第十六章 抗菌药物的合理应用 重点、难点辅导

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1 第十六章 抗菌药物的合理应用 重点、难点辅导
第十六章 抗菌药物的合理应用 重点、难点辅导 主要学习内容： 一、抗菌药物临床应用的基本原则； 二、各类抗菌药物的适应证和注意事项； 三、常见细菌性感染的治疗原则及药物治疗。 本章学习目标： 一、掌握：抗菌药物治疗性应用的基本原则；抗菌药物预防性应用的基本原则 　　 二、熟悉.：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类以及氟喹诺酮类抗菌药物的适应证 　　 三、了解：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类抗生素以及氟喹诺酮类的不良反应

2 第一节 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （一）只有诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物
第一节 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 （一）只有诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物 　　 除确诊为细菌性感染可用抗菌药物外，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染亦有用药指征。 （二）要尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 　　 在条件允许的情况下，应在开始抗菌治疗前进行细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)，根据药敏结果确定选用合适的药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，先经验性给予抗菌药物，在细菌培养及药敏结果出来之后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

3 （三）要按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
　　 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。可按临床适应证正确选用抗菌药物。 （四）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案 在制订治疗方案时应注意遵循规定的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征的原则。

4 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 　　 抗菌药物在用于预防性目的时，又分内科、儿科和外科手术预防用药三种情况。在用于外科手术预防目的时，情况较为复杂，因为外科手术可有清洁手术、清洁-污染手术、污染手术和术前已存在细菌性感染的手术之分。因此，抗菌药物及给药方法的选择要根据不同的手术类型而定。 （一）内科及儿科预防用药 　　 在内科和儿科预防性用抗菌药物主要有一个目的：预防感染。一般来说，预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，但要防止任何细菌的入侵，往往是无效的；而预防某段时间内发生感染的可能有效，但要用于长期预防则不能达到目的。 （二）外科手术预防用药 　　 外科手术预防用药目的在于预防手术后切口、清洁-污染或污染手术部位的感染，以及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

5 第二节 各类抗菌药物的适应证和注意事项 （一）青霉素类抗生素 天然青霉素类 国内将本类药物分为三类 目前国际上将 耐青霉素类 其分为五大类
第二节 各类抗菌药物的适应证和注意事项 国内将本类药物分为三类 天然青霉素 天然青霉素甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双唑西林 奈夫西林 耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素 青霉素G 青霉素V 苄星青霉素普鲁卡因青霉素 阿莫西林 氨苄西林 巴氨西林 哌拉西林 美洛西林 替卡西林 羧苄西林 （一）青霉素类抗生素 目前国际上将 其分为五大类 天然青霉素类 耐青霉素类 氨苄青霉素类 广谱青霉素类 复方青霉素类

6 　适应证 1．天然青霉素类 　　青霉素主要适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）的金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，还可预防心内膜炎的发生，主要在风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些治疗或手术时用。 2．耐青霉素酶的青霉素类 　　主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不必用耐酶青霉素类，天然青霉素类药物即可。 3．广谱青霉素类 　　本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道、尿路、胃肠道和皮肤软组织等感染，也用于治疗脑膜炎、败血症和心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解而失活。

7 注意事项 　　（1.） 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病等，即便没有这些，也必须先做青霉素皮肤试验。一旦发生过敏性休克，必须就地抢救：立即给患者注射肾上腺素，并给予吸氧、升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。 　　（2.） 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统的不良反应（青霉素脑病），特别是在老年和肾功能减退患者中。一旦出现这些不良反应，应立即停药，并给予相关治疗，青霉素钾盐不可快速静脉注射。

8 根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性不同，目前分为四代。
　二、头孢菌素类抗生素 根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性不同，目前分为四代。 头孢菌素类抗生素分类 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素 注射制剂 口服制剂 头孢噻吩、头孢唑林、 头孢拉定、头孢吡林 头孢拉定、头孢氨苄、 头孢羟氨苄 头孢呋辛、头孢替安 头孢克洛、头孢丙烯、 头孢呋辛酯 头孢克肟、头孢泊肟酯 头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮 （抗铜绿假单胞菌）、头孢他啶 头孢吡肟、头孢匹罗

9 1、适应证 第一代头孢菌素 　　 注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道、皮肤软组织和尿路感染，以及败血症和心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 　　 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。 第二代头孢菌素 　　 主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道、尿路和皮肤软组织感染，以及骨、关节、腹腔与盆腔感染和败血症。 　　 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服制剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。

10 第三代头孢菌素 　　适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道、骨关节、腹腔、中枢神经系统、复杂性皮肤软组织和复杂性尿路等部位的感染，以及肾盂肾炎、败血症、盆腔炎性疾病等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。头孢他啶、头孢哌酮还能用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 　　第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 第四代头孢菌素 　　目前国内拥有的产品为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，也可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜用于治疗上述细菌所致感染。

11 2．注意事项 （1） 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 （2） 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能的情况适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。

12 三、碳青霉烯类抗生素 　　目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 四、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 　　目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦。 　　本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染,但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。

13 五、氨基糖苷类抗生素 　　链霉素、卡那霉素和核糖霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。 　　庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星和依替米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。 　　所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 六、大环内酯类抗生素 　　（1）沿用的大环内酯类抗生素 　　琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素作为青霉素过敏患者的替代药物，用于 ① β-溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；② 敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③ 白喉及白喉带菌者。

14 另外，还用于军团菌病，以及衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。除此之外，也可用于口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。
　　麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 　　（2）新的大环内酯类抗生素 新的大环内酯类品种除上述适应证外，阿奇霉素还用于军团菌病；阿奇霉素、克拉霉素也可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 七、氟喹诺酮类抗菌药 　　临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。

15 (1) 泌尿生殖系统感染： 本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 (2) 呼吸道感染： 环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。 (3) 伤寒沙门菌感染： 在成人患者中本类药物可作为首选。 (4) 腹腔、胆道感染及盆腔感染： 需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。

16 八、磺胺类药 　　根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为：（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺胺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。 1．适应证 　　（1）全身应用的磺胺类药 　　 本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。 　　（2）肠道用磺胺：柳氮磺胺吡啶适用于非特异性结肠炎,如溃疡性结肠炎。 （3）局部应用磺胺类药 　　磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。

17 九、林可霉素和克林霉素 　　林可霉素类包括林可霉素及克林霉素。 　　林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 　　克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 十、万古霉素和去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。 一、适应证      1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

18 2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
 3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 二、注意事项     1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。     2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。     3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。        

19 4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。
 5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。

20 十一、四环素类抗生素 四环素 四环素类抗生素 金霉素 土霉素 半合成四环素类多西环素（强力霉素） 美他环素（甲烯土霉素）
米诺环素（二甲胺四环素） 四环素类抗生素 包括 一、适应证 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗： （1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热； （2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；

21 （3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；
（4）回归热螺旋体所致的回归热； （5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）； （6）霍乱； （7）土拉热杆菌所致的兔热病； （8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。

22 二、注意事项 1. 禁用于对四环素类过敏的患者。 2. 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。 3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。 4. 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。 5. 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。

23 十二、氯霉素 1、适应证 细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。     伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。      厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。      其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。

24 2、注意事项 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。
2、注意事项     对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。     由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。     禁止与其他骨髓抑制药物合用。     妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。     早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。      肝功能减退患者避免应用本药。

25 十三、甲硝唑和替硝唑 1、适应证 (1) 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。 (2) 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。 (3) 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 (4) 与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。

26 2、注意事项 (1) 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 (2) 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 (3) 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 (4) 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 (5) 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。

27 十五 、抗真菌药 真菌感染 浅部感染 深部感染 由癣菌引起 治疗药物有 灰黄霉素 制霉菌素 米康唑 克霉唑 由白色念珠菌和新型隐球菌引起
两性霉素B 咪唑类抗真菌药

28 （一）两性霉素B及其含脂复合制剂 1、适应证
（2）两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体（ABLC，Abelcet®）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ，Amphotec®，Amphocil®）和两性霉素B脂质体（L-AmB，AmBisome®），主要适用于不能耐受两性霉素B去氧胆酸盐，或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

29 2、注意事项 （1） 对本类药物过敏的患者禁用。 （2） 两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。 （3）两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。 （4）原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。 （5）本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。 （6）如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。 （7）妊娠期患者须有明确指征时方可应用。 （8）哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

30 （二）氟胞嘧啶 1、 适应证 适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。
2、注意事项 （1）本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。 （2）下列情况应慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。 （3）老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。 （4）用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。 （5）定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。 （6）妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。 （7）不推荐儿童患者应用本药。

31 （三）吡咯类抗真菌药 咪唑类 三唑类 酮康唑 咪康唑 克霉唑 常用有 氟康唑 伊曲康唑 局部用药 用于治疗深部真菌病 吡咯类抗真菌药

32 适应证: (1)氟 康 唑 A、口咽部和食道念珠菌感染； B、播散性念珠菌病，包括血流感染、 腹膜炎、肺炎、尿路感染等； C、念珠菌阴道炎；
隐球菌病 脑膜以外的隐球菌病； 作为维持隐球菌脑膜炎的治疗药物。 球孢子菌病 芽生菌病、组织胞浆菌病 用于治疗 (2)酮康唑 念珠菌病 芽生菌病 球孢子菌病 组织胞浆菌病 暗色真菌病 副球孢子菌病 用于 治疗

33 注射剂 口服剂 A.芽生菌病 B.组织胞浆菌病 C.不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病 C.不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病 D.皮肤癣菌所致的足趾或手指甲癣。 (3)伊曲康唑

34 注意事项 : 1. 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
1.  禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。 2.  本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。 3. 本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。 4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。 5.  伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。 6.  妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 7.  氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。

35 十六、抗麻风分枝杆菌药 适应证 : 注意事项 : （一）氨苯砜
氨苯砜是治疗麻风病的主要药物。但由于长期广泛使用，耐药病例不断增多，现已不单独使用，而是作为联合治疗方案中的主要药物。 适应证 :    本药为麻风病联合治疗中的主要药物。一般需连续服用6~24个月。     注意事项 :    1.有磺胺类药过敏史、严重肝、肾功能障碍、贫血、精神病的麻风病患者禁用。     2. 治疗初期部分患者可发生不同程度贫血，应适当补充铁剂和维生素B12。有严重贫血时应停药。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者应慎用本药。     3. 极个别患者可发生发热、淋巴结肿大、黄疸、肝肿大等（氨苯砜综合征），预后较差。

36 适应证: 注意事项: (二) 氯法齐明 目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一，与利福平和氨苯砜联合应用。
    目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一，与利福平和氨苯砜联合应用。 注意事项:     本药可引起皮肤色素沉着，剂量较大时尿液、汗液、泪液、乳汁等均可呈红色，内衣、床单可被染红。

37 第三节 常见细菌性感染的治疗原则及药物治疗
同学们自己看。

38 本章小结 一、抗菌药物治疗性和预防性应用的基本原则； 二、十几种抗菌药物的适应证和注意事项；