子宫颈上皮内瘤变(CIN) 与 子宫颈癌.

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1 子宫颈上皮内瘤变(CIN) 与 子宫颈癌

2 子宫颈癌流行病学 子宫颈癌与HPV感染 癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理 子宫颈癌的临床分期

3 子宫颈癌 (cervical carcinoma)
女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（9．9 8／10万）。 发病高峰年龄30~50岁。 死亡高峰年龄70~75岁。 中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。

4 子宫颈癌流行病学 子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第三位， 1999年全球新发病例37.12万例,
2000年全球新发病例46.8万，80%发生在发展中国家， 年轻患者发病有增高的趋势。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌发病率也增高，且在20～34岁年龄组患者中显著增长。

5 宫颈癌的流行病学 我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3， 每年约5万人死于宫颈癌。
我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3％ 。 （万磊等，中国肿瘤临床2004，31（10）：547－549） 存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。 农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。

6 宫颈癌的流行病学 在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。
甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达36／10万，超过全国宫颈癌死亡率的10倍，远高于世界平均水平（8／10万）。 在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。

7 全世界2000年宫颈癌新发病例数 (N=466,000) 18% 50% 17% 15% 发达国家和地区：85,000
Parkin,2000 亚洲*：235,000 非洲*：69,000 18% 50% 15% 17% 发达国家和地区：85,000 拉丁美洲*:77,000 *为发展中国家和地区

8 宫颈癌高发地区分布图 （根据1973-75, 1990-92中国死因调查）
宫颈癌高发地区分布图 （根据 , 中国死因调查） Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey, China

9 宫颈癌危险因素研究的历史 1800’s: 与性行为相关 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2)
1980’s-90’s: 发现HPV与宫颈癌有关 1990‘s-: 被确认为宫颈癌的主要病因 - 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 - 归因危险百分比(ARP)超过 95% - HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV) (1) Italian Nun study - typical Epi (2) HSV (3) As mentioned earlier, it has been established in the medical community that HPV is the cause of cervical cancer. Numerous studies in such renowned publications as the JNCI have confirmed this long held belief. One such example is a study published in 1995 conducted by Bosch et al.2 (FORWARD TO NEXT SLIDE TO GIVE DETAILS ON BOSCH DATA). In 1996, both The WHO/EUROGIN (European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia) and the NIH Consensus Conference on Cervical Cancer recognized HPV infection as the cause of cervical cancer.

10 宫颈癌的病因的研究 危险因素 第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；
第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等； 第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。 遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。

11 宫颈癌的病因的研究 病毒与子宫颈癌 研究表明子宫颈癌的发生与 *单纯疮疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有关、 但流行病学不支持。
*人类巨细胞病毒（HCMV)有关， 但证据不足。 近年来随分子生物学和分子流行病学发展发现HPV与肿瘤关系日益得到重视。

12 宫颈癌的病因的研究 1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒，
Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设 国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 ) 1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。 (Turek ,1996)

13 HPV与宫颈癌的关系 “几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授

14 子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 子宫颈癌是可以早期发现和预防的 子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症 宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。

15 宫颈癌的病因的研究 HPV与子宫颈癌 约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。 HPV分为低危型HPV和高危型HPV。
高危险型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。

16 HPV与子宫颈癌 在检出的所有类型中： HPV16占50％， HPV18占14％， HPV45占8％， HPV31占5％，

17 世界范围内宫颈癌组织中 HPV亚型的分布图
33,35,39,51,52,56,58,59,68 它们只能解释70%左右的宫颈癌。其它HPV型别如HPV33、35、42、43、44、45、51、52、56、58、59和68已经被确认是剩余30%宫颈癌中的主要检出型别。本次研究采用的HC-II检测的HPV种类包含了目前已知的所有主要的致癌性HPV,灵敏度高,检出率也增加.（13种高危型HPV RNA混合探针包括16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68型） Bosch FX, et al. JNCI 1995

18 HPV与子宫颈癌 HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异 一些HPV型别的感染有地区差异： HPV45型在非洲西部很常见，
宫颈腺鳞癌中占39％。

19 Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Cancers
Bosch, et al. JNCI 1995

20 HPV 感染的人群分布 HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。 HPV感染通过性生活传播，通常无症状。 HPV感染十分常见，
全世界妇女中，每年约有4％～20％的新感染病例。 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18～28岁。 对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60％-70%。

21 HPV 感染的几个要素 HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。
持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。

22 HPV 在不同年龄组的感染率

23 山西省宫颈癌高发区HPV年龄别感染状况 该地区35-50岁妇女HPV感染率25-30%，高于其他发展中国家同年龄组妇女的感染率（10-17%），远高于发达国家同年龄组妇女的感染率5-10%

24 山西省宫颈癌高发区HPV年龄别持续感染状况

25 HPV DNA在<25岁者相对高 HPV DNA 在>30岁者相对低 >30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍

26 HPV病毒载量与宫颈病变的关系 HPV病毒载量随病变程度加重递增， F=470.845 P<0.0001

27 HPV与宫颈癌 HPV的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。
宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。 宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。 HPV感染是宫颈病变的重要“元凶” 缺乏明显或明确的临床表现。

28 HPV16基因结构示意图 早期转录基因区: E6、E7基因 长控制区 E6、E7蛋白 E6 LCR E7 E1 L1 E2 L2 E4 E5
晚期转录基因区: 病毒壳粒的蛋白质

29 HPV的感染形式 游离型 病毒DNA位于宿主染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I 整合型
CIN III、宫颈癌

30 HPV DNA原位杂交在宿主细胞内阳性信号
分为三型： * 弥漫细颗粒型-游离型、 * 点滴型-整合型、 * 两种的混合型。 良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在 恶性肿瘤主要为HPV DNA整合于宿主细胞内

31 低度鳞状上皮内病变（CIN I)： 弥漫型颗粒表型，为病毒游离型感染. 高度鳞状上皮内病变（CIN III、宫颈癌）： 为非颗粒状，病毒的整合型感染。 (Cullen AP et al, J Virol, 1991 ) 恶变并不是绝对需要病毒整合， 在一些宫颈癌中只检测到游离状态的HPV。 （zur Hausen H. Biochem Biophys Acta, 1996）

32 HPV现患率与宫颈癌发病率变化图 Cervical Cancer HPV感染
This graph shows HPV prevalence and cervical cancer incidence are a function of a woman’s age. A number of key observations can be made. First, the slide shows that in younger women, there is a high prevalence of HPV infection. However, as women age, the prevalence declines. The group of women with persistent high-risk HPV infections are the population most at risk for having or developing cervical cancer. Sources: NCI SEER Data, ; Melkert et al., Int J Canc 53:919.

33 HPV 感染与宫颈病理病变的关系

34 宫颈癌的病理发展过程 <30y >30 y 10y 10 y HPV 感染 持续 HPV感染 癌症 免疫因子 其它致癌因子
细胞 分化 高度病变 CIN 癌症 免疫因子 其它致癌因子 辅助效应

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36 正常宫颈上皮 鳞柱交界部 (squamo-columnar junction)

37 正常子宫颈上皮组织学 宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮 原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）
鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底层 中层 表层（未角化、层角化层） 柱状上皮（columnar epithelial cell）

38 子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生儿期、幼儿期、 青春生育期、老年期 移行带 (transformation zone)

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40 正常子宫颈糜烂的修复 柱状上皮被鳞状上皮替代机制： 子宫颈鳞状上皮化（ squamous epithelization）：
宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间 子宫颈鳞状上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮

41 子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia）
CIN: 宫颈不典型增生(癌前病变) (atypical hyperplasia) 宫颈原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宫颈不典型增生 （轻度→中度→重度） 原位癌 早期浸润癌

42 子宫颈上皮内瘤变 病理特点 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点： 异型细胞由基底膜以上向表面延伸； 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。

43 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN Ⅰ级）
* 细胞异型性轻， * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l／3， * 中、表层细胞正常。

44 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN Ⅱ级）
* 细胞异型性明显， * 异常增殖细胞限于上皮层的下2／3，未累及表层。 * 基底膜完整

45 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN Ⅲ级）
重度不典型增生 （CIN Ⅲ级）： * 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的2／3以上 或可达全层。 * 基底膜完整

46 子宫颈上皮内瘤变 宫颈原位癌（CIN Ⅲ级） (cervical carcinoma in situ)
区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于与重度不典型增生： 细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌累及腺体属于原位癌。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意

47 子宫颈炎 CIN I-II                                             CIN III CIN-III (Carcinama in situ)

48 子宫颈癌的病理特点（大体） 子宫颈粗大，宫颈原形消失 糜烂型 外生型：子宫颈增大、、菜花样增生。 内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状

49 子宫颈鳞癌 Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma, so don't leave dysplasias alone. This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is still limited to the cervix (stage I). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.

50 子宫颈鳞癌 This is a pelvic exenteration done for stage IV cervical carcinoma. At the left, dark vulvar skin leads to vagina and to cervix in the center, where an irregular tan tumor mass is seen infiltrating upward to the bladder. A slit-like endometrial cavity is surrounded by myometrium at the mid-right. The rectum and sigmoid colon are at the bottom extending to the right. This is a larger cervical squamous cell carcinoma which spread to the vagina. A total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oopherectomy (TAH-BSO) was performed

51 子宫颈鳞癌 IV This is another pelvic exenteration for cervical squamous cell carcinoma. The irregular grey-brown tumor extends toward bladder and up into the uterus.

52 Adenocarcinoma in Situ of Endocervix (Medium Power
Above the black arrow the cleft is lined by typical endocervical epithelium with basal nuclei. • Below the black arrow the nuclei are enlarged and no mucin is readily visible. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC )

53 Adenocarcinoma in Situ of Endocervix (High Power)
The nuclei are piled up with little orientation to the lumen. • The N:C is very high. • The nuclei show clearing and clumping of chromatin. • Some large nucleoli can be seen. • Mucin vacuoles are inconspicuous. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC )

54 Adenocarcinoma in Situ of Endocervix (Low Power)
The arrows point to an intact basement membrane surrounding an endocervical cleft that is lined by glandular cells with malignant features. • At this power the multiple cell layers lining the cleft are evident throwing the epithelium into papillae. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC )

55 子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌） 鳞癌 squamous Ca.（90％~95%）
子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌） 鳞癌 squamous Ca.（90％~95%） 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2％） 腺癌 adenocarcinoma（ 5%~8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l％） 腺角化癌 adenocathoma（0．8％）

56 子宫颈癌的病理特点 原位癌：carcinoma in situ 侵犯全层，基底膜完整，间质内无癌浸润
早期浸润癌 early invasive carcinoma(Ⅰa 期 ）： 侵犯全层，突破基底膜 3mm，少量癌细胞呈芽状、泪滴状、指状浸入间质，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。 浸润癌 invasive carcinoma （ Ⅰb 期 ）： 上皮癌变，广泛浸润间质。

57 子宫颈癌临床分期（FIGO 1995） Ⅰ期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 Ⅰa 期 镜下浸润癌诊断。
0 期 原位癌或上皮癌 Ⅰ期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 Ⅰa 期 镜下浸润癌诊断。 a1期 极少间质浸润， 可测量癌间质浸润深度 <3mm，宽度<7mm。 a2期 可测量癌间质浸润深度>3mm， < 5 mm 宽度<7mm。 Ⅰb 期 局限于宫颈的临床癌及 >Ⅰa 期的临床前癌。 b1期 临床癌变范围 <4cm。 b2期 临床癌变范围 >4cm。

58 子宫颈癌临床分期（FIGO 1995） Ⅱ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。
Ⅱ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。 Ⅲ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或无肾功能者均列入Ⅲ期， 但非癌所致的肾盂， 积水或肾无功能者除外。 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。

59 宫颈癌转移特点 直接蔓延、淋巴转移、血行转移 沿阴道穹隆 → 阴道 盆腔各组淋巴结 → 髂总淋巴结 → 腹主动脉旁淋巴结
盆腔各组淋巴结 → 髂总淋巴结 → 腹主动脉旁淋巴结 比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠， 较少受到深层浸润

60 宫颈癌转移特点 直接蔓延 ： 向下侵犯阴道， 向上可累及子宫下段及宫体， 向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，
直接蔓延 ： 向下侵犯阴道， 向上可累及子宫下段及宫体， 向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织， 向前后可侵犯膀胱和直肠。

61 宫颈癌转移特点 淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。
初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。 次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。 晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。

62 宫颈癌转移特点 血行转移 较少见，多发生在晚期。 主要转移部位有肺、肝、骨等处。

63 子宫颈癌临床表现 早期可无症状。 阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。 阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。
疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。 水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。

64 子宫颈癌临床表现 邻近器官转移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。 直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。 远处器官转移： 晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。 最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。

65 宫颈癌的筛查 肉眼观察法 细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)
HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法 阴道镜检查 锥切 LEEP 组织病理学检查最后确诊

66 肉眼观察 VIA法:即用3~5%的冰醋酸染色,一分钟后,病变区域呈白色,根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的快慢做出初步诊断
VILI法:即用4~5%的碘液染色,正常宫颈上皮染成黄色,未着色区为病变区,根据未着色的程度,局部平坦或隆起的感觉,边界状态,大小、离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊断 假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低

67 细胞学检查分类 1954年,提出的 巴氏五级分类法 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN）
1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI )在Bethesda召开会议，提出宫颈／阴道细胞学TBS分类的依据， 1991年对 TBS 进行修订 2001年4月和9月重新评估、修改、完善， 目前应用TBS描述性分类

68 细胞学检查 巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处（移行带） Ⅰ级-正常、Ⅱ级-炎症、Ⅲ级-可疑恶性、
Ⅳ级-高度可疑恶性、Ⅴ级-恶性。 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70％ ～90％。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约15％～40%。

69 超薄液基细胞学检查 制片技术的改善--薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayers）
（1）收集更多的细胞、全部放入保存液 （2）避免损失、避免干燥变形 （3）程序化处理，去除血液、粘液等 （4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读

70 TBS分期（2001） 鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）
不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）

71 细胞学检查:TBS分期 取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS） 分为： 不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞
（AGC - favor neoplasia） 颈管原位腺癌（AIS） 腺癌

72 子宫颈癌诊断 妇科检查 宫颈活检：阴道镜下多点活检 颈管诊断刮宫 锥切 病理检查确诊

73 子宫颈癌妇科检查 早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失， 结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。
宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血， 晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。 侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。

74 妇科检查临床诊断要点 同时两人以上检查 三合诊检查 期宫旁转移？炎症？

75 宫颈和颈管活组织检查及宫颈管诊刮术： 是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。 在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取活检，
或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处， 阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织， 各块组织分瓶标清楚位置送病理检查。 取材不可过浅，应包括鳞状上皮及足够的间质组织，最好能取到癌灶及其周围组织。 怀疑腺癌时应做颈管搔刮术，特别是宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ级或 Ⅲ级以上而宫颈活检为阴性时，需确定颈管内有无肿瘤或宫颈癌是否已侵犯颈管。

76 宫颈锥形切除术： ①宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； ②细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；
③活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌； ④级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内； ⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。

77 宫颈环状电挖术（LEEP） 及移型带大的环状切除术（LLETZ）
用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症： ①不满意的阴道镜检查； ②颈管诊刮术阳性； ③细胞学和颈管活检不一致； ④重度非典型增生及原位癌(CIN Ⅲ)。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。

78 正电子发射型计算机断层显像（PET） 其原理是将人体代谢所必需的物质，如：葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸等标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像； 绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85％是用于肿瘤的检查； 优点：灵敏度高、特异性高 、全身显像 、安全性好 。

79 鉴别诊断 子宫颈炎： 慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。
子宫颈炎： 慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。 粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。 子宫颈湿疣； 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。

80 治疗：CIN治疗 CIN Ⅰ级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗。
采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术， CIN Ⅲ级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术。 治疗后每3~6月随访一次。

81 子宫颈癌的治疗：放疗 （radiation therapy）
根据年龄、临床期别、卵巢功能保留、 阴道功能保留、全身情况而定。 术前放疗：缩小肿瘤（Ⅰb期>4cm） 术后放疗：阴道断端、宫旁有转移 单纯放射治疗：临床各期均可； 肥胖、 老年、内科合并症 放疗种类：体外照射、腔内后装、术中照射。

82 子宫颈癌的治疗：手术 (radical hysterectomy)
手术： Ⅰa 期 ~ Ⅱa期（ 或 极少Ⅱb期 早） 范围：子宫、宫颈、骶、主韧带； 盆腔及腹主动脉旁淋巴结、一定长度阴道。 术后病理注意各韧带断端、宫旁、淋巴结有无癌转移，如有术后需放疗、化疗。

83 不同期别的手术范围 0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。 Ⅰa1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。
0期 行筋膜外全子宫切除术（即完整切除包括宫颈鞘在内的子宫）。 Ⅰa1期 行扩大筋膜外全子宫切除术。 Ⅰa2 期 行次广泛全子宫切除术。 Ⅰb-Ⅱa期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。

84 手术－保留功能的手术治疗（1） 冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC) 1834年开始
(Buclley SL, et al. Gynecol Oncol 1996,63:4-9 )。 ⅠA2患者不宜用锥切治疗。

85 手术－保留功能的手术治疗（2） 广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT） 是近十余年来探索的一种保留患者生育功能的术式。 用于治疗子宫颈癌 IA、IB和IIA 的年轻患者。 手术是在腹腔镜下先行盆腔淋巴结切除术后，再切除子宫颈，然后将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体的手术。 汇总10篇论文共40例患者共55次妊娠，16例流产；>20周孕龄的妊娠妇女中，42%在≥36周分娩。

86 手术范围 关于保留卵巢的问题: 由于宫颈鳞癌转移到卵巢的几率极小,一般年轻、卵巢无病变、鳞癌的患者，为保留内分泌功能可考虑保留卵巢；
宫颈腺癌患者一般不考虑保留卵巢。 对术后可能需放疗的年轻患者,可将保留的卵巢移位至上腹部的侧腹腔内(游离卵巢动静脉后,将卵巢移植上侧腹壁放射野外)。

87 子宫颈癌的治疗：化疗 (chemotherapy)
取代部分放疗 晚期复发癌的治疗 动脉化疗 全身化疗

88 宫颈癌的化疗 主要用于 ①对复发、转移癌的姑息治疗； ②对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；
③对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。

89 介入治疗－动脉插管化疗 采用区域性动脉插管灌注化疗药物, 提高肿瘤内部的药物浓度,使肿瘤缩小,增加手术机会。
所使用的药物与全身化疗所使用的药物相同。

90 预后转归 CIN的转归有三种情况： 可恢复正常（20%－50％）； 无变化； 发展至癌变：
CIN Ⅰ、Ⅱ级发展到CIN Ⅲ级需3~8年时间； 轻、中度非典型增生可有20％发展为癌， 重度非典型增生65％可发展为癌。

91 预后转归 子宫颈原位癌转归： ①消退：1~24.4％； ②不变：63.64%； ③进展：13.4~70.9％ 。
③进展：13.4~70.9％ 。 人乳头瘤病毒与宫颈湿疣、子宫颈癌的关系： HPV 6型，11型与湿疣及CINⅠ级有关，HPV 16型、18型与CINⅡ、 Ⅲ级有关。

92 子宫颈癌预后 5 年生存率（ 5-year survival rate） Ⅰa 期98%~100% Ⅰb 期85%~90% Ⅱ期 65%
Ⅲ期 35% Ⅳ期 15% 术后定期随访（follow up）

93 预防及保健 普及防癌知识，提倡晚婚少育，定期 防癌检查每1~2年一次，早期发现早期 治疗。 绝经期前后阴道不规则出血应及时
就诊，以除外恶性肿瘤。 积极治疗宫颈糜烂，特别是中重度糜烂。

94 子宫颈癌合并妊娠 子宫颈癌合并妊娠约占宫颈癌总数的 3％左右， 妊娠期并发宫颈癌约占孕妇的 0.035％-0.26％。
宫颈浸润癌患者合并妊娠的年龄高峰在 35-44岁。

95 妊娠对宫颈癌的影响 妊娠合并宫颈癌时，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌肿转移和发展。
分娩时胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散。 妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促进癌症快速进展的因素之一。

96 宫颈癌对妊娠的影响 宫颈癌患者常因分泌物增多及癌组织阻塞宫颈而影响受孕。 早期宫颈癌一般不致影响妊娠。
中、晚期宫颈癌因其阴道酸碱度改变或继发感染，大量阴道排液不利于妊娠。 妊娠后反复阴道出血可造成继发性贫血和感染，影响胎儿发育。 分娩时因肿瘤影响宫颈扩张及先露下降，同时导致宫颈撕裂大出血或难产。

97 子宫颈癌合并妊娠 诊断 症状与体征和非孕期相同。确诊需依靠病理检查。但需注意活检取材不可过深、过大，也不宜行宫颈锥切术，以免引起大出血和流、早产。 妊娠期由于受雌激素的影响，宫颈内膜上皮外翻，鳞—柱交界外移，这些改变有利于宫颈癌的诊断。 雌激素还可使移行带区的基底细胞出现不典型增生甚至类似原位癌的改变，与宫颈原位癌鉴别困难。但前者在产后能恢复正常。

98 治疗 宫颈上皮内瘤样病变 可暂不做治疗，但需定期做细胞学检查及阴道镜检随访。产后6周作进一步检查，若仍为CIN则按CIN处理。
宫颈原位癌合并妊娠 原则上不必终止妊娠，也不需任何治疗，但需密切随诊 。 宫颈浸润癌合并妊娠 应立即终止妊娠，并根据期别和妊娠月份积极进行手术和／或放射治疗。