计算机辅助医学 电子化临床路径系统 李作峰 上海生物信息技术研究中心.

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1 计算机辅助医学 电子化临床路径系统 李作峰 上海生物信息技术研究中心

2 提纲 基本概念 1 电子化临床路径系统 2 系统实例 3 创新点 单列

3 Definition of Clinical Paths
临床路径 定义： 是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划 English Synonyms Google hit critical pathways K care maps K care traces K care paths K integrated care pathways K clinical pathways K 临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序; 指由组织内的成员根据某种疾病或者某种手术方法制定出一种整合的疾病管理方案，让患者从住院到出院都依次模式来接受治疗的过程。

4 临床路径的特点 跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式 效果管理工具 参考模式 帮助制定恰当的诊疗计划 控制医疗成本 差异管理和质量改进
提供较正确的思考方向 1.临床路径可以帮助管理决策者、医生、护理人员及其他医疗相关人员对某种特定病种的诊断和手术做出最恰当的诊疗计划 2.临床路径作为一种控制医疗成本的工具，用来追踪患者由住院到出院每天的治疗过程，让患者顺着临床路径建议的方式进行治疗。 同时临床路径也是一种系统，它包括差异管理和质量改进，而且也是医疗系统中各个组员间相互沟通的焦点，它还可以通过利用、分析、评估及传播医疗成果、改进整个医疗体系的管理方式。 3.临床路径可以帮助医生在治疗患者时有较正确的思考方向。但它提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部分患者可以接受的治疗方案。

5 临床路径的内容 具体的医疗内容 与临床的多个科室和医院的工作流程密切相关 治疗进度表、治疗目标、治疗计划、目标的调整等
确定特定的诊断或操作作为临床路径 多学科的交叉 临床路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限 建立一套标准化诊疗模式，目的是规范医疗行为、减少违规诊疗、降低医疗成本、提高医疗质量等 临床路径的内容不仅罗列出治疗进度表、检查及治疗项目、治疗目标以及治疗计划和目标的调整等具体的医疗内容，还与临床的多个科室和医院的工作流程密切相关。

6 Goals of Clinical Pathways
Selecting the "best practice" when practice varies unnecessarily Defining the standards for the expected duration of hospital stay and for the use of tests and treatments Examining the interrelations among the different steps in the care process to find ways to coordinate or decrease the time in the rate-limiting step Giving all hospital staff a common game plan from which to view and understand their various roles in the overall care process 临床路径侧重管理。同时也是循证的 Circulation.2000; 101: 461-46

7 Goals of Clinical Pathways
Providing a framework for collecting data on the care process so that providers can learn how often and why patients do not follow an expected course during their hospitalization Decreasing documentation burdens Improving patient satisfaction with care by educating patients and their families about the plan of care 临床路径侧重管理。同时也是循证的 Circulation.2000; 101: 461-46

8 点评 It is not a standard of care, nor is it necessarily the right way to manage every patient. 诊疗常规或诊疗指南 不适用于所有患者 A clinical path is a description of key events in the process of patient care which the healthcare team presumes will most likely result in maximum quality at minimal costs. 经济目标是临床路径的主要出发点

9 点评 Clinical pathways (integrated care pathways) can be seen as an application of process management thinking to the improvement of patient healthcare. One aim is to re-centre the focus on the patient's overall journey, rather than the contribution of each specialty or caring function independently. 概念解读 The pathway design tries to capture the foreseeable actions which will most commonly represent best practice for most patients most of the time, and include prompts for them at the appropriate time in the pathway document to ascertain whether they have been carried out, and whether results have been as expected.

10 发展阶段 增大医护人员的工作负担 难于医疗质量控制 缺乏知识库关联 病人信息智能化显示 医嘱录入与信息编辑 变异管理 数据记录与统计功能
纸质临床路径 增大医护人员的工作负担 难于医疗质量控制 缺乏知识库关联 病人信息智能化显示 医嘱录入与信息编辑 变异管理 数据记录与统计功能 电子化临床路径 面向电子病历集成

11 Evaluation of severe traumatic brain injury
纸质实例1 Evaluation of severe traumatic brain injury 临床路径的例子：脑部重伤 临床路径展示的一种形式：流程图

12 纸质实例2 慢性阻塞性肺疾病

13 临床路径的实施 准入 病人入院 进入路径 标准医嘱 常规医疗 变异分析 准入 变更 病人出院 是 否 跳出 是 是 否
临床路径的一般实施过程。 是 否 变异分析 准入 变更 病人出院

14 电子化临床路径系统 临床路径信息系统的目标 建立能满足临床需要和具有成本效益的临床路径模式 改善和确保医疗质量 减少医疗和护理差异
缩短住院天数，减少并发症、感染率、再入院率与死亡率 提高医疗成本效益 加强持续性医疗看护

15 电子化临床路径系统 临床路径信息系统的主要功能模块及实现功能 路径管理 路径文书 路径报表 路径维护 临床路径标准的规划、制定、调整和完善
临床路径的执行与控制 临床路径的差异与差异分析 临床路径的评估 路径管理 路径文书 路径报表 路径维护 左图：主要功能模块 右图：实现的功能

16 电子化临床路径系统 电子化临床路径系统 路径表达 路径执行 路径分析 临床路径计算机化 定义路径纳入、排除条件 定义路径内容
子路径进入条件判断 变异记录 路径表达 路径执行 路径分析 路径使用统计 路径执行情况统计 变异记录统计 治愈率统计 进入路径 当天提醒 预约安排 路径执行判断 变异记录 路径修改 路径的表达就是将纸质的临床路径计算机化。路径表达、路径执行和路径分析形成一个闭合回路 路径制定功能 定义路径纳入、排除条件：符合纳入条件的系统提示加入临床路径，符合排除条件的系统提示不能进入临床路径。 定义路径内容（含主路径和子路径）：按照每天的检查、治疗内容定义路径中的内容。可定义当天的预计目标、当天的病人须知、当天的护理措施、当天的每项检查和治疗的预期效果。 子路径进入条件判断：在子路径的上级路径中的分支点定义子路径的进入条件。 变异记录：根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化时的变异记录。 路径执行功能 进入路径：根据电子病历中的指标自动判断病人是否应该加入临床路径。 当天提醒：路径中制定的内容，当天提醒医生按时完成。 预约安排：根据路径中检查内容事先与医院的检查科室进行预约。 路径执行判断：根据前几天的检查和治疗结果判断下一天是否继续执行此路径还是转入子路径或其他路径。 变异记录：路径执行过程中发生与路径变异不一致的地方，记录变异原因。 路径修改：在执行过程中可对路径的内容进行修改。 路径统计功能 路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次。 路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目。 变异记录统计：统计各路径的变异情况。 治愈率统计：统计各路径执行后，病人的治愈率。

17 电子化临床路径系统 数字化临床路径国内外发展现状 1000+ 我国 美国 临床路径相关文献对比 300,000+ 美国 我国 率先提出
100,000 50,000 10,000 1,000 100 300,000+ 10000+ 1000+ 1000+ 100+ 500+ 60+ 1974 1982 1985 1994 1996 2003 2008 2009 2010 美国 首次“数字医疗与临床路径”会议2010在合肥召开 率先提出 临床路径 新英格兰 医疗中心 首次实施 60%医院初步应用临床路径 数字化临床路径应用 逐渐开展 我国 首次引入临床路径 卫生部 试点 112病种 200+医院 首次行业 专题研讨会

18 数字化临床路径技术发展趋势 缺乏被临床认可的数字化临床路径实现技术 表达 研究热点 数字化临床路径知识库 医 临床过程表达
临床路径与电子病历融合 临床路径知识库 临床路径分析与挖掘 疗 可视化技术 优化 执行 工 临床路径 缺乏成熟的数字化临床路径实现技术，使临床路径推广受阻 优化技术 医疗工作流融合 作 过程变异 诊断和分析技术 自适应性 过程监听 流 资源分配 分析

19 电子化临床路径系统 技术难点 临床路径医学知识的表示及组织 临床路径效果评估 临床知识点的计算机表达、存储 与医院其它信息化系统集成整合
复杂性和多变性 1)目前的流程模型和建模语言表达能力和层次粒度各不相同，并且未考虑临床过程灵活多变的特点，因此临床路径医学知识的表示及组织是本课题的难点； 2)信息系统需要如何设计才能提供临床路径效果评估时所需要的各种原始数据，并且对这些数据进行综合加工、联合比较是临床路径支持软件系统所面临的设计难题； 3)临床知识点如何用计算机表达、如何控制知识点的粒度，知识点如何被组织存储、并且如何适应推理机制是本课题的难点； 4)临床路径软件系统如何与医院其它信息化系统集成整合是本课题拟解决的一个技术难题； 5)如何针对具有内在的复杂性和多变性，具有较高的柔性和灵活性，执行过程受多种临床因素的影响的临床过程研究面向临床过程的挖掘技术，是本课题的技术难题。

20 系统实例 基于工作流驱动的手术临床路径 由于手术业务流程具有分阶段、跨部门的复杂性，手术服务对象的特殊性和手术过程控制要求严格，因此手术管理是目前医院管理的重点和难点． 分阶段 术前准备 术中操作 术后处理 针对手术业务流程的复杂性，提出了基于工作流驱动的手术临床路径管理系统，并给出了其整体架构 手术是医院的核心业务之一，完整的手术业务流程包括术前准备、术中操作和术后处理3个阶段，跨越住院部、麻醉科和手术室这3个部门． 跨部门 住院部 麻醉科 手术室 现有医院信息系统对手术业务流程管理和控制的支持不够充分，在流程自动化、监控方面有很大的欠缺． 杜刚，等.基于工作流驱动的手术临床路径建模及系统架构.上海交通大学学报.2008,42(5):

21 系统实例 手术临床路径工作流模型 工作流模型是对业务流程的抽象表示． 工作流建模的优劣很大程度上决定了工作流管理系统的执行性能及其适用性．
工作流(Workflow)，就是“业务过程的部分或整体在计算机应用环境下的自动化”，它主要解决的是“使在多个参与者之间按照某种预定义的规则传递文档、信息或任务的过程自动进行，从而实现某个预期的业务目标，或者促使此目标的实现”。

22 系统实例 路由规则 工作流模型沿着预先定义的规则按一定的顺序被执行称为流程的路由． 最基本的流程路由类型 （a）顺序 （b）并发 （c）选择
（d）同步聚合 （e）选择聚合 （f）循环 (1)顺序．前一节点实例执行完成后，实例化后一节点，后一节点实例处于可执行状态(见图(a))． (2)并发．节点1实例执行后引擎自动执行AND分枝实例，并行触发其后的节点．AND后所有节点实例处于可执行状态(见图 (b))． (3)选择．节点1实例执行后引擎自动执行OR分枝实例，根据输入条件选择触发其后的节点．0R后选定的节点实例处于可执行状态(见图 (c))． (4)同步聚合．节点1实例执行后触发AND聚合，AND聚合处于等待审核状态．AND所有前驱节点实例执行完成后，引擎自动执行AND，接着触发后节点(见图(d))． (5)选择聚合．对应于选择规则．处于选定分枝上的所有OR前驱节点实例执行后，引擎自动执行()R聚合实例，接着触发其后的节点(见图(e))． (6)循环．循环路由是某个任务的反复执行(见图(f))，一旦节点2被完成，选择决定是否需要再次执行，节点被执行】次或多次后，案例前进到节点 3，在这个过程中，节点2至少要被执行一次． 复杂的业务流程可由这6种基本流程结构串联、并联或者嵌套组合而成

23 系统实例 路由控制 系统基于事件触发和时间约束的． 工作流引擎根据路由规则触发任务，处于可执行状态的任务必须满足时间约束才能被执行
工作流引擎在执行一个流程实例时，首先执行初始类型的任务实例化目标业务流程．初始任务执行结束后根据连接弧的指向从流程模型库中找到其 后继活动，如果后继活动是完成类型则执行后流程结束，该流程实例处于完成状态．如果不是，则根据定义的规则触发下一任务．触发后的任务处于等待执行状态，该任务必须要在截止时间范围内才能被执行，一旦超出截止时间就被自动挂起．系统提供了一定的柔性，被批准后可继续执行该任务，若得不到批准则流程将被终止．

24 系统实例 系统架构 数据库层 工作流执行层 决策层 业务处理层
数据库层分为工作流平台数据库、业务处理平台数据库和相关知识库3部分；工作流执行层分为模型管理、工作流引擎，系统管理和监控3个模块；决策层由不同的实例单元组成；业务处理层分为手术医生分系统、手术护士分系统和其他相关子系统3个模块．本系统实现了对手术业务流程计算机化管理，主要体现为两个阶段：手术临床路径工作流模型建立和业务处理．在模型建立阶段使用模型管理工具定义工作流模型．模型定义完成之后就将实际手术业务流程转化为可由计算机来执行、控制的工作流模型。业务处理阶段完成各种具体任务环节的人机交互操作．任务的创建时间、完成时间和截止时间都记录在数据库中．超期执行任务将作为影响绩效考评的指标之一．这样可以约束医务人员按期完成手术相关的各个任务环节，确保手术业务流程顺利推进．

25 系统实例 贵州省人民医院临床路径系统 系统目标： 1、临床路径标准的规划、制定、调整和完善； 2、临床路径的执行与控制；
3、临床路径的差异与变异分析； 4、临床路径的评估。 这个例子是在贵州省人民医院的网站上找到的。算是医院真正应用的实例。应用情况： 我院的临床路径管理系统目前以呼吸内科社区获得性肺炎为首个试点病种进行试运行，自2010年11月26日上线以来呼吸内科社区获得性肺炎的病例数已有9个，目前尚未出院病例。年底之前将心外科的风湿性心脏病二尖瓣人工机械瓣置换术，心内科的冠心病（劳力型心绞痛）介入治疗纳入系统。通过三个病种的运行，发现问题，逐步完善系统，为明年全院推行临床路径做好充分准备。

26 系统实例 系统功能—路径定义 路径定义提供了路径的名称、描述、准入和除外条件、标准住院天数的设定及日程的定义和按日程及步骤设定的医嘱计划、评估表单等内容的。

27 系统实例 路径定义--路径日程及医嘱计划

28 系统实例 系统功能--路径的准入准出

29 系统实例 系统功能—路径执行 临床路径的医嘱执行与住院医生站结合，方便医嘱的下达，医生只需按照路径的时程引用路径，在引用过程中可进行删补，即应用了临床路径的规范性又具有灵活性，适应医疗过程复杂多变的客观规律。强制执行和可选执行的项目分别用不同的颜色区分，医嘱的执行状态一目了然。医嘱的增减操作简便。

30 系统实例 临床路径系统与医生工作站结合

31 系统实例 与电子病历集成的临床路径系统 浙江大学 医院电子病历系统 浙江大学开发的与电子病历系统集成的临床路径系统 引入临床路径管理

32 系统实例 临床路径 在病人入院时，根据临床路径准入条件，符合路径的病人纳入路径，一般制 定7天的治疗方案。
与南京军区福州总医院的电子病历系统集成，在普通外科、神经内科和肿瘤 科开展了大隐静脉曲张、腹股沟疝等疾病的临床路径试点应用。 与解放军总医院的电子病历系统集成，开展了不稳定性心绞痛介入治疗、心 力衰竭、Graves病等疾病的临床试点应用。

33 系统实例 基于关键节点的临床路径系统 医 病 疗 质 人 控 院 临床路径方案 浙江数字卫生技术研究院 医生甲 甲治疗方案 医生乙
医生丙 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 院 临床路径实施 疾病知识库 辅助诊断决策 临床路径方案 通过标准化， 综合多学科的方法，对病人治疗过程中发生的关键事件依据先后顺序进行规定，以在一定的时限内实现预期的结果。 目的是通过改进结果和减少医疗成本来改进质量。

34 系统实例 审 遵循证据和专家论证 评 专 家 高质量的基于循证医学的临床路径 国内外文献调研 国内外专业经典著作 国内外指南、标准
临床诊疗指南 临床技术操作规范 其它 国内外专业经典著作 专 家 评 高质量的基于循证医学的临床路径 审

35 系统实例 区域示范和推广 标准化临床路径 应用 国家各类数字卫生标准的应用 健康档案基本架构与数据标准 电子病历基本架构与数据标准
国际疾病分类码ICD 医学通用术语SNOMED 医学实验室类标准 医疗影像类标准 临床医学术语标准 手术与操作代码 诊疗项目目录代码 医疗流程规范代码 化学药品和生物制剂编码 … … 区域示范和推广 应用 标准化临床路径

36 基于关键节点而非时间节点。以手术为例。 带有入组评估和出院随访等信息。

37

38 路径完成情况

39 临床路径路网化管理 路径网化管理，路径不仅仅是顺序的，可以是网状的。

40 系统实例 基于医学知识库的临床路径系统 凯歌 以病种为主线，贯穿整个诊疗流程所用到的临床知识聚合 来源：Carefx&OXFORD

41 系统实例 主要参考资料： 主要合作医院： 美国医学会（AMA） 《PCPI Measures》
National Health Service(NHS) 《中国医学会临床诊疗指南》 《卫生部临床路径指南》 主要合作医院： 哈佛大学 Joslin Disease Center 剑桥大学医院集团 Cambridge university hospitals 霍普金斯医院 Johns Hopkins Hospital 牛津大学医院 Oxford University Hospital 上海市第6人民医院 Medication Services 16350 Other Order-Entry related Decision Support 1230 Ambulatory Problem List Database 1000 Physician Order Entry Knowledge Bases 2100 Surveillance and Notification Alerts 230 Specialty and Disease-Based Filters/Dashboards 100 Clinical Documentation Templates

42 系统实例 知识库内容管流程

43 系统实例 知识库内容管理工具

44 系统实例 临床路径系统架构 重复检验与检查 药物交互作用 临床指引 过敏源 诊断支持 预防提示 临床决策支持系统接口 临床系列产品 CPOE
EMR CDS 知识规则管理 重复检验与检查 药物交互作用 临床指引 过敏源 诊断支持 预防提示 临床决策支持系统接口 临床系列产品 CPOE EMR CDS 知识规则管理 重复检验与检查 药物交互作用 临床指引 过敏源 诊断支持 预防提示 临床决策支持系统接口 临床系列产品 CPOE EMR CDS 知识规则管理 临床路径系统架构 临床路径引擎 临床系列产品 CPOE 临床医学词汇术语 单病种诊断指标 EMR 用药安全知识 诊疗参考指南 CDS 单病种质量指标 知识规则管理 44

45 系统实例 平台接入方式 界面组件嵌入 Web Service接口 临床路径业务引擎 Web Service临床路径服务接口
提供CP本地化组件，封装了Web Service服务的调用处理，并提供图 形化的路径执行组件；可以被直接 嵌入到HIS厂商产品的界面上。 Web Service接口 使用场景，CP只提供后台知识库服务与配置管理功能；HIS厂商进行业务逻辑的组织与界面显示。 Fusion临床数据应用库 Fusion临床路径库 临床路径业务引擎 Web Service临床路径服务接口 HIS业务逻辑模块 HIS用户操作界面 临床路径 外部系统 Fusion临床数据应用库 Fusion临床路径库 临床路径业务引擎 Web Service临床路径服务接口 HIS业务逻辑模块 HIS用户操作界面 凯歌系统 外部系统 临床路径UI组件 保密 45 45

46 系统实例 临床路径系统协同工作模式 护士 1. 通过护士站为患者办理入院登记 顺从当前诊疗模式，完善内部 工作流程协同-->（医生）临床路径、 （护士）护理路径、（患者）患者路 径 通过临床护理路径系统查看医生下达医嘱，进行护理工作 电子病历系统 护士工作站 临床护理路径系统 医嘱单 医生 3.打印电子医嘱单 2.移动查房，通过临床路径系统开立医嘱及检查、检验申请 临床路径系统 病人告知系统 4. 医嘱单打印结果，医生签字 6.打印病人告知 7.病人告知书打印结果 5.通过临床路径系统产生每个阶段的病人告知内容（患者路径） 6.发送短信到用户手机上，提供提醒和简要告知服务 病人告知 9患者（家属） 根据时间配合医生工作 8.向患者发放告知书 患者（家属）

47 参考资料 刘加林，石应康.简明医学信息学. 刘永.临床路径信息系统设计. 胡彬, 郑西川.临床路径系统的研究与设计.

48 课程作业2介绍

49 谢谢！