温病中的清、下、补法 （上） 北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎.

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1 温病中的清、下、补法 （上） 北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎

2 温病中的清、下、补法 引言

3 引言 温病是以感受温邪而引起的发热病，具有热象偏重与易化燥伤阴的特点，因此在治则上，重点是“清热保津”，考虑到祛邪与扶正两方面的关係。
当中清热的主要治法是“清”与“下”，保津则用“补”，因此，“清、下、补”三法，应为温病学中最为常用的治法。以此角度对温病的诊治作一系统归纳，将能深化了解温病的演变过程。

4 治療大法 “治外感如将，治内伤如相” 外感：准确、急症、量大； 内伤：平稳、慢性、量轻。

5 治療大法 吴鞠通《温病条辨》提出： “治上焦如羽，非轻不举； 治中焦如衡，非平不安； 治下焦如权，非重不沉”

6 温病中的清、下、补法 一、清法

7 清法 清法是温病中最常用的治法，视乎热邪的病位、阶段、轻重、兼夹等因素，来选用不同的清热方法，可以分为泄卫解表、清解气热、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等清热法，每一种大法下亦可分多种小法，总之贯穿着“清”。 由于各种辨证方法互有关联，以下主要按卫气营血辨证，并辅以三焦辨证，对温病的清法逐一探讨，兼论温病夹湿、湿热病的清法运用。

8 卫分 卫分是温病初起的第一个阶段，其基本特征包括：发热恶寒，脉浮数，舌稍红，苔微黄。
各阶段证侯特征，均参考笔者《温病诊治新论》中10009例温病医案统计分析结果。 卫分证的清法，即辛凉解表，可按轻重分为三种层次：轻证，风热犯肺用桑菊饮：平证，邪在卫表用银翘散；重证：卫气同病用白虎汤加薄荷。

9 辛凉平剂 银翘散《温病条辨》 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛旁子六钱
辛凉平剂 银翘散《温病条辨》 连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱　薄荷六钱　竹叶四钱　生甘草五钱　芥穗四钱　淡豆豉五钱　牛旁子六钱 右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。

10 辛凉轻剂 桑菊饮方 杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱
辛凉轻剂 桑菊饮方 杏仁二钱　连翘一钱五分　薄荷八分　桑叶二钱五分　菊花一钱　苦梗二钱　甘草八分　苇根二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。

11 辛凉重剂 白虎汤方 生石膏一两（研）　知母五钱　生甘草三钱　白粳米一合 水八杯，煎取三杯，分温三服。病退减后服，不知再作服。

12 卫分 若温病初起以恶寒为主者，多因风寒转化风热，或因风热较轻，可以荆防败毒散治之。
表证初起是否从风寒转化风热，主要鉴别要点为观察咽喉与舌象是否转变为色红。

13 荆防败毒散《摄生众妙方》 荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草。

14 卫分 至於卫分夹湿，或卫分湿热证，则需要清热化湿，可考虑以加减正气散系列的一、二、三加减正气散，以开三焦湿郁。

15 一加减正气散方 霍香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分绵茵陈二钱 大腹皮一钱
霍香梗二钱　厚朴二钱　杏仁二钱　茯苓皮二钱　广皮一钱　神曲一钱五分　麦芽一钱五分绵茵陈二钱　大腹皮一钱 水五杯，煮取二杯，再服。

16 二加减正气散方（苦辛淡法） 藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮三钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草一钱五分 薏苡仁三钱
藿香梗三钱　广皮二钱　厚朴二钱　茯苓皮三钱　木防己三钱　大豆黄卷二钱　川通草一钱五分　薏苡仁三钱 水八杯，煮三杯，三次服。

17 三加减正气散方（苦辛寒法） 藿香三钱（连梗叶）　茯苓皮三钱　厚朴二钱　广皮一钱五分　杏仁三钱　滑石五钱 水五杯，煮二杯，再服。

18 气分 气分是在温病中最为变化多端的一个阶段，其基本特征包括：发热、苔黄、脉数、或弦数，口渴；舌红、尿黄赤亦可参考。气分湿热的辨证，则以苔腻、脉滑为要点特征。

19 气分 气分的清法，即清气、清热，可按病位不同选择方剂。如气分温热病，可选白虎汤、栀子豉汤、麻杏甘石汤等方；气分证夹湿，则以白虎汤加苍术为主方；气分湿热病：王氏连朴饮、雷氏芳香化浊法、甘露消毒丹等；若见卫气同病，则可用三仁汤、霍朴夏苓汤等治疗。

20 王氏连朴饮《霍乱论》 厚朴二钱，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各一钱，香豉炒、焦栀各三钱，芦根二两。

21 雷氏芳香化浊法《时病论》 藿香叶 佩兰叶 陈皮 半夏 大腹皮 厚朴 鲜荷叶

22 甘露消毒丹《续名医类案》 飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。 生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊丸如弹子大，开水化服亦可。

23 三仁汤 杏仁五钱　飞滑石六钱　白通草二钱　白蔻仁二钱　竹叶二钱　厚朴二钱　生薏仁六钱　半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

24 气分 气分证中，气分湿热是在各种气分病中最为缠绵难愈的。如叶天士说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”

25 气分 由于湿邪致病，易伤阳气、伤中焦脾胃，且湿性缠绵粘滞难解，若见患者素体阳气偏虚，在清热祛湿的同时，尤其不可过用寒凉，注意湿与热的比重关係。按叶氏的观点，湿热在中已经化热，当用“苦泄”，小陷胸汤、半夏泻心汤之类，以苦寒降泄；若湿热在中尚未化热，当用“开泄”，如用三仁汤，杏、蔻、橘、桔之类，以宣通气滞。

26 气分 气分证变化多端，如气分生风，引动肝风则见烦躁，可用羚角钩藤汤；邪郁少阳，用黄芩加豆豉玄参方；肠热下利，用葛根芩连汤；气分发疹，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方等等。 另外，气分有偏于卫气或偏于气营之别，治法则有清热透邪、清热凉营之异。若见气分邪热在肠，则气分清法多与下法结合运用，内容后议。

27 营分 营分证是邪热入里，邪热盛而正气渐虚的一个阶段，其基本特征包括：发热、神糊、舌绛、脉数、或脉细弦等，而烦躁、发疹、谵语、舌红、舌干、苔腻亦可作为参考。 当中值得提出的是，过往医家多强调营血分证应见“口干反不渴饮”，但依据笔者据1985年前全部温病医案统计所得，营血分亦当见“口渴”。

28 营分 营分证的治法，强调“入营犹可透热转气”，以清营汤为代表方，重点选用透热药物，如叶氏说“犀角、玄参、羚羊角等物”。
如湿热入营，因湿热化燥，伤津动血，则属邪从营分渐入血分，应凉血止血，以犀角地黄汤合黄连解毒汤治之。

29 清营汤方（咸寒苦甘法） 犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘二钱（连心用）
犀角三钱　生地五钱　元参三钱　竹叶心一钱　麦冬三钱　丹参二钱　黄连一钱五分　银花三钱　连翘二钱（连心用） 水八杯，煮取三杯，日三服。

30 犀角地黄汤方（甘咸微苦法） 干地黄一两　生白芍三钱　丹皮三钱　犀角三钱 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

31 黄连解毒汤《外台秘要方》 黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。水六升，煎取二升，分二次服。

32 血分：（附：热入心包） 血分证是血热亢盛，温病病邪深入的极期阶段，其基本特征包括：发热、神昏、出血见证、舌红绛干、苔黄、脉细数，而谵语、发斑、口渴、脉弦、或脉沉等亦可参考。

33 血分 血分证主要特征为动血，可见体温不高，但见各种出血证，属热伤血络，血热妄行，宜清热解毒凉血、透邪外达，以犀角地黄汤加白茅根、桃核承气汤、抵挡汤等随证治之。邪入营血後，需要注意加用养阴药物，内容后议。

34 桃核承气汤《伤寒论》 桃仁（去皮尖，五十个），大黄四两，桂枝二两，甘草（炙）二两，芒硝二两
上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。

35 桃仁承气汤方（苦辛咸寒法） 大黄五钱　芒硝二钱　桃仁三钱　当归三钱　芍药三钱　丹皮三钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知，再服。

36 抵当汤方（飞走攻络苦咸法） 大黄五钱 蝱[虻]虫二十枚（炙干为末） 桃仁五钱 水蛭五分（炙干为末）
大黄五钱　蝱[虻]虫二十枚（炙干为末）　桃仁五钱　水蛭五分（炙干为末） 水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知，再服。

37 血分 另外，热入心包亦当属于营血分证，因邪热内陷、热扰心神，急需清心开窍，以凉开三宝急治之。三方证均见高热不退及神智症状，其不同要点可概括为三句俗话： “糊里糊涂安宫丸， 噼噼啪啪紫雪丹， 不声不响至宝丹”，

38 血分 即高热不退神昏，以安宫牛黄丸清热解毒豁痰；若见抽风打人，惊厥便秘，则以紫雪丹熄风止痉，泻热通便；若重度昏迷，闭窍谵语，则以至宝丹芳香开窍，化浊辟秽。如因湿热酿痰、蒙蔽心包，则以菖蒲郁金汤、苏合香丸、至宝丹等方随证治之。

39 安宫牛黄丸方 牛黄一两 郁金一两 犀角一两 黄连一两 朱砂一两 梅片二钱五分 麝香二钱五分 真珠五钱 山栀一两 雄黄一两 金箔衣 黄芩一两
牛黄一两　郁金一两　犀角一两　黄连一两　朱砂一两　梅片二钱五分　麝香二钱五分　真珠五钱　山栀一两　雄黄一两　金箔衣　黄芩一两 右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知再服半丸。

40 紫雪丹方(从《本事方》去黄金) 滑石一斤 石膏一斤 寒水石一斤 磁石（水煮）二斤 捣煎去渣入后药
滑石一斤　石膏一斤　寒水石一斤　磁石（水煮）二斤 捣煎去渣入后药 羚羊角五两　木香五两　犀角五两　沉香五两　丁香一两　升麻一斤　元参一斤　炙甘草半斤 以上八味，并捣銼入前药汁中煎，去渣入后药： 朴硝 硝石 各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味： 辰砂三两（研细）　麝香一两二钱（研细） 入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调一、二钱。

41 局方至宝丹方 犀角一两（镑）　朱砂一两（飞）　琥珀一两（研）　玳冒一两（镑）牛黄五钱　麝香五钱 以安息重汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。

42 菖蒲郁金汤 石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心2钱，木通1钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分。

43 苏合香丸《太平惠民和剂局方》 白术、青木香、乌犀屑（用代用品）、香附子（炒去毛）、朱砂（研，水飞）、诃黎勒（煨，去皮）、白檀香、安息香（别为末，用无灰酒一升熬膏）、沉香、麝香（研）、丁香、荜茇各二两，龙脑（研）、苏合香油（入安息香膏内各一两，薰陆香（别研）一两。 上为细末，入研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂，每服旋丸如梧桐子大。早朝取井华水，温冷任意，化服四丸。老人，小儿可服一丸。温酒化服亦得，并空心服之。用蜡纸裹一丸如弹子大，绯绢袋盛，当心带之，一切邪神不敢近。

44 温病中的清、下、补法 清法病案

45 1.疏风清热法，治反复咽痛案 于某，男性，44岁。2000年3月21日初诊，1997年扁桃体炎后反复咽痛，发热，近半年来几乎每月1次发热，咽痛，痛苦不堪，恶风，伴有大便干，不通畅，小便黄赤。舌红胖，买细数。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 桔梗9g 生甘草6g，6剂，水煎服，日1剂。

46 1.疏风清热法，治反复咽痛案 4月6日二診：服上药后咽痛及发热未再发作，近日偶有牙痛，大便通畅，1~日次/日。舌质偏红，舌苔薄黄，脉弦细。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 丹皮12g 桔梗9g 生甘草6g 茅芦根各15g 7剂，水煎服，日1剂

47 1.疏风清热法，治反复咽痛案 4月13日三诊：稍感头晕，舌部稍麻痛，咽痛未作，右上腹隐痛，大便畅，不成形，1~2次/日。舌苔薄黄少津，脉弦细。处方： 银花15g 连翘15g 薄荷6g 桑叶15g 桑枝30g 赤芍15g 丹皮10g 防风10g 熟军10g 荆芥10g 柴胡12g 黄芩15g 牛蒡子15g 桔梗9g 玄参15g 茅芦根各15g 路路通10g 菊花15g 7剂，水煎服，日1剂。

48 1.疏风清热法，治反复咽痛案 6月3日四诊：近两月来未发热，咽喉肿痛未作。时有手足心热，头痛时作，小便黄。舌红苔黄腻，脉略数。
柴胡10g 萆薢10g 蚕砂10g包煎 黄芩15g 制半夏10g 桑枝30g 赤白芍各12g 羌独活各15g 茵陈15g 炒山栀10g 竹叶10g 五灵脂10g包煎 猪苓30g 羚羊角粉0.6g冲 青蒿12g 地骨皮15g

49 1.疏风清热法，治反复咽痛案 按：患者素体热毒内蕴，二便欠利，邪无出路，内有实邪则易外感，故扁桃体炎反覆发作治疗宜清上导下，外疏内清，通利二便。角药金银花、连翘、薄荷在方中起清热解毒利咽的功效。

50 2.辛凉解表法，治感冒发热案 梁某，男性，36岁。
1988年2月5日初诊，感冒一周，发热微恶寒，头痛鼻塞，周身骨节疼痛，纳呆，口干且苦，舌质淡红，苔薄白，脉弦稍数。处方： 薄荷6g 连翘20g 蝉衣10g 僵蚕10g 上方连服4剂而愈。

51 3.清气分热法，治高热案 平某某，女，23岁。2001年4月24日初诊，患者高热4日，最高体温40°C，西医院门诊以头孢拉定治疗效果不佳。现仍发热，体温38.7°C，伴咳嗽，晨起较重，咯黄稠痰，时感咽痛，自汗，口干渴欲饮，大便尚调，舌质红，苔薄黄，脉沉滑数。胸片示：左下肺炎。处方： 生石膏30g先下 知母12g 炒黄芩15g 牛蒡子15g 炒杏仁15g 象贝母9g 紫苑15g 薏苡仁15g 炙甘草6g ，3剂，水煎服。

52 3.清气分热法，治高热案 2001年4月28日二诊，热已退，咳痰、口干减轻继以清肺化痰法调理1周而病瘥，复查胸片示：坐下肺炎症已基本吸收。

53 4.清热利湿法，治重证症炎案 李某，男性，42岁，传染科病房会诊病例。患者以全身黄染半年，发热1周入院。入院后体温一直在37-40°C之间，头痛如裹，不思饮食，厌油腻，大便溏，小便黄，舌体胖大，苔黄厚腻，脉象滑数。化验结果乙肝大三阳，谷丙转氨酶580u/L，黄疸指数增高，B 超示肝弥漫性肿大。西医诊断：重症肝炎，西医以对症治疗为主。

54 4.清热利湿法，治重证症炎案 姜良铎教授辨为热毒之邪内存，湿中蕴热。治以清利湿热，解毒退热。方药：茵陈30g，黄芩15g，柴胡10g，清豆卷10g，黄柏10g，白蔻仁10g，枳壳10g，枳实10g，薏苡仁30g，苦参15g，白花蛇舌草15g，栀子10g，青蒿10g，焦三仙各10g，大黄6g，甘草10g。5剂，水煎服。同时予羚羊角每日1g冲服。

55 4.清热利湿法，治重证症炎案 服药1 剂后患者大便通利，体温下降至37.7°C；3 剂药后体温正常，同时停用抗生素。以原方为主加减治疗20余日，患者体温正常，食欲增加，理化指标下降，病情好转出院。改门诊继续中药调治。

56 4.清热利湿法，治重证症炎案 按：本例患者湿毒内蕴阻滞气机，邪正交争，则高热头重如裹；胸闷不思饮食为湿中郁热之象。姜师灵活辨证施治，使肝气得以疏泄，毒热得以排解，湿毒得以清除，体现了抓住主要矛盾、审因论治、治病求本、标本同治的辨证精华。

57 5.清营分热壅法，治发热案 李某某，女，71岁。2000年3月7日初诊，诉感寒后发热半月余，最高体温39.1°C，曾用头孢类西药治疗10余日（具体诉不清），现仍发热，夜深，体温38°C左右，烦躁，夜寐不安，口渴而不欲饮，纳差，大便干，小便黄短，无明显咳喘、盗汗、消瘦、乏力等症状，舌红绛乏津，脉细数。处方： 水牛角30g先下 生地30g 元参9g 竹叶心3g 丹皮9g 黄连6g 连翘9g 大青叶15g 石斛12g 生石膏30g先下 知母9g，6剂，水煎服。

58 5.清营分热壅法，治发热案 2000年3月14日二诊：诉服第4剂后，体温恢复正常，仍觉有夜间身热，口干渴、大便干减轻，舌红绛苔黄但津液来复，脉细滑略数。营分之热渐退，胃津得复。处方： 水牛角30g先下 生地30g 元参9g 竹叶心3g 麦冬9g 丹皮9g 黄连6g 连翘9g 大青叶15g 石斛12g 天花粉12g 丝瓜络15g 生谷芽15g 6剂，水煎服

59 6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮 王某，男性，53岁。2年前确诊为系统性红班狼疮、狼疮性肾炎，每日口服强的松30mg半年，用环磷酰胺等药物治疗后肾功能有所改善维持。1周前因外感风寒而出现高热（39-40°C之间）不退，用消炎痛栓等退热药物，治疗后稍可缓解，但药效过后发热如常，急请姜师会诊。症见发热（39.6°C） ，面部及双手红癍，关节酸痛，大便干，小便黄赤，舌淡暗苔黄腐，脉象细数。

60 6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮 辨证为湿毒内聚，热入营血。治法以清营凉血，利湿解毒。方药：青蒿15g，地骨皮15g，牡丹皮15g，赤芍15g，水牛角30g，土茯苓30g，萆薢10g，蚕砂10g，茵陈12g，侧柏叶30g，连翘30g，青黛9g，生地20g，玄参15g，黄芩15g，甘草6g。水煎服。服药1剂后体温下降。服药3剂后体温降至正常。原方调至20余日，体温未见回升。

61 6.清营凉血法，治系统性红斑狼疮 按：姜师认为邪毒亢盛与先天不足是本病的两大主要病机，先天不足、体质虚弱则肝肾阴虚，阴水亏于下焦，则不能制约上火，邪火内生灼伤阴津为本，邪毒亢盛为标。故姜师用灵活辨证、养阴凉血、利湿解毒为法治疗，获得满意效果。

62 温病中的清、下、补法 （下） 北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎

63 温病中的清、下、补法 下法

64 下法 下法到了明清时期温病学中发展淋漓尽致，补充了《伤寒论》中的不足。
温病下法主要目的为去邪热，祛邪以保津，下法主要分为通腑泄热、导滞通便，增液润肠和通瘀破结等，主要用在气分证。

65 下法 下法要而言之，主要包括“三法五方” 三法即：“通下、清下、润下”

66 下法 五方指《温病条辨》中焦篇第17条的下法五方，包括： 正虚不运，则正邪合治，以新加黄龙汤； 腑实肺壅，则脏腑合治，与宣白承气汤；
小肠热盛，则二肠合治，以导赤承气汤； 腑实窍闭，则两少阴合治，以牛黄承气汤； 腑实阴虚，则以腑中气血合治，以增液汤或增液承气汤治之。

67 新加黄龙汤（苦甘咸法） 细生地五钱　生甘草二钱　人参一钱五分（另煎）　生大黄三钱　芒硝一钱　元参五钱　麦冬五钱（连心）　当归一钱五分　海参二条（洗）　姜汁六匙 水八杯，煮取三杯，先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也。候一、二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻不便，再服第三杯，如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。

68 宣白承气汤方（苦辛淡法） 生石膏五钱　生大黄三钱　杏仁粉二钱　栝蒌皮一钱五分 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。

69 导赤承气汤 赤芍三钱　细生地五钱　生大黄三钱　黄连二钱　黄柏二钱　芒硝一钱 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。

70 牛黄承气汤 即用安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱。先服一半，不知再服。

71 增液承气汤 即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

72 下法 温病下法，尤应与伤寒的下法作区别。一般说“伤寒下之不嫌迟；温病下之不嫌早”，伤寒下法重点在去腑实，如叶天士说：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下。” 若实邪已去，则不应再下，再下则伤正气。而温病下法主要目的在祛热邪、下瘀热，因此温病在便通後仍可下，以下毒排毒，只要有下的能下则下，以祛邪为要务。

73 下法 再者，温病下法，尚有温热病下法与湿热病下法之差异。
一般说“温热病愈下愈稀；湿热病愈下愈干”，如叶天士说：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。” 温热病大便当燥，下之后若见大便稀，则为邪去热减；湿热病则大便应溏，下法则以便干为度，猛攻亦能伤正气，使肠燥津枯。

74 温病中的清、下、补法 补法

75 补法 温病中补法亦为常用之法，过往一般认为补法以补下焦为主，但其实补法贯穿在整个三焦与卫气营血辨证之中。

76 补法 如病在上焦，当补以辛寒，主要目的为补津，代表方如加减葳蕤汤、银翘汤等；
病在中焦，当补以甘寒，主要目的在补胃，代表方如：沙参麦冬汤、益胃汤、增液汤等； 病在下焦，当补以咸寒，主要目的在补肾、肠、液，代表方如：三甲复脉汤、大、小定风珠等。

77 加减葳蕤汤《重订通俗伤寒论》 生葳蕤二钱至三钱，生葱白二枚至三枚，桔梗一钱至一钱半，东白薇五分至一钱，淡豆豉三钱至四钱，苏薄荷一钱至钱半，炙草五分，红枣两枚。

78 银翘汤方（辛凉合甘寒法） 银花五钱　连翘三钱　竹叶二钱　生甘草一钱　麦冬四钱　细生地四钱

79 沙参麦冬汤方（甘寒法） 沙参三钱 玉竹二钱 生甘草一钱 冬桑叶一钱五分 麦冬三钱 生扁豆一钱五分 花粉一钱五分
沙参三钱　玉竹二钱　生甘草一钱　冬桑叶一钱五分　麦冬三钱　生扁豆一钱五分　花粉一钱五分 水五杯，煮取二杯，日再服，久热久咳者，加地骨皮三钱。

80 益胃汤方（甘凉法） 沙参三钱　麦冬五钱　冰糖一钱　细生地五钱　玉竹一钱五分（炒香） 水五杯，煮取二杯，分两次服，渣再煮一杯服。

81 三甲复脉汤《温病条辨》 炙甘草六钱，干生地六钱，生白芍六钱，麦冬五钱（不去心），阿胶三钱，麻仁三钱，生牡蛎五钱，生鳖甲八钱，生龟版一两。水八杯，煮取三杯，分三次服。

82 小定风珠方（甘寒咸法） 鸡子黄一枚（生用） 真阿胶二钱 生龟板六钱 童便一杯 淡菜三钱
鸡子黄一枚（生用）　真阿胶二钱　生龟板六钱　童便一杯　淡菜三钱 水五杯，先煮龟板、淡菜得二杯，去滓，入阿胶上火烊化，内[纳]鸡子黄，搅令相得，再冲童便，顿服之。

83 大定风珠方（酸甘咸法） 生白芍六钱　阿胶三钱　生龟板四钱　干地黄六钱　麻仁二钱　五味子二钱　生牡蛎四钱　麦冬六钱（连心）　炙甘草四钱　鸡子黄二枚（生）　鳖甲四钱（生） 水八杯，煮取三杯，去滓，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。喘加入参。自汗者加龙骨、人参、小麦。悸者加茯神、人参、小麦。

84 补法 在温病的补法，更多的是“清补兼施”，即清法与补法同时并用，以祛邪为主兼顾扶正为目的，如：清燥救肺汤、清暑益气汤、五仁橘皮汤、阿胶黄芩汤、新加黄龙汤等方证；

85 清燥救肺汤《医门法律》 桑叶（去枝梗）三钱，石膏（煅）二钱五分，甘草一钱，人参七分，胡麻仁（炒，研）一钱，真阿胶八分，麦门冬（去心）一钱二分，杏仁（泡去皮尖，炒黄）七分，枇杷叶一片（刷去毛，蜜涂炙黄）。 上以水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。

86 清暑益气汤方 （辛甘化阳酸甘化阴复法） 黄耆一钱　黄柏一钱　麦冬二钱　青皮一钱　白朮一钱五分　升麻三分　当归七分　炙草一钱　神曲一钱　人参一钱　泽泻一钱　五味子八分　陈皮一钱　苍朮一钱五分　葛根三分　生姜二片　大枣二枚 水五杯，取二杯，渣再煮一杯，分温三服。虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。

87 五仁橘皮汤《重订通俗伤寒论》 甜杏仁3钱（研细)，松子仁3钱，郁李净仁4钱（杵)，原桃仁2钱（杵)，柏子仁2钱（杵)，广橘皮钱半（蜜炙)

88 阿胶黄芩汤《重订通俗伤寒论》 陈阿胶、青子芩、甜杏仁、生桑皮、生白芍、生甘草、鲜车前草、甘蔗梢

89 补法 或在温病后期，余邪未尽，则以扶正为主兼顾祛邪，如竹叶石膏汤、五叶芦根汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、连梅汤、清络饮等

90 竹叶石膏汤《伤寒论》 竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麦门冬一升（去心），人参二两，甘草二两（炙），粳米半升。
以水一斗，煮取六升，去滓, 纳粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，一日三次。

91 五叶芦根汤《湿热病篇》 藿香叶二钱 薄荷叶六分 鲜荷叶一钱 冬瓜子五钱 佩兰叶一钱五分 枇杷叶五钱，去毛筋、炒黄 活水芦根一两

92 黄连阿胶汤方（苦甘咸寒法） 黄连四钱 黄芩一钱 阿胶三钱 白芍一钱 鸡子黄二枚
黄连四钱　黄芩一钱　阿胶三钱　白芍一钱　鸡子黄二枚 水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，内[纳]胶烊尽，再内[纳]鸡子黄，搅令相得，日三服。

93 青蒿鳖甲汤方（辛凉合甘寒法） 青蒿二钱　鳖甲五钱　细生地四钱　知母二钱　丹皮三钱 水五杯，煮取二杯，日再服。

94 连梅汤方 （酸甘化阴酸苦泄热法） 云连二钱 乌梅三钱（去核） 麦冬三钱（连心） 生地三钱 阿胶二钱
云连二钱　乌梅三钱（去核）　麦冬三钱（连心）　生地三钱　阿胶二钱 水五杯，煮去二杯，分二次服。脉虚大而芤者，加人参。

95 清络饮方（辛凉芳香法） 鲜荷叶边二钱 鲜银花二钱 西瓜翠衣二钱 鲜扁豆花一枝 丝瓜皮二钱 鲜竹叶心二钱
鲜荷叶边二钱　鲜银花二钱　西瓜翠衣二钱　鲜扁豆花一枝　丝瓜皮二钱　鲜竹叶心二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。凡暑伤肺经气分之轻证，皆可用之。

96 补法 温病补法除了为补阴液、津液外，亦有温阳法。多见在温病后期，阴阳俱虚，需要急救阳气；
亦多见於湿邪伤阳，或湿热病过用寒凉伤阳气等，可用黄土汤、参附汤、桃花汤、四、五加减正气散、薛氏扶阳逐湿汤等法，随证治之。

97 黄土汤方 （甘苦合用刚柔互济法） 甘草三两 干地黄三两 白朮三两 附子三两（炮） 阿胶三两 黄芩三两 灶中黄土半斤
甘草三两　干地黄三两　白朮三两　附子三两（炮）　阿胶三两　黄芩三两　灶中黄土半斤 水八升，煮取二升，分温二服。

98 桃花汤方（甘温兼涩法） 赤石脂一两（半整用煎，半为细末调） 炮姜五钱 白粳米二合
赤石脂一两（半整用煎，半为细末调）　炮姜五钱　白粳米二合 水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一钱五分，分三次服，若一服愈，余勿服。虚甚者加人参。

99 四加减正气散方（苦辛温法） 藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 查肉五钱（炒） 神曲二钱
藿香梗三钱　厚朴二钱　茯苓三钱　广皮一钱五分　草果一钱　查肉五钱（炒）　神曲二钱 水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。

100 五加减正气散（苦辛温法） 藿香梗二钱　广皮一钱五分　茯苓块三钱　厚朴二钱　大腹皮一钱五分　谷芽一钱　苍朮二钱 水五杯，煮二杯，日再服。

101 薛氏扶阳逐湿汤《湿热病篇》 人参 附子 益智仁 白术 茯苓

102 温病中的清、下、补法 下法、补法病案

103 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 汪XX、男、62岁。 入院。主诉：大小便障碍2年，运动迟缓5月。现病史：患者于两年前无明显诱因出现便秘，排便费力；排尿不尽，尿潴留，间断尿失禁，服用治疗前列腺增生药物效不佳，5月前出现运动迟缓，就诊于中日医院，诊断为帕金森综合症，服用美多芭治疗效果不明显，后于天坛医院住院治疗，诊断为帕金森叠加综合症，多系统萎缩可能，今为求中西医系统治疗收入我病区。

104 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 刻下症见：行走缓慢，自觉腰部及四肢无力，床上不能翻身，不能自行做起，坐起、站立时头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，声音嘶哑，纳少，时有腹胀，眠可，汗多，大便无力，排便费力，7日一行，留置导尿，小便量可。既往史：高血压病史10余年，血压最高150/90mmHg，曾服降压0号，近三年未服药，2月前于天坛医院诊断为神经源性膀胱，双侧颈动脉粥样硬化，高尿酸血症，低蛋白血症，前列腺增大，无糖尿病史，否认肝炎、结核等病史。中医诊断：风痱、便秘、癃闭，血瘀内阻。

105 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 :30姜良铎主任医师会诊。患者嗜睡，呼之可睁眼，表情淡漠，时有呻吟。查：腹部膨隆，触之硬胀，听诊肠鸣音存在，未闻及气过水声。舌质暗，苔焦黄褐。患者已3日未大便，周身发热，姜主任查后示：患者腹胀硬，大便不通，舌苔焦黄，考虑为腑实证，需急于攻下；西医方面考虑为不完全肠梗阻可能性大。患者高热，肠道梗阻，肺部感染较重，有转成脓毒血症的危险，病情较重，向家属交代，家属表示理解。

106 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 当下之急为通腑，可予大柴胡合宣白承气汤通腑泻热，并予灌肠促排便，药用如下：
生大黄10g（后下）、芒硝9g、枳实15g、厚朴10g、生石膏30g、知母10g、瓜蒌30g、黄芩15g、柴胡15g 2付。免煎颗粒（17~18/9）水冲服，一日一剂。

107 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 2010-09-17，21:21：遵姜良铎医师意见，予肥皂水灌肠灌出少量分辨，并排气。观察。
：患者昨日服用中药后，排出大量稀便，腹胀已减轻。神清，精神不振，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率89次/分，率齐，腹软，肠鸣音不亢进。双下肢不肿。继续观察。

108 1.通下腑实法，治不完全肠梗阻案 按：《伤寒论》252条说：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”此证患者已见神昏谵语，热扰神明，且见阳明府实，因此当须急下存阴。且见高热、肺部感染，因此考虑以宣白承气汤为主方，配以大柴胡以宣畅表里气机。

109 2.增液行舟法，治疗反覆咽痛 张某，女，45岁。2001年12月6日初诊，咽干咽痛反覆发作4年，自服冬凌草片、金喉健等药后略有缓解，说话较多时症状加重，晨起咳嗽咯痰，口干，大便干，2~3日1行，舌淡暗，苔白腻，脉细滑。处方： 玄参15g 麦冬15g 生地15g 熟大黄3g 姜黄9g 牛蒡子15g 瓜蒌30g 玉蝴蝶9g 蝉衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 苏子15g 射干10g 茅根、芦根各15g 桔梗10g 连翘15g，6剂，水煎服。

110 2.增液行舟法，治疗反覆咽痛 2001年12月13日二诊，咽痛明显减轻，痰量减少，晨起咳嗽减轻，纳可，二便调，舌暗苔薄白，脉细。处方：
玄参15g 麦冬15g 生地15g 姜黄9g 牛蒡子15g 熟大黄3g 瓜蒌30g 玉蝴蝶9g 蝉衣6g 郁金10g 炒杏仁9g 苏子15g 射干10g 茅根、芦根各15g 桔梗10g 连翘15g 胖大海9g 6剂，水煎服。 按：本例咽痛患者乃温邪久居不退，邪热伤津，津液亏耗，燥屎不解。方以增液承气汤兼以清咽化痰之品而获效。

111 3.通腑化痰、解毒清热法，治中风 杜某，女性，61岁。于6h前因欲解大便时，突然昏仆，不省人事，右侧肢体偏瘫，肢体松懈，四肢逆冷，面部潮红，喉中痰鸣，腹部胀满，小便失禁，大便闭结5日未解，舌质暗淡，苔白腻，脉象弦大。查体：T39.6°C，P108次/min，Bp 180/105mmHg；右侧肌力0 级；CT 示左侧大面积脑梗死。

112 3.通腑化痰、解毒清热法，治中风 姜师认为患者素体肝肾阴虚，中焦湿热之邪蕴结，邪毒内生。复感肝风内动，痰火扰心，而气血逆乱所致。治疗应抓住中焦痰热蕴生邪毒内聚、腑气不通之关键。治拟通腑化痰、解毒清热。先给安宫牛黄丸灌入。3h后患者逐渐清醒，连服2d。并予中药瓜蒌30g，胆南星10g，枳实10g，厚朴10g，旋复花10g，郁金10g，石菖蒲10g，赤芍10g，大黄10g，荷叶10g，天麻6g，钩藤15g，焦三仙各10g，甘草6g，连翘10g。

113 3.通腑化痰、解毒清热法，治中风 经治疗后患者第3日热退，屙出硬结大便10多枚。依上方调治30余日，患者肢体功能逐渐恢复，病情好转出院。

114 3.通腑化痰、解毒清热法，治中风 按：姜师认为中风急证，多因病人素体，肝肾阴虚，气血不足。加之复感肝风内动痰火扰心，而致气血逆乱，阻于脑络，发为本病。本虚标实多数表现为不同程度的高热，昏迷，息粗痰壅，大便秘结。在临床上应抓住中焦蕴生痰热、腑气不通之辨证关键。本例采用通腑化痰、解毒清热治疗，而效果满意。

115 4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案 王某，女性，67岁，退休护士。发热、咳嗽、咳痰数日入住呼吸科，予以抗生素治疗，3d 后体温降至正常。半个后突然出现里急后重下痢脓血，化验便常规后确诊为感染性腹泻，转入消化科治疗。经抗炎对症治疗10d后脓血便、里急后重消失。出现发热，体温在37.2~38.9°C之间，大便稀水样，每日平均7~8次，反复使用抗生素等治疗效果欠佳。患者神志欠清，形体消瘦，乏力气短，卧床不起，全身衰竭，病情危重，急请姜师会诊。

116 4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案 症见发热，T38.4°C，腹泻稀水便，日行10余次，气短乏力，形寒肢冷，腹痛隐隐，舌体瘦尖红，苔白腻，脉虚数。姜师认为此属长期使用抗生素而致菌群失调。辨为脾肾阳虚，外热内寒证。治以温脾益肾，引火归原。方药：人参6g，附子6g，白术10g，白扁豆10g，陈皮10g，木香6g，砂仁10g，黄连6g，薏苡仁20g，藿香10g，佩兰10g，白头翁10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，甘草6g。7 剂，水煎服。同时予母鸡1 只，人参6g，煲汤为引。

117 4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案 服药3 剂后热退神清，大便次数减少；7 剂后大便正常，已能坐起，原方去白头翁，加锁阳6g，肉苁蓉10g。服药15剂后患者病愈出院。随后在门诊调治余月余恢复如常。

118 4.温脾益肾，引火归原法， 治重证腹泻案 按：《伤寒论》云“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。姜师认为患者年老体弱，阳气不足，而寒凉之药攻伐太过，则阴寒太盛，格阳于外，阳气外越而引起发热。治当温补脾肾，引火归原。姜师使用参鸡汤为引，滋阴补血调营、引火归原，而获全效。

119 5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案 仲某 ，男 ，35岁，2004年10月15日初诊。该患者每于长夏季节溏泻不爽，苦不堪言，现已逾10余载。自诉逢夏秋之交，天气渐凉时大便次数即增多，每日3-4次以上，质稀不成形，倦怠懒言，精神不振，不思饮食，性欲低下，天稍热则大汗不止。舌质淡红苔白微腻，脉细。辨证为脾胃气虚，夹有湿热。

120 5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案 宗东垣清暑益气法培元益气、清暑化湿。处方：炙黄芪6 g，当归6g，苍、白术各10g，猪、茯苓各15 g，黄柏10g，泽泻10g，党参9g，麦冬10g，五味子6g，神曲10g，青、陈皮各6g，赤、白芍各10g，山萸肉9g，仙鹤草30 g，功劳叶15 g，葛根10g，益智仁9g，枸杞子10g。14剂。

121 5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案 200 4年10月30日复诊，溏泻症状已明显好转，大便每日1-2次，基本成形，倦怠纳呆等症亦改善，但心烦、寐差。于上方加炒桅子10g、炒枣仁15g清心除烦安神。此后随访，病情稳定，已无所苦。

122 5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案 按：长夏是湿令盛行季节，天暑下迫，地湿上腾，人所感受之邪，暑湿每多兼夹，故叶天士《幼科要略》有“暑必兼湿”之语。湿为阴邪，若暑湿兼感，则病机复杂，并非一派阳热之象矣。并且夏日人身之阳，以汗而外泄，人身之阴，以热而内耗，阴阳两有不足，不如冬令之封藏固密，故可见虚象。该患者脾胃之气本不足，复感受长夏暑湿之邪致湿热内蕴，故成气虚湿热证。

123 5.培元益气、清暑化湿法， 治泄泻案 李东垣之清暑益气汤正为劳逸失节、脾胃气虚之人感受暑湿之邪、耗气伤津而设。本方以参、芪、术、归补脾胃、益气血，合生脉散养阴生津为基础；再加苍术、青皮、陈皮、神曲以燥中焦之湿；黄柏、泽泻、猪茯苓等泻下焦之火；葛根升发脾胃之清阳；仙鹤草、功劳叶补气而不上火；益智仁、拘祀子暖肾生精，共奏培元益气、清暑化湿之功。药味虽广而立意周密，遂能数剂起效。

124 【参考文献】 姜良铎. 温病诊治新论[M]. 陕西：陕西科学技术出版社，1992。
叶天士. 外感温热篇[A]. 见：王士雄. 温热经纬[M]，北京：学苑出版社，2004。 吴鞠通. 温病条辨[M]. 北京：人民卫生出版社，2005。