108 97 U/A 3.9 6.5 LDL 76 82 64 BW 76.5 77 78 79.9 BP 150/100 130/90 140/90 130/70 eGFR 50.4 60.9 71.8 uPCR 76.64 41.76 59.74 HDL 46 63

39 Problem3:Abstinence of smoking.
S:Smoking 40 ys. 20/day.history of abstinence poor response to Smokfree :Nicorette inha X 14 days failure. O:尼古丁成癮度 4 分 A:DM.HT.CKD stage3a.chronic hepatitis B. ask for smoking cessation. P:Chimpix 0.5mg qd X 3 days. bid X 4 days. Chimpix 1 mg bid X 7 days.no more smoking.

40 戒菸治療服務概況 資料來源：戒菸治療服務通訊101年11月

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42 Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

43 Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

44 戒菸藥品部份負擔 Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

45 院所篇 (1) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

46 院所篇 (2) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知 Adopt from 國健局網頁

47 院所篇 (4) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

48 院所篇 (5) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

49 民眾篇 (1) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

50 民眾篇 (2) Adopt from: 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知

51 吸菸的快感何來 ?

52 吸菸的快感何來 ?

53 Data source: http://tobacco.bhp.doh.gov.tw/Show.aspx?MenuId=580
台灣人的吸菸狀況 國目前估計約有350萬吸菸人口 每年推估有超過18,800人死於吸菸相關疾病 死因統計資料亦顯示與吸菸相關的死因約佔16%。 98年可歸因於吸菸之罹病直接醫療成本約317億 約佔全民健康保險核付之醫療費用的6.63% 與死亡相關之生產力損失各約857億元 整體可歸因於吸菸之罹病成本高達1,201億元。 Data source: Access date: 2012/4/17

54 香菸裏有什麼? 菸品共含有4000多種化學物質，其中40多種已被證實為致癌物 成分 說明/ 同時存在於 尼古丁 濃度60mg足以致死 焦油
1/NTP/p. 1/col2/¶4,5 菸品共含有4000多種化學物質，其中40多種已被證實為致癌物 2/Mackay/p34/”Deadly Chemicals” 成分 說明/ 同時存在於 尼古丁 濃度60mg足以致死 焦油 俗稱瀝青、柏油。焦油會囤積於肺部，並損害那些保護肺部的纖毛，進而損害肺部功能。 福馬林 保存屍體用溶劑。 鉛 油漆塗料。 酚 消毒劑 氰化物 老鼠藥。 砷 俗名砒霜。 一氧化碳 汽車的廢氣 甲苯 工業用溶劑 3/Harvard/p.2/¶3/figure 4/SGR/p. 25/col2/¶2 菸品共含有4000多種化學物質，其中40多種已被證實為致癌物，以下列出主要、常見的成份： 尼古丁：濃度60mg足以致死，通常用於殺蟲劑。是目前最容易上癮的 物質之一，多數的吸菸者都會對菸中的尼古丁產生依賴。 焦油：俗稱瀝青、柏油，會在肺部堆積，使得肺容積老化衰退速度較一 般人快。會薰黃吸菸者的手指、牙齒，吸菸時，菸中70%的焦油 會囤積於肺部，並損害那些保護肺部的纖毛，進而損害肺部功能。 丙酮：指甲去光水。 氨：又名阿摩尼亞，用於清潔劑。此成分促使尼古丁更快讓人體上癮。 香菸裏有什麼? 香菸讓身體暴露於超過250種有毒物質或致癌化學物之中. 香菸中的丙酮也存在於油漆清除劑中; 丁烷可在打火機液體瓦斯中發現; 砷(砒霜) 也存在於毒螞蟻藥中; 鎘存在於汽車電池中; 一氧化碳存在於汽車的廢氣中; 而甲苯則是工業用溶劑的成分之一. 尼古丁會讓人上癮, 但其本身並沒有致癌性. 吸低焦油,低尼古丁的香菸對健康並沒有什麼幫助. Key Point Tobacco smoke exposes the body to 250 toxic or carcinogenic chemicals. Background Tobacco and tobacco smoke are known to be carcinogenic in humans.Tobacco smoke contains at least 4000 chemicals, at least 250 of which are toxic or carcinogenic.1 For example, tobacco smoke contains irritants, such as acetone, ammonia, and toluene, found in paint stripper, cleaners, and solvents respectively; toxic heavy metals, such as cadmium, used in car batteries, and arsenic, used in poisons; and carbon monoxide, which is a hazardous component of exhaust fumes.2 Although it is addictive, the nicotine found in tobacco is not a known carcinogen.3 All cigarettes are toxic: the US Surgeon General’s report noted that smoking cigarettes with lower yields of tar and nicotine provides no health benefit.4 References 1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; Available at: 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. Second Ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. 3. Harvard Health Letter. May 2005. 4. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004. 1/NTP/p. 1/col 2/¶4,5; p. 3/col 1/¶3; p. 4/col 2/¶2; p. 5/col 2/¶4 戒菸專線服務中心 Access date: 2012/4/17 2/Mackay/ p. 34/ “Deadly Chemicals” 3/Harvard/ p.2/¶3/ figure 4/SGR /p. 25/ col2/¶2

55 冠心症 : 2-4倍 中風: 2-4倍 男性肺癌23倍 女性肺癌13倍 因阻塞性肺部疾病造成死亡 12-13倍 平均壽命比不吸菸者短10年
吸菸vs. 不吸菸者增加罹病風險 冠心症 : 2-4倍 中風: 2-4倍 男性肺癌23倍 女性肺癌13倍 因阻塞性肺部疾病造成死亡 12-13倍 平均壽命比不吸菸者短10年 coronary heart disease by 2 to 4 times,1,5 stroke by 2 to 4 times,1,6 men developing lung cancer by 23 times,1 women developing lung cancer by 13 times,1 and dying from chronic obstructive lung diseases (such as chronic bronchitis and emphysema) by 12 to 13 times.1 Data source: Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: Access date: 2012/4/17

56 戒菸的長期健康利益 戒菸15年後發生心血管疾病的危險性與從未吸菸者相當 戒菸10年後發生肺癌的機率較吸菸者低30-50%
1/CDC/SGR/ p. 2 & 3 of printout 戒菸15年後發生心血管疾病的危險性與從未吸菸者相當 2/ACS/p 4/¶1-6. 3/USDHHS 1990/p vi/¶1,2 戒菸10年後發生肺癌的機率較吸菸者低30-50% 戒菸5-15年後發生中風的機率和從未吸菸者相當 戒菸一年後發生心血管疾病的額外危險性降低50% 戒菸三個月後即可看到肺功能的改善 Cessation 1 year 5 years 10 years 15 years 3 months 1/CDC/SGR/p. 2 & 3 of printout ¶2; 2/ACS/ p 3/¶9,10 2/ACS/p 4/ ¶1-6. 3/USDHHS 1990/p vi/¶1,2 1. CDC. Surgeon General Report 2004: American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: Accessed June American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: Accessed June US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health Available at: Accessed July 2006.

57 戒菸的短期健康利益 停止吸菸後 增進健康的改變 20分鐘 血壓與心跳恢復正常 8小時 血液內尼古丁與一氧化碳濃度減半 氧氣濃度回復正常
24小時 一氧化碳從體內完全排除 肺部開始清除痰液與其他菸品殘渣 48小時 體內以無殘存的尼古丁 味覺與嗅覺獲得明顯改善 72小時 呼吸會變的容易許多 呼吸道變得舒暢，體能獲得改善 2-12週 血液循環功能大幅改善

58 為什麼吸菸會上癮? 尼古丁在中樞神經系統之作用機轉 尼古丁在大腦和特定的受器結合；結合之後造成多巴胺的大量釋放，所以會產生快感及滿足感 a4
1/Picciotto, p. S121, para 1 尼古丁在中樞神經系統之作用機轉 a4 b2 4b2 Nicotinic Receptor 1/Picciotto, p. S121, para 1 尼古丁在大腦和特定的受器結合；結合之後造成多巴胺的大量釋放，所以會產生快感及滿足感

59 尼古丁成癮的循環 尼古丁與受器結合後造成多巴胺的釋放增加 多巴胺導致吸菸的愉快感及平靜感
1/Jarvis/ p 278, para 1 2/Picciotto, p. S121, para 1 1/Jarvis/ p 278, para 1 多巴胺 尼古丁與受器結合後造成多巴胺的釋放增加 多巴胺導致吸菸的愉快感及平靜感 不吸菸時多巴胺的下降導致戒斷症狀的產生, 如壓力及易怒 吸菸者渴望尼古丁以釋放更多多巴胺以恢復愉快感及平靜 當體內的尼古丁濃度不足, 接受器回復開放狀態, 造成過激化而導致對吸菸的渴望 1/Jarvis/ p 278, para 1 尼古丁 1/Jarvis/ p 278, para 2 尼古丁上癮的循環 尼古丁與受器結合後造成dopamine的釋放增加 Dopamine 導致吸菸的愉快感及平靜感 不吸菸時 dopamine 的下降導致戒斷症狀的產生, 產生壓力及易怒 吸菸者渴望尼古丁以釋放更多 dopamine 以恢復愉快感及平靜 尼古丁競爭與 nicotinic acetylcholinergic 受器結合, 導致延長活化、去敏感化以及upregulation的時間. 當體內的尼古丁濃度降低, 受器回復開放狀態, 造成過激化而導致對吸菸的渴望 Key Point Nicotine addiction is a cycle which begins with nicotine binding to receptors in the brain causing the release of dopamine which in turn results in feelings of pleasure and calmness. Background The distribution of nicotine is very rapid. It can reach the brain within 10 to 20 seconds after inhaling cigarette smoke.1 The binding of nicotine to its relevant receptors results in the release of multiple neurotransmitters, most critically dopamine. The release of dopamine in the nucleus accumbens neurons is thought to play a critical role in the addictive nature of nicotine. This release of dopamine requires binding of nicotine to 42 receptors.1,2 Absorption of cigarette smoke from the lungs is rapid and complete, producing with each inhalation a high concentration of arterial nicotine that reaches the brain within 10 to 16 seconds. Nicotine has a terminal half-life in blood of 2 hours. Smokers therefore experience a pattern of repetitive and transient high blood nicotine concentrations from each cigarette. Nicotine’s activation of acetylcholinergic receptors induces the release of dopamine in the nucleus accumbens. This is similar to the effect produced by other drugs of misuse, such as amphetamines and cocaine. The symptoms of nicotine withdrawal are a major barrier to smoking cessation. Smokers start to experience impairment of mood and performance within hours of their last cigarette. These effects are completely alleviated by smoking a cigarette. Withdrawal symptoms include irritability, restlessness, feeling miserable, impaired concentration, and increased appetite, as well as craving for cigarettes. Cravings, sometimes intense, can persist for many months. References Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328: Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125. 1/Jarvis/ p 277, para 5 1/Jarvis/ p 278, para 1, 2, 3 2/Picciotto, p. S121, para 1 1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125. 1/Jarvis/ p 277, para 5

60 尼古丁戒斷症狀： 合併生理與心理上的症狀，讓戒菸更為困難
1/DSM IV-TR p 1 of printout, table 292.0 2/West/ p 37/Table;p. 39, ¶2 戒斷症狀，包括- 失眠或睡眠混亂 專注力降低 易怒 憂鬱 坐立不安 食慾增加 Withdrawal Syndrome Irritability or aggression sleep disturbance Depression Symptom Duration Incidence (%) Lightheadedness < 48 hours 10 Sleep disturbance < 1 week 25 Poor concentration < 2 weeks 60 Craving for nicotine < 2 weeks 70 Irritability or aggression < 4 weeks 50 Depression < 4 weeks 60 Restlessness < 4 weeks 60 Increased appetite < 10 weeks 70 Increased appetite Restlessness Poor concentrating 1/DSM IV-TR p 1 of printout, table 292.0, 2/West/ p 37/Table3p. 39, ¶2 Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: 1

61 尼古丁嚼片 (口香糖) 作用機轉 提供僅足以消除戒斷症狀的尼古丁劑量，幫助戒菸者抵抗煙癮 使用 咀嚼
含在臉頰和牙齦之間，或舌下，約三分鐘，讓尼古丁透過口腔黏膜吸收 再次開始咀嚼 重複以上的動作。每一片咀嚼錠應被咀嚼三十分鐘。 戒菸成功率 20%-24% 副作用 心跳加快、頭痛、頭暈、噁心、消化不良 刺激口部或喉部、唾液增加、牙齒問題、下顎疼痛等 有顎骨毛病或配帶假牙的人在使用咀嚼錠時須格外小心。 禁忌症 不抽菸者、對尼古丁或產品其他任何成分過敏者 嚴重的心臟病患者（包括明顯心絞痛、嚴重的心律不整或三個月內有心肌梗塞者） 目前正患有消化性瘍患者。 Access date: 2012/4/17 馬偕紀念醫院網頁 台大醫院家醫部網頁 Access date: 2012/4/17

62 尼古丁貼片 作用機轉 提供僅足以消除戒斷症狀的尼古丁劑量 貼上皮膚後，貼片內的尼古丁會慢慢地釋出並經由皮膚被人體吸收。 戒菸成功率
20%-24% 副作用 使用的部位會出現輕微搔癢或皮膚刺激，通常在使用後不久出現。其他症狀有頭痛、頭暈、心跳加快和噁心。 不常見的症狀則有心律不正常和失眠。 禁忌症 不抽菸者、對尼古丁或產品其他任何成分過敏者 嚴重的心臟病患者（包括明顯心絞痛、嚴重的心律不整或三個月內有心肌梗塞者） 目前正患有消化性瘍患者。 馬偕紀念醫院網頁 台大醫院家醫部網頁 Access date: 2012/4/17 Access date: 2012/4/17

63 Bupropion 作用機轉 新腎上腺素及多巴胺再吸收抑制劑，，NDRI (norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor) 劑量 150mg 使用頻率 QD 戒菸成功率 一年戒菸率為30.3％ 副作用 全身（一般性）：發燒、胸痛、無力 心血管：心搏過速、心悸、血管擴張、姿勢性低血壓、血壓升高（有時嚴重）、潮紅、昏厥 中樞神經系統：癲癇 禁忌症 活動性癲癇、癲癇病史 驟然戒斷酒精或鎮靜劑的患者 資料來源:產品仿單 版本編號：GDS19/IPI04, 版本日期：18 June 2010 台大醫院家醫部網頁 Access date: 2012/4/17

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66 常見副作用 Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63.
Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55.

67 包 裝 劑型: 口服錠劑; 共有0.5mg 及 1.0mg 二種 包裝: 起始治療包裝(第一週)- 0.5mg 11顆裝
包 裝 劑型: 口服錠劑; 共有0.5mg 及 1.0mg 二種 包裝: 起始治療包裝(第一週)- 0.5mg 11顆裝 持續治療包裝(第二週起)- 1.0mg 14顆裝 Champix Summary of Product /p 10/ ¶6.3 to ¶6.6 包裝 Champix 為口服錠劑, 分為 0.5mg 及 10mg 二種劑量 起始治療包裝- 0.5mg 11顆; 1.0mg 14顆. 不需特殊儲存或處理 Key Point Varenicline is supplied in 2 dosage strengths and is available in both treatment initiation and maintenance packs to aid in appropriate dose titration. Background Varenicline is supplied in two strengths for oral administration: a 0.5-mg tablet and a 1.0-mg tablet. It is available in two types of packs. One type of pack, intended for the initiation of varenicline treatment, includes one card with mg tablets and another card with mg tablets each. The second type of pack is intended for continuing months of varenicline treatment (maintenance) and is availability as a card with either 28 or mg tablets or 1-mg tablets. The shelf life of varenicline is 18 months, and it does not require any special storage, disposal, or handling conditions. Reference 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY 4-7天 1-3天 8-14天 Champix Summary of Product /p 10/ ¶6.3 to ¶6.6 Source: 戒必適產品仿單, 版本：USPI

68 處方資訊 CHAMPIX無臨床上有意義的藥動學藥物交互作用 懷孕等級: C (無臨床試驗) 腎功能受損患者: 肝功能受損患者無須調整劑量。
輕度至中度腎功能受損患者無須調整劑量。 對於嚴重腎功能受損的患者(估計肌酸酐廓清率<30 mL/min)，CHAMPIX的建議起始劑量 為每日一次0.5 mg，患者接著可以視需要調整至最大劑量每日兩次0.5 mg。 正在進行血液透析的末期腎病(ESRD)患者若對本藥耐受度良好，可以使用最大劑量每日 一次0.5 mg 肝功能受損患者無須調整劑量。 年老患者 由於年老患者比較可能發生腎功能下降，因此選擇投與劑量時應特別小心，監測腎功能 可能有助於投與劑量的決定 Source: 戒必適產品仿單, 版本：USPI

69 仿單警語 1（摘錄） 曾有接受Champix治療的病人發生嚴重的神經精神症狀。
包括情緒改變（憂鬱症、狂躁）、精神異常、幻覺、偏 執、妄想、殺人意念、敵意、易怒、焦慮和恐慌，有自 殺意念和自殺行為。 有些病患因發生尼古丁戒斷症狀而使評估複雜化。憂鬱 情緒可能為尼古丁戒斷症狀，但極少有自殺意念。 若患者有平時未觀察到的情緒激動、情緒低落或行為改 變，或出現自殺意念、自殺行為，應立即停止服藥，並 與醫療人員聯繫。有些案例會改進，有些會持續存在， 應繼續監控並提供照護，直至症狀緩解為止。 Source: 戒必適產品仿單, 版本：USPI

70 仿單警語 2（摘錄） 心血管事件 有某些心血管事件在使用CHAMPIX治療之患者 中的通報頻率要高於使用安慰劑治療的患者。
應囑咐患者，如果出現新的心血管疾病症狀或 既有的症狀出現惡化的現象，一定要告知他們 的健康照護人員。 對患有心血管疾病的吸菸者，應權衡使用 CHAMPIX的風險與效益。 吸菸是一個獨立且重大的心血管疾病危險因子。 和使用安慰劑治療相比較，CHAMPIX已證實可 提高持續戒菸一年的可能性。 Source: 戒必適產品仿單, 版本：USPI

71 仿單警語 3（摘錄） 使用戒必適的風險及效益應加以評估，戒 必適維持一年不吸菸的可能性比安慰劑高， 戒菸可帶來立即且明顯的健康效益
血管性水腫和過敏反應 包括臉部、頸部和四肢浮腫，有少數個案呼吸困難 需要急救 罕見但嚴重之皮膚反應，包括史蒂芬強生症候群及 多型性紅斑，故有皮膚過敏時應立即停藥並請醫護 人員評估 意外傷害 有使用者發生交通意外或其他意外，於駕駛、操作 機械、潛在性危險活動時宜小心謹慎 使用戒必適的風險及效益應加以評估，戒 必適維持一年不吸菸的可能性比安慰劑高， 戒菸可帶來立即且明顯的健康效益 Source: 戒必適產品仿單, 版本：USPI

72 對於新陳代謝症候群的病人 生活型態改變的實用建議
異常 飲食及體能活動的介入 實用的建議 低 的 HDL-C 減重 部份食物改為低熱量飲食 增加體能活動 每天30分鐘中強度運動 增加單不飽和脂肪酸 多吃堅果、鱷梨。沙拉及烹飪多使用菜籽油、橄欖油 戒菸 參加戒菸課程 新陳代謝症候群 基層醫學 民國94年1月25日第二十卷 第一期江瑞坤 顏韶宏 等著

73 資料來源：家庭醫學與基層醫療 第27卷第7期 慢性腎臟病患者的戒菸藥物治療-趙啟淵 楊宜青

74 資料來源：家庭醫學與基層醫療 第27卷第7期 慢性腎臟病患者的戒菸藥物治療-趙啟淵 楊宜青

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