健康燕赵行——全民健康素养促进活动 高血压与糖尿病的合理用药 河北省疾病预防控制中心健康教育所.

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1 健康燕赵行——全民健康素养促进活动 高血压与糖尿病的合理用药 河北省疾病预防控制中心健康教育所

2 活动背景 为进一步推动健康促进和科普工作，落实深化医改健康促进工作任务，切实提高群众健康水平，努力实现健康中国梦，国家卫生计生委决定开展“健康中国行——全民健康素养促进活动”，作为践行党的群众路线、服务百姓健康行动的重要举措。 活动第一周期为2013年9月至2016年8月。每年选择一个严重威胁群众健康的公共卫生问题作为主题，围绕活动主题开展健康促进和科普宣传活动。 根据国家的整体安排和部署，结合河北实际，省卫生计生委决定与健康素养促进行动健康巡讲项目相结合，在全省范围内开展“健康燕赵行——全民健康素养促进活动”，并成立了活动办公室印发了《健康燕赵行——全民健康素养促进活动实施方案》，委托省疾控中心健康教育所具体承办。

3 活动背景 不合理用药是当前比较突出的卫生问题之一，严重威胁人民 群众生命安全和身体健康。据有关调查显示，我国城乡居民用药 知识普遍匮乏，用药行为不规范现象普遍存在。随着慢性病患病 逐年增加，药品的可及性不断提高，居民自我用药比例逐步上升， 导致用药安全问题日益凸显。“健康中国行”“健康燕赵 行”——全民健康素养促进活动” 年度活动主题定 为合理用药。

4 合理用药健康教育核心信息 一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理 用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。 二、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不 输液的原则。 三、购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处 方药必须凭执业医师处方购买。 四、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注 意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医 生。 五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物， 不能自行调整用量或停用。

5 合理用药健康教育核心信息 六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。
六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。 七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面 疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职 业者要注意药物对工作的影响。 八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，及时携带药品及包装就医。 九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。 十、保健食品不能替代药品。

6 高血压的健康教育

7 高血压健康教育的内容要点 高血压的危险因素 高血压的危害 高血压的治疗 1.改变不良生活方式 2.药物治疗
3.综合干预高血压的相关危险因素和伴发疾患 患者自我管理，自我血压监测 澄清高血压的认识误区，识别伪科学 这就需要全民动员，防控高血压是一项系统工程，患者和医生是同一战壕的战友，加强患者教育，是医生义不容辞的责任。这对于提高患者对高血压的科学认识，增加其治疗的依从性，对提高治疗率和达标率非常有必要。 我们教育患者，要让患者能了解到有关高血压的科学知识，澄清认识误区。做到自觉坚持健康的生活方式，在检查、用药方面能遵医嘱，做好自我管理，自我监测血压，科学、规范降压，把高血压的危害降到最小。 7

8 目 录 概况 1 高血压的诊断 2 高血压的预防和非药物治疗 3 高血压的药物治疗 4 高血压的认识误区 5

9 心血管病死亡率 心血管病死亡率（ 1/10万） 1990—2012年我国居民心血管病死亡率 (1/10万) 的变化趋势
心血管病的流行形势非常严峻。在我国不管城市还是农村，心脑血管病死亡率都呈上升趋势，农村近几年尤其猛增，接近城市水平。心血管病已成为我国居民的首位死因，约为41%。全国每年约有350万人（即平均每10秒钟就有一个人）死于心脑血管疾病，其中一半与高血压有关。我国现有脑卒中患者至少700万，其中2/3有残疾或丧失劳动能力；有心肌梗死患者250万，其中一半丧失劳动能力。 1990—2012年我国居民心血管病死亡率 (1/10万) 的变化趋势 ——中国卫生统计年鉴2013 9

10 一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。
心血管病死亡率 8 8X risk 6 4 4X risk 高血压是心血管病的元凶，是首位的致病因素。世界卫生组织（WHO）的统计资料显示，高血压占心血管归因危险度的45%，几乎一半的心血管疾病都与高血压有关。血压从115/75毫米汞柱开始，每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍，115/75毫米汞柱是最佳血压。 控制血压是预防心血管疾病的切入点，做好这一点可以带动整个心血管病的防控，减小下游心脑肾并发症治疗的压力和负担。今年，世界卫生组织首次把高血压防控作为世界卫生日的主题，强调要通过控制高血压来降低心脑血管病的危险，也凸现了防治高血压的重要性。 2 2X risk 1X risk 115/75 135/85 155/95 175/105 10

11 高血压的危害 WHO 2002年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半数３０岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。 高血压的危害分直接危害和间接危害两种。直接危害主要因血压明显升高，发展至高血压危象，损害人体重要器官，危及生命。最常见的危害是间接危害，是因血压长期升高而导致的人体重要脏器的缓慢、渐进性损害。 11

12 高血压为什么会造成危害 血压高，动脉壁承受的负担大： 其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血；
其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。 为什么会造成这种后果？主要是由于高血压损害全身动脉血管。 健康的动脉是富有弹性、内壁柔滑的，血液在其内通畅地流动，给各个器官供应充足的血液。高血压在不知不觉中损害全身的大、中、小动脉。血压高，动脉壁承受的压力大，逐渐失去弹性而变硬、变厚、管腔狭窄，这就是动脉硬化。动脉硬化又会使血压进一步升高，血压升高又会加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。 动脉发生硬化后有两种结果，一是血管壁失去弹性，变脆而容易破裂出血；二是高血压促进动脉粥样硬化的发生发展，血管腔变窄造成血流不畅或阻塞。同时有血脂异常、糖尿病，血管损害得更快。同时有血脂异常、糖尿病，血管损害得更快。全身的血管是相通的，损伤哪个器官的血管，就造成那个器官的并发症。相应的诊断要进行相关的检查。 动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。 12

13 高血压的危害 高血压并发症有“三高” 高血压损害全身动脉血管，造成重要器官的损害，就是高血压的并发症，脑中风、心脏病、肾脏病、眼底病等。血压越高、病程越长，生活方式越不健康，伴随的危险因素越多，靶器官损害的程度就越严重，心血管病的危险性就越大。 我国卒中高发，高血压者中发生脑卒中的人数是心肌梗死的5倍，致残率和复发率也非常高。30%的脑卒中患者在第一次发病时就被夺去了生命，大部分患者遗留失语、偏瘫等症状。脑卒中是导致血管性痴呆的首要原因。积极的预防和治疗，可以大大降低发生这些可怕后果的风险。

14 目 录 概况 1 高血压的诊断 2 高血压的预防和非药物治疗 3 高血压的药物治疗 4 高血压的认识误区 5

15 高血压的定义 未服抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 。
有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。 至少三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准方法测量血压。 排除继发性高血压。 15

16 血压水平分级 分类 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 正常血压 ＜ 120 和 ＜ 80 正常高值 120～139 和/或
＜ 和 ＜ 80 正常高值 120～ 和/或 80～89 高血压 ≥ 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～ 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～ 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥ 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ 和 ≤90 难治性高血压定义为，在改善生活方式基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍高于目标值，至少须4种药物才能使血压达标。 白大衣高血压 ：狭义概念是指心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病。广义概念是指在心理社会因素疾病的发生和发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍性疾病。 注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。

17 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能*： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。 约九成左右的高血压原因不明确，称为“原发性高血压”，就是我们常说的高血压，70%~80%与生活习惯有关，20%~30%与遗传有关。目前这类高血压不能治愈，只能控制。还有10%左右的高血压是由其他疾病引起的，如肾动脉狭窄、肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等，称为继发性高血压。有这些情况要警惕继发性高血压的可能。这种高血压在去除病因后能有效降低，甚至可以治愈。 原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起 原发性醛固酮增多症临床特点 患者血压控制困难，伴有口干、乏力，立位血浆肾素活性水平下降，立位血浆醛固酮/血浆肾素活性比值>240，提示原发性醛固酮增多症的可能，建议进一步查生理盐水抑制试验、肾上腺CT、24小时尿钾排泄量等。 嗜铬细胞瘤临床特点  患者呈阵发性血压升高、伴有明显的交感神经兴奋症状，尿游离去甲肾上腺素水平升高（正常值7~65 μg/24h），提示嗜铬细胞瘤诊断的可能，建议进一步查血浆间甲肾上腺素类物质（MNs，研究显示血浆MNs诊断的敏感性为100％，特异性>93.18％）、肾上腺多普勒超声或CT。 *必要时高血压专科就诊 17

18 目 录 概况 1 高血压的诊断 2 高血压的预防和非药物治疗 3 高血压的药物治疗 4 高血压的认识误区 5

19 高血压与哪些因素有关? 高血压的危险因素，它们是高盐饮食、超重／肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、吸烟、体力活动不足等。首先，高血压的预防要针对高血压的危险因素。如果不加干预，健康人就成为易患者，进一步发展为高血压患者、心血管病患者。在这一链条上逐步进展，健康状况越来越差，治疗的效果也越来越差。要尽量去除这些因素，加强预防，避免或延缓发生高血压。可以使高血压患者的血压更容易达标，减少服药量；有些轻度高血压患者可以不服药而血压降到正常。 19

20 高血压的治疗 健康生活方式 服用降压药物 + 二者缺一不可 健康的生活方式是高血压防治的基石。 合理使用降压药是血压达标的关键。
得了高血压，必须坚持治疗，不能因为没有症状就听之任之。治疗方法，两者缺一不可。生活方式干预是高血压防治的基石，只有配合生活方式的改善，降压药物才能取得良好的治疗效果。很多患者吃着2、3种降压药，血压仍控制不住，就是因为治疗的同时还每天吃咸菜、腌制食品，大吃大喝，不运动，生活方式极不健康。这样，一边治疗，一边继续损害血管，导致降压药物疗效不佳。 健康的生活方式是高血压防治的基石。 合理使用降压药是血压达标的关键。 20

21 坚持健康生活方式 合理膳食 戒烟 限酒 适量运动 心理平衡 健康四大基石 1992年WHO《维多利亚宣言》 21

22 健康生活方式的意义 干预手段 SBP下降的大概范围 减重 5–20 mmHg/10 kg 合理膳食 8–14 mmHg 膳食限盐
增加体力活动 4–9 mmHg 限酒 2–4 mmHg

23 合 理 膳 食 低盐饮食 限制总热量， 尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡
· 限盐：食盐摄入量过多，可导致患者小动脉痉挛、血压升高，促使肾小动脉粥样硬化过程加快。该措施是高血压患者饮食干预的基础措施之一。 · 适量摄入蛋白质：蛋白质摄入量过多可导致嘌呤合成增加，并且蛋白质代谢可产生含氮物质，引起血压波动。牛奶、鸡蛋可作为首选蛋白质来源。 · 增加含钾丰富和碱性的食物摄入量：富含钾的食物可以对抗钠离子浓度过高导致的血压升高和血管损伤作用；碱性食物可使尿液偏碱性，有利于结石溶解。 Diet and blood pressure: Applying the evidence to clinical practice American Heart 2005,5： 中国高血压防治指南2010

24 限制盐的摄入 健康人6克 高血压患者3克 中国营养学会 钠盐日摄入总量 目标:
如果平时口味重，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。 窍门： 蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐 用调味品代替盐 口味重者应先减少1/3的食盐量，逐渐减量达标。 推荐使用高钾低钠盐（含氯化钾1/3，氯化钠2/3）。 不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量吃 喝粥 不要加咸菜或豆腐乳。 新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃。 盐摄入量与血压升高成正比；严格限盐可有效降低血压；降低脑卒中、冠心病的发病率。我国人群60%为盐敏感型，限盐是花费最小，而效果很明显的降压措施。中国营养学会推荐健康成人每日钠盐摄入量不宜超过6克，高血压患者不超过3克。 24

25 控制油脂类型和摄入量 增加不饱和脂肪酸的摄入 每日烹调油用量小于25g(半两)。
控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长， 不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。 油脂、蛋白质和糖类是供给人体热量的三大营养素，如果这三种食物吃的过多，超过人体需要的消耗量，超过的部分就会转化成脂肪蓄积下来，久而久之体质量就会增加，造成肥胖。 含饱和脂肪酸的食品：动物性脂肪含饱和脂肪酸最多，室温下这些脂肪是固态或膏状的，加热后变成液体。在肥肉、动物内脏、禽皮、牛奶里含量高。 含反式脂肪酸的食品：包括各类西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品等。 含高胆固醇的食物：动物内脏、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼等。 含不饱和脂肪酸的食品：植物油（橄榄油、茶油、菜籽油、玉米油、向日葵油等）和鱼油，在室温下为液态。鱼的脂肪含不饱和脂肪酸，有助于预防血管疾病，所以要尽量多吃鱼类。 25

26 营养均衡 主食每天4两（女），6两（男） 粗粮、细粮搭配 适量补充蛋白质 增加钾摄入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果
增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。 膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和 糖类。 构成人体细胞的主要成分是蛋白质，血管也不例外。如果蛋白质摄入不足，血管容易失去弹性而变脆，加速高血压和动脉硬化。优质的蛋白质来源包括动物性蛋白（牛肉、 猪肉、鸡肉、鱼贝类、奶类）和豆制品。钾促进钠的排泄，对抗钠升高血压的作用。膳食纤维会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。 鱼的脂肪含不饱和脂肪酸，鱼肉为优质蛋白。英纽特人由于食用深水海鱼多，他们的高血压、心肌梗死、脑梗死的发病率明显低于白种人，提示：多食鱼类能防止心脑血管病的发生。 26

27 适量运动 每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄 注意事项：
运动的最佳形式：有氧运动， 特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 ： 散步， 太极拳，瑜伽，体操 每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄 运动的当时，收缩压升高。运动可降低安静时的收缩压和舒张压，一次10分钟以上有氧运动运动的降压效果可以维持10-22小时，长期坚持规律运动，可以增强运动带来的降压效果。同时可降脂、减肥。运动的最佳形式是中、低强度的有氧运动,较高强度运动在降血压方面更有效、更安全。 中、低强度运动较高强度运动在降血压方面更有效、更安全。可选用以下方法评价中等强度： (1) 主观感觉：运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累； (2)运动中呼吸频率加快、微微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌； (3) 步行速度：每分钟120步左右； (4) 在休息后约10分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加应明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常。 重度高血压先不要锻炼，必须把血压控制好，才从低强度开始，慢慢增加运动量。 注意事项： 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。 27

28 超重和肥胖 体重： BMI＝体重（公斤）身高2（米2）。 18.5≤BMI<24.0为体重正常；
体型： 腹型肥胖（内脏脂肪型肥胖）； 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖： 成年男性腰围大于90厘米， 或腰臀比大于0.9； 成年女性腰围大于85厘米， 或腰臀比大于0.85， 肥胖是血脂异常、高血压、糖尿病的祸根。减肥有降压作用。 28

29 单纯性肥胖的生理机制 能量摄取 能量消耗 控制和调节因素 遗传 食欲 吸收率 基础代谢率 性格 体力活动 饮食结构
体重增加的生理机制，减肥不如防肥 人体拥有一个精巧可调节的能量平衡机制, 体重是由能量摄入(饮食)和 能量支出(运动)之间的平衡决定的, 这个机制也受到基础代谢率的影响, 当 总能量摄入超过支出, 体重便增加了。过多的体重增加引起肥胖 低能量平衡膳食＋适量运动，寻求能量“负平衡”才是健康的减肥之道。 摄入热量大大超过消耗量，超过的部分就会化作脂肪蓄积下来，久而久之体重增加，造成肥胖和高脂血症。 摄取热量不足也有损健康。肥胖者在保证一天必须的热量的基础上，加上运动疗法来使体内脂肪燃烧分解，消耗多余的热量而减肥，才是健康减肥的窍门。切忌极端控制饮食， 因为会导致营养不良、电解质紊乱等副作用，这样减重也很容易反弹。 首先减肥不如防肥，已超重肥胖者更要积极进行体力活动，要科学减肥，逐步达到标准体重=身高-105。 科学的减肥方法是：在保证一天必须的热量的基础上，加上运动疗法来使体内脂肪燃烧分解，消耗多余的热量而减肥。切忌极端控制饮食，因为会导致营养不良、电解质紊乱等副作用，这样减重也很容易反弹。 饮食结构 Xenical Slide Kit August Section 1 8 29 29 8

30 戒烟、限酒 。 WHO明确界定吸烟是一种疾病！ 烟草烟雾中含有超过7000种化合物，其 中有69种为已知的致癌物。
吸烟使心脏病的危险增加2-4倍。 高血压应戒酒或限酒： 度白酒＜25毫升（半两） 葡萄酒、黄酒＜100毫升 啤酒＜ 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。 。 根据2010年全球成人烟草调查（GATS）中国项目报告，目前估计15岁以上烟民超过3亿，被动吸烟者5.4亿。每年死于吸烟相关疾病的人数达140万。 烟草中含2000多种等有害物质，会引起交感兴奋、氧化应激、损害血管内膜，使血管收缩，血管壁增厚，动脉硬化，不仅使血压升高，还增加冠心病、脑卒中、猝死、外周血管病发生的风险。被动吸烟同样有害。有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。 戒烟成功率低。戒烟成功者中，80％是由于罹患了与吸烟相关的疾病，不得不戒烟保命。教育青少年终生不吸烟是根本大计。 30

31 如何做到好心情? 外出旅游 看看逗笑的电视节目或听听悠扬的音乐闭目回忆过去美好的、温馨的情景; 买一个计步器 (每天5000步); 购物逛街
和亲友打个长电话,释放忧虑 回家和孩子 玩耍 放松心情，缓解心理（精神）压力 保持心理平衡：得了高血压要重视，但不要紧张 平时要保持乐观的心情，知足常乐 注意缓解精神压力和紧张情绪 31

32 目 录 概况 1 高血压的诊断 2 高血压的预防和非药物治疗 3 高血压的药物治疗 4 高血压的认识误区 5

33 BP 早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大 BP  在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大 BP  死亡 临床疾病 心血管事件
亚临床 器官损害 心血管事件 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病 LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 MI 卒中 CHF ESRD BP 在高血压进展的越早期，降压获益越大 危险因素 死亡 代谢综合征 血脂异常 高血压 在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113 33

34 指南明确指出： 降压是治疗获益的根本 与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。
指南明确指出： 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 —2007年ESC/ESH高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。 降压治疗的收益主要来自降压本身，控制血压可有效降低心血管事件及死亡率： 可减少35% ～45% 的脑卒中, 可减少20% ～25% 的心肌梗死, 可减少50%以上 的心力衰竭 降压治疗的收益主要来自降压本身 ——2005年中国高血压防治指南

35 降压目标 总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。 一般高血压患者＜140/90mmHg；
血压达标的要求和时间 对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。 经过4～12周的治疗使血压达标 避免血压下降速度太快以及降得过低。 降压底线如何确定：年龄，基础血压，颈动脉及颅内动脉硬化情况，肾功能，心功能情况，合并的其他危险因素。 降压的理想限度：血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足为底线。--中国高血压防治指南 35

36 用药原则 小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。
优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。 联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。 个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。 综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。 应用疗效很好的降压药，单药治疗达标率能达到40%；中危以上的高血压患者常需要联合应用≥2种降压药，才能使血压达标；联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。 36

37 理想的降压药的标准 好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标； 除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用；
长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次， 简化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。

38 常用的降压药物 钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 单片复方制剂
常用的降压药包括二氢吡啶钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类及SPC，均可用于高血压的初始治疗和维持治疗 《中国高血压防治指南2010》 38

39 二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB) 适应证 优势 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 无绝对禁忌症 稳定性心绞痛
颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 优势 无绝对禁忌症 CCB具有较好抗动脉硬化效 果 是联合空间最广的药物 不良反应：个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。 39

40 适应证 噻嗪类利尿剂 不良反应 心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血压 长期大剂量使用时会增 加胰岛素抵抗、有降低 胰岛素敏感性的危险
存在低血钾的风险 增加高尿酸的风险 由于噻嗪类利尿剂在降压、减少临床事件方面和新药（ACEI、CCB）有同样的效果且有同样的耐受性，而且价格低廉，应作为抗高血压治疗的首选用药。 40

41 肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统： 血管紧张素Ⅱ和靶器官损害
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统： 血管紧张素Ⅱ和靶器官损害 中风 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 高血压 MI 内皮功能障碍 血管紧张素Ⅱ 左室肥厚 纤维化 ACEI通过减少血管紧张素2的形成和缓激肽的降解发挥降压作用。ARB通过在受体水平阻断血管紧张素2的作用发挥降压作用。在改善心室重构、减轻蛋白尿有优势 重构 心力衰竭 死亡 细胞凋亡 肾小球滤过率↓ 蛋白尿 醛固酮分泌 肾功能衰竭 肾小球硬化

42 RAAS抑制剂：ACEI 和 ARB ACEI适应证 ARB适应证 心力衰竭 冠心病 左心室肥厚 左心室功能不全 颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代谢综合征 ARB适应证 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征 ACEI最常见的不良反应是干咳，亚洲人群远远高于欧美，一般可耐受，停药后干咳消失。个别人，特别是老年人，第一次服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，建议先从小剂量开始。ARB用于不能耐受ACEI引起的干咳者。ARB和ACEI扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，降低肾灌注压，依赖于肾动脉灌注压的中、重度肾功能不全者慎用，双侧肾动脉狭窄者慎用。 ACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用 42

43 受体阻滞剂 适应证 劳力型心绞痛 心肌梗死后 注意事项 快速性心律失常 慢性心力衰竭 哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂；
慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用

44 联合用药方案 两种药物联合： 钙拮抗剂和ACEI/ARB； 钙拮抗和β受体阻滞剂； 钙拮抗剂和小剂量利尿剂；
三种药物联合： 钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂； 钙拮抗剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂。 应用疗效很好的降压药，单药治疗达标率能达到40%；中危以上的高血压患者常需要联合应用≥2种降压药，才能使血压达标。联合使用3种降压药可使约90%的患者血压达标。 联合用药包括临时联合和固定复方制剂。优化的降压联合方案要求：降压作用协同，降低副作用。 对有代谢异常者（血糖、血脂）选钙拮抗剂+ACEI/ARB；对冠心病（陈旧心梗、稳定性心绞痛）钙拮抗+β受体阻滞剂；对老年、高血容量：钙拮抗剂和小剂量利尿剂 44

45 固定复方制剂（SPC） 传统SPC：北京降压0号、复方降压片。 新型的SPC： 缬沙坦/氨氯地平、 氯沙坦/氢氯噻嗪、 厄贝沙坦/氢氯噻嗪、
缬沙坦/氢氯噻嗪、 培哚普利/吲达帕胺等。 多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸。 单片复方制剂（SPC）：是联合用药的一种方式。目前常用的SPC有： (1)传统SPC：复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)、复方利血平片(复方降压片)，价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。 (2)新型的SPC：最多的是ARB+小剂量利尿剂。缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的SPC由于ARB或ACEI与低剂量利尿剂或CCB的合理搭配，使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。 (3)多效SPC：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效SPC有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸片。 45

46 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压<160/100mmHg 低危，中危患者 对象： C A D B
高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象： C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步 第二步 C+A A+D C+B C+D F C+D+A C+A+B A+D+α 第三步 C+A+D C+A+B A+D+α 加其它降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药

47 顽固性高血压 在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用机制不同的 降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽固性 高血压。
在生活方式改善的基础上，规律服用足量3种作用机制不同的 降压药，其中之一是利尿剂，而血压仍不能达标，为顽固性 高血压。 首先排除“假性顽固性高血压” 测血压方法不当。 药物相关原因：患者顺从性差，降压药物选择不当(剂量 偏低、联合用药不够合理)，以及在用升压的药物。 未改变不良生活方式或未控制其它危险因素。 容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不 全进展)。 伴慢性疼痛和长期焦虑等。 排除上述原因后血压仍未达标者，应建议转高血压专科检查， 除外继发性高血压，进一步诊治。 顽固性高血压，控制其它危险因素，很多患者有血脂异常、糖代谢异常、肥胖等，要降压、降脂、降糖都综合达标。 47

48 高血压教育和患者自我管理 药物不会使不服用它们的患者获益 ——C.Everett Koop,M.D.
目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。 患者要遵医嘱，提高治疗的依从性。 药物不会使不服用它们的患者获益 ——C.Everett Koop,M.D. 目前高血压不能根治，绝大多数患者需终生治疗，多数需服用降压药，才能使血压长期达到或接近目标值。在长期治疗中，要定期看医生，以便观察降压疗效，监测各种危险因素，强化健康的生活方式，配合医生积极治疗。病情较重的患者应每月随访一次，病情较轻者每3个月随访一次。 由于和医生交流的时间有限，患者和家人需要学习与高血压相关的健康知识，在长期的治疗中，加强自我血压管理。 患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理， 定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目 标血压。 48

49 家庭自测血压 家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压 改善治疗依从性
规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键。高血压本来是可防可控的，现状是大多数居民长期不测量血压；2/3高血压患者不知晓自己患高血压；大部分高血压患者未定期监测血压。不知道血压高，治疗和达标无从谈起。 提高患者的主动性，自觉参与到高血压的管理是高血压防治的重要措施。家庭血压测量高血压的自我管理的重要方面。2010年《中国高血压防治指南》推荐经过国际标准认证的上臂式电子血压计进行家庭血压测量。2011年出台了《中国血压测量指南》。让居民了解血压水平，让高血压患者知晓自己患高血压，从而提高高血压治疗率及控制率。 HBPM一开始由医护人员培训或指导患者正确地测量血压，推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕、手指式血压计。 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。 49

50 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5 分钟； 测压时患者务必保持安静，不讲话；
坐位，双脚自然平放；上臂 置于桌上； 触摸肘窝肱动脉跳动处，将袖带的胶皮袋中心置于肱动脉上，裸臂绑好袖带， 袖带必须与心脏保持同一水平。袖带下缘距肘线2-3厘米，松紧以能插入1-2 指为宜。袖带型号要合适，袖带过窄或缠得过松测的血压会偏高，袖带过宽 或缠得过紧测的血压会偏低。 初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，早上在 起床排尿后、服药前，晚上临睡前，连续测量7天，以后6天的血压平均值做 为治疗的参考。对少数无法连续测量7天者，至少连续测量3天。 每次连续测量血压2～3遍，每遍间隔1 min，取后两遍血压的平均值，因为 第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。 血压达标且稳定者每周自测1天，早晚各1次。

51 病例1：高血压合并代谢综合征 男，37岁，公务员，新近发现高血压。
血压146/96 mmHg，空腹血糖6.5 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，TG 2.0 mmol/L，BMI 27 Kg/m2 ，腰围 94 cm，将军肚。 危险评估：高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、空腹血糖受损、血脂异常 治疗： 需要服用降压药，可选用ACEI/ARB，钙拮抗剂； 改变生活方式，控制血糖、血脂水平；运动减重； 掌握高血压、糖尿病及代谢综合征防治知识。 代谢综合征:超重或肥胖，高血压，高血糖， 血脂异常，中有三项即可诊断。 51

52 病例2：高血压伴冠心病 男，42岁，私企老板，饭局不断，肥胖，吸烟，饮酒，高血压病史8年；有冠 心病史，放过一个心脏支架，有心绞痛发作。BP 148/92 mmHg，心率 85 次 /分，BMI 28 Kg/m2 ，血胆固醇高。 危险评估：极高危 血压水平：1级 3个危险因素：肥胖、吸烟、血脂异常 一个临床疾病：冠心病 治疗：并发冠心病的高血压患者，首先保证冠心病的治疗。 首选β阻滞剂，使安静状态下心率达到55～60 次/min；可加用长效钙拮抗剂，必 要时联合ACEI、ARB； 调脂治疗，使斑块稳定； 抗血小板治疗，防止发生血栓； 改变生活方式：戒烟、限制饮酒；改善饮食结构+锻炼→减肥； 掌握高血压及冠心病的相关知识。 特征：有高血压病史，血压控制不好；肥胖、吸烟、饮酒；有冠心病史，极高危患者。如果不控制血压，极易发生心血管事件。 52

53 病例3：高血压伴肾脏病 女，60岁，有高血压病史、糖尿病史，夜尿多，合并肾病，尿蛋白++。多 年来头晕时就吃点降压药。口重，体力活动少。血压 168/104 mmHg，心 率67次/分，BMI 28 Kg/m2 ，血胆固醇高，血肌酐水平正常。 危险评估：极高危 血压水平：2级 3个危险因素：肥胖、血脂异常 2个临床疾患：肾病，糖尿病 治疗： 常需联合应用降压药，首选ACEI或ARB，必要时联合钙拮抗剂或小剂量 利尿剂。 严格控制血糖、血脂水平。 改变不良生活方式，限盐（3克/天）、减肥，增加体力活动。 掌握高血压及糖尿病的相关知识。

54 病例4：高血压并发脑卒中 男，76岁，退休，有高血压病史25年，不按医嘱服药，血压长期不达标。 有过短暂性脑缺血发作（小中风）。血压146/96 mmHg（服药），心率 75次/分，BMI 24 Kg/m2 ，血脂高，未控制，颈动脉超声示粥样斑块。属 于很高危组。（某冬日晨练突然眩晕，右半身麻木。) 危险评估：极高危 血压水平：1级 2个危险因素：老年男性，血脂异常 1个靶器官损害：颈动脉粥样斑块 1个临床疾患：短暂性脑缺血发作 非急性期治疗： 血压控制在140/90 mmHg以下，防止再发卒中。可选ACEI/ARB 、 钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂。 调脂治疗，促使斑块消退或延缓动脉粥样硬化； 抗血小板，防止发生血栓； 掌握高血压、脑卒中相关知识。 错误：1、血压不达标；2、冬天室内外温差大，血压骤升；早晨血压开始上升，不应晨练，应下午、傍晚锻炼。 54

55 目 录 概况 1 高血压的诊断 2 高血压的预防和非药物治疗 3 高血压的药物治疗 4 高血压的认识误区 5

56 产生耐药怎么办啊？能不吃药尽量不吃，否则吃上药就要终生服药了！
头晕晕的， 估计血压高了 是药三分毒,能不吃尽量不吃 ,宁可先吃保健品。 高血压的认识误区 ？ 这么早就开始用药， 产生耐药怎么办啊？能不吃药尽量不吃，否则吃上药就要终生服药了！ 指南的重点之一：患者中关于高血压有很多错误认识，必须澄清这些认识误区，才能科学地防治高血压。此外，还要识别伪科学，防止上巫医假药的当 56

57 凭感觉用药，根据症状估计血压情况 头晕晕的， 估计血压高了 降压治疗血压正常了停药 血压正常了，我的高血压治好了，不用吃药咯 这个我说了算
高血压是用血压计量出来的，不是感觉出来或估计出来的，没有不适感觉，并不能说明血压不高。血压的高低与症状的轻重没有明确的关系。大部分高血压患者没有症状，有些人即使血压明显升高，因为患病时间长，已经适应了高血压，仍没有不适的感觉，直到发生了脑出血，才有了“感觉”，那就太晚了。有的患者头晕时服降压药，头不晕就不服降压药。凭感觉用药的害处大。患者应定期测量血压，每周至少测量血压1次。不能“跟着感觉走”来估计血压。 高血压不能治愈，只能控制。服药治疗的患者，血压是在药物的控制下达标的，停药后，血压很快会升高，甚至会急剧上升。血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重，有时会成为脑卒中和心肌梗死的导火索，非常危险。正确的做法是，在长期的血压控制后，逐渐减少药物的剂量和种类。在减药的过程中，必须监测血压的变化。 57

58 吃药后要观察血压情况，降压不理想需要调整用药的。
只服药、不看效果 我已经吃了很久的药了呀 不看医生自行购药服用

59 ？ 担心用药过早，长期用药产生耐药性 能不吃药尽量不吃，否则产生耐药性到病重时就不管用了！
除非早期的轻度高血压，通过坚持健康的生活方式而降压达标者不需要用药外，其他患者都是越早服药获益越大。降压药不会产生耐药性。血压控制得越早，能越早地保护血管，降低心脑肾疾病发病的风险，远期后果越好。 59

60 药物有副作用，尽量不吃 有的患者担心药物有副作用，不愿意长期服药。与高血压的危害相比，降压药的副作用的害处小得多。降压药的副作用只在少数人身上发生，一般较轻，而且是可逆的，停药后可逐渐消失。有些降压药的不良反应还可以通过联合用药来抵消。只要合理用药，一般都是安全的，可长期应用。 60

61 只要吃药就万事大吉 单纯依靠药物，忽视生活方式改善 不愿服降压药，只改善生活方式 或单靠养生疗法来降压
药物治疗应该建立在健康生活方式的基础之上，两者缺一不可。吸烟、饮酒、大吃大喝、熬夜等不良习惯不加以控制，继续损害血管，药物再好也难有良效，很多人血压难以控制正是因为这个原因。正确的做法是除合理用药外，必须要坚持健康的生活方式。 61

62 是药三分毒,能不吃尽量不吃 ,宁可先吃保健品。
双向调节血压的神枕 迷信保健品、保健仪器、天然药品降压 有 可根治高血压 有些患者担心西药有副作用，不愿意长期服用西药。某些企业就利用患者的心理，宣传鼓吹某些保健品、保健器具的“降压疗效”，可使高血压患者摆脱西药副作用的困扰。实际上，保健食品、饮品及降压器具如降压枕头、降压手表、降压项链、降压帽、鞋垫等等，大多不具备明确的降压作用，即使有，降压作用也很轻微，不能起到治疗作用。  当前，不少人打着科学的旗号宣传和推行伪科学，利用各种形式、各种招数推销自己的产品，欺名骗利。他们能够得逞的主要原因是公众缺乏科学知识，又存在侥幸心理，尤其是老年人。在高血压治疗方面，有很多鼓吹根治高血压的“灵丹妙药”和仪器。这种广告宣传多在自印报刊、书本中宣传，也有公共(非医学类) 媒体宣传。高血压患者要保持清醒的头脑，明确“目前高血压尚不能根治”，识别伪科学；坚持到正规医疗机构看病，遵医嘱用药，科学规范地治疗高血压。伪科学的形式 （1）虚假宣传，将无效说成有效；扩大宣传，一分效果说成十分；将保健品，保健仪器夸大宣传成临床治疗药，治疗仪器；宣传口号奇异，尤其契合老年人希望健康长寿的心理； （2）作用万能，包治百病，不仅治疗高血压，也治糖尿病，关节炎、胃病等； （3）打着高科技旗号，宣扬是“高科技产品”； （4） 自称“世界唯一”，“祖传秘方”，独家所有； （5） 自称纯天然产品，没有任何毒副作用；使用该产品后不用吃西药， 能取代降压药； （6）捧为“灵丹妙药”，能根治高血压，不用长期服药； （7）披着学术的外衣，假冒国家管理部门批准，学会、协会、大医院认证，知名专家推荐。 是药三分毒,能不吃尽量不吃 ,宁可先吃保健品。 62

63 高血压患者截然不同的两种后果，你如何选择?
长期降压达标将高血压患者发生心血管并发症的风险降到最低。 63

64 糖尿病的健康教育

65 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

66 概 况 全世界糖尿病患病率迅速增加，发展中国家尤为明显， 糖尿病已成为临床上主要的内分泌代谢病。
概 况 全世界糖尿病患病率迅速增加，发展中国家尤为明显， 糖尿病已成为临床上主要的内分泌代谢病。 1980年，我国14省市30万全龄人群的调查显示，糖 尿病患病率为0.67%。 年，我国11省市4.2万人的调查显示，20 岁以上人群糖尿病患病率达9.7%。 保守估计，我国目前有糖尿病患者9000万以上。

67 糖尿病的定义 由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主 要表现的临床综合征。
由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主 要表现的临床综合征。 胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、 脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性 高血糖为主要特征。 其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状 态、乳酸性酸中毒。 糖尿病可并发多种慢性并发症，导致器官功能障碍和 衰竭，甚至致残和致死。

68 WHO 1999 糖代谢的分类 WHO 1999(mmol/L) 空腹血糖 餐后2小时血糖 正常血糖（NGR） <6.1
< 7.8 空腹血糖受损（IFG）* 6.1～<7.0 <7.8 糖耐量减低（IGT）* <7.0 7.8～<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）

69 WHO 1999 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） 或 2.空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl) （空腹状态指至少8小时没有进食热量） 3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断

70 美国糖尿病协会 2010 推荐标准 满足以下任何一条即可诊断为糖尿病： 糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl)
75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl) 糖化血红蛋白（HbA1C） ≥ 6.5%

71 WHO 1999 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 1 免疫介导 2 特发性 1 β细胞功能遗传性缺陷
2 胰岛素作用遗传性缺陷 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物和化学品所致糖尿病 6 感染所致 7 不常见的免疫介导糖尿病 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病

72 1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症 慢性并发症 肾病
多＜25岁 多＞40岁 起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 起病时体重 多正常或消瘦 多超重或肥胖 “三多一少”症状 常典型 不典型或无症状 急性并发症 酮症倾向大，易发生酮症酸中毒 酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷 慢性并发症 肾病 30-40%，主要死因 20%左右 心血管病 较少 70%左右，主要死因 脑血管病 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感 生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗

73 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

74 治 疗 目 标 纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好的 营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证 儿童的正常生长发育。
治 疗 目 标 纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好的 营养状况及正常的生活质量与工作能力，保证 儿童的正常生长发育。 防止发生糖尿病急性代谢紊乱。 预防和延缓慢性并发症的发生与发展。

75 血糖控制目标及状态分类 良好 一般 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0
＞10.0 HbA1c(%) ＜6.5 ＞7.5

76 糖化血红蛋白（HbA1c） 血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及 HbA1c 水平综合判断

77 注 意 治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的 任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险 因素引发的并发症风险
注 意 治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的 任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险 因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及 有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格， 有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内 的患者亦不宜制定严格的控制目标

78 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

79 糖尿病综合治疗原则 糖尿病教育 饮食控制(饮食治疗) 体育锻炼(运动治疗) 药物治疗 自我监测

80 糖尿病教育 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。
治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。

81 饮 食 控 制 原则 目标 具体要求 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 获得并维持理想的血糖水平
减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持 具体要求 标准体重（公斤）=身高（厘米）—105 总热量 （每日每公斤标准体重） 2025千卡 —— 成人长期卧床者 2530千卡 —— 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 —— 中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等） 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情 增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。

82 血 糖 监 测 监测频率 监测时间 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次 病情稳定或已达标者可每周监测1-2次
胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次 口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次 监测时间 餐前血糖监测：血糖水平很高，或有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测：空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者 睡前血糖监测：注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者 夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时 剧烈运动前后

83 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

84 口服药治疗 口服药 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗 双胍类药物 促胰岛素分泌剂
磺酰脲类药物 非磺酰脲类药物---格列奈类  -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物） 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗

85 双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%
用法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片） 其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展，可用于糖尿病预防 降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见） 注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂前后48小时暂停使用

86 双胍类药物副作用 常见有胃肠道反应 乳酸性酸中毒 -发生率极低，死亡率高 -恶心、呕吐、腹胀、腹泻 -多发生在服药早期 -轻度、短暂
-与食物同服可减轻 乳酸性酸中毒 -发生率极低，死亡率高 -多发于老年人，肝肾功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙双胍的患者相对多见

87 不宜使用二甲双胍的2型糖尿病患者 使用二甲双胍注意事项 双胍类药物 心力衰竭 慢性呼吸系统疾病
肾脏病变（Ccr<60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl） 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 血管内造影前后48小时暂停使用 使用二甲双胍注意事项 不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用 与速尿、西咪替丁合用血药浓度增加，副作用增强 与地高辛合用应密切监测肾功能 增加华法林的抗凝倾向，会增加出血的不良反应 服药方法：进餐前或与餐同服 不宜使用二甲双胍的糖尿病患者： 一、心脏病：有可能使身体缺氧情况加重，因而使乳酸在体内大量堆积，导致乳酸酸中毒。 二、慢性呼吸系统疾病：如慢性肺气肿，这种情况也可以使乳酸在体内的堆积增加。 三、肾脏病变：在肾脏功能不全时，乳酸排泄减少，血浆中乳酸水平升高。 四、肝脏病变：肝脏是进行乳酸代谢的最为重要的器官，肝脏病变将使乳酸代谢减少或者减缓，因而也可以加快乳酸酸中毒的发生。 五、酗酒者：酗酒可以使肝脏代谢乳酸的能力降低，因而引发乳酸酸中毒。 六、有胃肠道疾病患者：二甲双胍对胃肠道有明显的刺激，会加重上消化道疾病的症状。

88 主要药物 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 用法：餐前30min服用 不良反应： 注意事项：
磺脲类药物 主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 用法：餐前30min服用 不良反应： 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项： 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物

89 磺脲类药物的副作用 主要 低血糖 副作用 水肿 少数病人发生皮疹、多形性红斑 --诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大
--年老体弱，长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖 主要 副作用 低血糖 水肿 少数病人发生皮疹、多形性红斑

90 磺脲类禁忌症 1型糖尿病 妊娠糖尿病或哺乳期 合并严重感染、创伤及大手术期间 酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷 严重肝肾功能不全
造血系统受抑制、白细胞缺乏者 注意：对磺胺类药物过敏者慎用。

91 主要药物 作用机制及特点 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5% 用法：餐前即刻服用 不良反应: 格列奈类药物 瑞格列奈、那格列奈
刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5% 用法：餐前即刻服用 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物

92 副作用 低血糖、胃肠道反应 肝肾功能不全者禁用
格列奈类 副作用 低血糖、胃肠道反应 肝肾功能不全者禁用 服用方法 餐时服用，每日3次

93 α- 糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖
适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8% 用法：与第一口饭同服 其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应

94 α-葡萄糖酐酶抑制剂 副作用 禁忌症 胃肠道反应，腹胀、排气。 偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应
有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用； 孕妇儿童； 重度肝肾功能异常； 感染发热、糖尿病急性并发症 严重造血系统功能障碍 患有由于肠胀气而可能恶化的疾患 禁忌症

95 α-葡萄糖酐酶抑制剂注意事项 在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用 蔗糖，应使用葡萄糖纠正。 用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服
α- 糖苷酶抑制剂 α-葡萄糖酐酶抑制剂注意事项 在与其他降糖药物合用时，若出现低血糖，不应使用 蔗糖，应使用葡萄糖纠正。 用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服

96 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 不良反应:
噻唑烷二酮类药物 主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 用法：与进食无关 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖的 风险 注意事项： 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显 应定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用

97 噻唑烷二酮类药物的副作用 可引起贫血和红细胞减少 与骨折和心衰风险增加有关 单用不引起低血糖，与磺脲类及胰岛素合用可增加低血糖风险
可引起体重增加和水肿

98 噻唑烷二酮类应用注意事项 肝功能不全者禁用（活动性肝病或肝 噻唑烷二酮类药物 酶升高大于2.5倍） 育龄期妇女注意避孕 不用于1型糖尿病
不用于心功能不全者 服药不受进食影响

99 2型糖尿病口服药联合治疗的目的 改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率、病死率

100 联合用药原则 单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、 双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药 可联合使用。
单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、 双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药 可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并 提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。

101 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

102 胰岛素制剂分类 Joslin糖尿病学（第14版） 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素（RI） 15～60min
2~4h 5~8h 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 10~15min 1~2h 4~6h 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 1~1.5h 4~5 中效胰岛素（NPH） 2.5~3h 5~7h 13~16h 长效胰岛素（PZI） 3~4h 8~10h 长达20h 长效胰岛素类似物(甘精胰岛素) 2~3h 无峰 长达30h 预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30） 预混胰岛素（HI 50R） 0.5h 2-12h 14~24h 10~24h 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30) 10~20 min 1-4h 预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25) 15min 1.5～3h 16~24h Joslin糖尿病学（第14版）

103 胰岛素起始治疗适应症 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者
生活方式+口服药联合治疗仍未达标者。 最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，应启动胰 岛素治疗，口服降糖药可以保留。 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。 新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强 化治疗。 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者

104 基础胰岛素的使用 包括中效 or 长效胰岛素 适应证： 使用方法： 口服药失效时，口服药+胰岛素治疗的首选用药
继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 U/kg体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次 调整1-4个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射

105 多次胰岛素注射治疗 适应征 使用方法： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者
在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖 者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的 胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖 达标

106 持续皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模 式，在控制血糖方面优于多次皮下注射。
胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模 式，在控制血糖方面优于多次皮下注射。 需要胰岛素泵来实施。 适用人群： 1型糖尿病患者； 计划受孕和已孕的糖尿病妇女； 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者

107 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

108 误区一 新诊断的糖尿病患者无须用药 以往对于新诊断的糖尿病人．通常先进行2～3个月的生活方式干预( 包括控制饮食、加强运动和减轻体重)，倘若血糖仍然控制不好，才 给予药物治疗。 长期研究发现．仅靠生活方式干预，绝大多数患者的血糖都不能控制 达标，而持续高血糖会损害血管和胰岛细胞。 为了使血糖能够尽早控制达标，解除高血糖对胰岛及各脏器血管的毒 性作用，保护和逆转残存胰岛细胞的功能，新版2型糖尿病治疗指南 建议，一旦确诊为糖尿病，应同时启动生活方式干预和药物治疗。并 将二甲双胍列为首选降糖药物。

109 误区二 东施效颦，忽视个体化用药 糖尿病具有很强的异质性。不同个体之间以及同一个体的 不同病程阶段，其病理机制及伴随病情况差别很大，因此， 药物治疗应当个体化。 应当根据每个人的具体情况（糖尿病类型、身体胖瘦、肝 肾功能状况、年龄等)选择用药，切勿随意“跟风”，贪 “新”求“贵”。

110 同类药物联用 误区三 口服降糖药分为促胰岛素分泌、双胍类、α—糖苷酶抑制 剂、胰岛素增敏剂等若干种类。
每一类药物的作用机制均不相同，但同一类药物的作用机 制基本相似。 同类药物合用非但不会使药效倍增，反而会增加药物的副 作用。

111 急于降糖而大量服药 误区四 人体的内环境对血糖骤变很难一下适应，所以。控制血糖 不能急于求成，应当稳步下降。
许多患者为了把血糖尽快降下来，往往采取多种药物联合、 超剂量服用的办法，这样做的后果，往往使药物副作用增 加，而且容易引发低血糖，甚至出现低血糖昏迷，非常危 险。

112 急于求成，频繁换药 误区五 药效的发挥需要一个循序渐进的过程。有些降糖药物（如 胰岛素增敏剂）往往需要一段时间，药效才显现出来。
许多患者不了解这一点，用药没几天，见血糖下降得不理 想，便认为药物没效而急于换药。 正确的做法是：根据血糖水平逐渐调整用药剂量，服至该 药的最大有效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用 其他药或与其它药物联用。

113 单纯依赖药物，忽视非药物治疗 误区六 糖尿病的治疗是一个综合治疗，饮食控制、运动锻炼和药 物治疗缺一不可。
药物治疗需要在饮食控制和运动锻炼的配合下才能取得良 好的降糖效果，不把好饮食这一关，降糖药物再好，疗效 也会大打折扣。 有些病人认为用药之后，多吃点也无妨，并试图通过增加 药量来抵消多进食，这样做不利于血糖控制，易使身体发 胖，加重胰岛素抵抗，还会增加胰岛负担，加速胰岛β细 胞功能衰竭

114 误区七 漏服药物，擅自加量 糖尿病患者因某种原因漏服药物后，不要在下一次服药时 追加剂量，应按照正常剂量服用。如果擅自追加剂量，有 可能引发低血糖的现象发生，造成晕厥等不良后果。

115 用 药 建 议 选用哪一种药物，一方面要根据患者病情，区别对待，不 可照方套用；另一方面，一定要在医生指导下用药，病人 自己不可随意滥用。
用药后不可突然中断，否则会使接近稳定的病情恶化，甚 至会出现酮症酸中毒。 服用磺脲类药物期间不可饮酒，否则可能导致严重低血糖。 用法用量要遵医嘱，不可时高时低，擅自加量或减量，否 则会因用量不当而影响疗效。

116 用 药 建 议 有少数病人开始服用某一种降糖药效果良好，但用一段时 间后效果就不那么好了，这是因为病人对药物产生了耐受 性，在这种情况下，应更换其他药物。 注意糖尿病人的药物搭配禁忌。 老年人、孕妇等特殊群体用药要注意。 糖尿病人不要轻信偏方、怪方。