大学生妇科学 主讲：王日华.

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1 大学生妇科学 主讲：王日华

2 第七章 月经异常 月经病是指由于种种原因造成女性神经内分泌失调，功能紊乱所导致月经异常的一组疾病。如痛经、无月经，月经周期缩短，经期延长，经血量多等异常表现及自觉症状等。患病后，往往表现是月经的某一方面异常，但实质上是其他疾病的一种表现。所以，必须将所获资料进行综合分析才能做出诊断。国内外近年来对月经病的研究取得了很大进展，对月经病的预防和治疗提供了有利的理论证据和实践方法。

3 第一节 经前期紧张综合症 月经前7－14天出现的一系列精神和体躯症状，行经后即消失，如此伴随月经周期性发作。发病原因迄今不明，可能与雌激素／孕激素及前列腺素E2／前列腺素F2α比值失调，脑内β－内啡肽减少及心理等因素有关。

4 一、临床表现 （一）精神症状 忧虑，情绪波动，神经紧张，过敏；压抑，好哭，焦急，孤独与自卑感；失眠，健忘，注意力不集中，重者类似精神病。例如：一位因与男友吵架把鼻子咬伤，一位因小事争吵把对耳朵咬掉一块而住院。

5 一、临床表现 （二）一般症状 疲乏无力，头痛，偏头痛；体表浮肿，常见于面部、眼睑、手指、足背及踝部水肿，体重增加2.5kg－5.0kg；乳房胀痛；恶心、呕吐；腰背酸痛或坠痛；抵抗力下降，易患感冒。

6 一、临床表现 （三）行为改变 虽胃纳差，但喜进食，好甜或咸，自控能力差。
（三）行为改变 虽胃纳差，但喜进食，好甜或咸，自控能力差。 （四）辅助检查 多表现雌激素水平偏高。孕激素不足。如宫颈粘液仍稀薄，拉紧，镜检可见羊齿状结晶（此时应是鱼腥草状，枯树枝状，或椭圆体）。基础体温上升缓慢或不规，或上升日短，表现黄体功能不全的情况。

7 二、治疗与护理 （一）心理治疗与护理 首先患者要认识到该病并非器质性变，消除顾虑及精神紧张，正确对待症状的出现，一些心理疗法对于精神因素引起本病的患者效果显著，听听喜欢的音乐，缓解压力。

8 二、治疗与护理 （二）户外活动晒晒太阳，瑜伽或适当的体育锻炼，及食用含有色氨酸的食物或碳水化合物。不能食用含咖啡的食物、饮料及刺激性食物。

9 二、治疗与护理 （三）药物 1、适当口服镇静药或调解植物神经失调的药物（如谷维素等）。
2、孕激素，月经周期的后半周期开始服用对抗雌激素药物或补充孕激素，如安宫黄体酮，一次2mg，一天2－3次。 3、雄性激素对抗雌性激素，如甲基睾丸酮一次5mg，一天2－3次。 4、溴隐亭治疗可显著消除乳胀和情绪激动，在月经周期的12—26天服用。一次1.25—2.5mg，一日两次。 5、抗前列腺药物，如甲灭酸，一次250mg，一天2—3次。消炎痛，一次25mg，一天2—3次。

10 二、治疗与护理 6、维生素B6是一种常见的维生素药物，一般剂量无毒性，价格便宜。馒头面包、谷类、肝脏、肉、豆、花生含量较多。维生素B6每次10~20mg，一天三次，从月经第16天开始服用即可。

11 第二节 痛经 痛经是妇科常见的疾病,发病率高,少则13%,多则50%,严重影响妇女身体健康,共分两种,一是继发性的痛经,
第二节 痛经 痛经是妇科常见的疾病,发病率高,少则13%,多则50%,严重影响妇女身体健康,共分两种,一是继发性的痛经, 多因生殖器官有明显病变造成的 ,如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿 瘤等，找病变因进行治疗。另一 种是原发性痛经，盆腔和生殖器 官无明显病变，所以亦称之为功 能性痛经，临床最常见的一种痛 经。

12 一、原发性痛经的机理 国内外有关报道指出，经血具有刺激平滑肌的作用，正常妇女中子宫内膜前列腺素F2α含量为395—435ug/L，而严重痛经者可升到7000ug/L，且月经来潮的36小时内前列腺素F2α的浓度与活性最高最强，原发性痛经绝大多数在月经来潮前36小时内疼痛最为严重，36小时后不治多数自愈。说明疼痛与前列腺素F2α有极为密切的关系。

13 二、症状 （一）发病时间：多发生在月经初潮6个月至1年以后的未婚未孕的妇女，月经来潮开始疼痛，一般数小时至1—2天后自动缓解。
（二）腹痛：呈阵发性下腹部绞痛，腹痛，坠痛，并放射到腰骶部、肛门、阴道及股内侧部位。

14 二、症状 （三）恶心、呕吐、腹泻或肠痉挛，一般1—2天后消失。
（四）全身症状：腹痛严重时面色苍白、出冷汗、手足发凉，甚至产生晕厥、虚脱。(妇科门诊也经常见到由几个人抬来，好似病情特别严重，等医生排除器质性变诊断后，原来是痛经病人。)

15 三、痛经的预防、治疗与护理 （一）正确认识痛经，首先这是女性发育至成熟的一种表现，如果能忍受过去，数小时或1—2天之后自行缓解。消除其恐惧与焦虑，避免精神紧张。 （二）加强体育锻炼，增强体质。 （三）饮食起居要合理，多吃含维生素Ｂ6的食物。

16 三、痛经的预防、治疗与护理 （四）前列腺素合成酶抑制剂。根据痛经的发病机理，显示服用此类药可治疗预防痛经，大量临床治疗资料证明合成酶抑制剂与维生素Ｂ6合用的方案最佳。月经后半周期开始服用维生素Ｂ6 10mg/次，一天三次，月经前3天开始服用消炎痛一次25mg，一天2次，一般可以预防痛经，如果不见效可将维生素Ｂ6改为一次20mg，一天3次。消炎痛一次25mg，一天3次，月经来潮第2天可以停药。另外也可以用其他药物如：阿司匹林一次100~200mg,一天3次，或甲氯灭酸一次250mg，一天3次，月经前15天开始服用。

17 三、痛经的预防、治疗与护理 （五）内分泌治疗 (1)抑制排卵的药物，如孕激素、避孕药物等，不适用于年轻女性。
(2)子宫发育不良者可给予少量雌激素与维生素E。 （六）中药 可以根据中医辨证口服汤剂中药，但太麻烦不适合在校年轻女学生。可以服用以下中成药效果显著。月经周期第5天开始服用当归浸膏片，月经后半周期停用当归浸膏片改用乌鸡白凤丸，效果显著，但口服药物时间要长。

18 第三节 闭经 一、定义 国内外公开认同的定义为： 1、14岁尚无月经来潮，第二性征不发育；2、已经16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常；
第三节 闭经 一、定义 国内外公开认同的定义为： 1、14岁尚无月经来潮，第二性征不发育；2、已经16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常； 3、已有月经来潮，但月经闭止3个月经周期，或超越6个月月经未来潮者，都可诊断为闭经。

19 二、 分 类 闭经分类非常复杂，我们只将以下两种分类，以便同学们更好理解闭经这种病。 （一）根据生理性和病理性分类
二、 分 类 闭经分类非常复杂，我们只将以下两种分类，以便同学们更好理解闭经这种病。 （一）根据生理性和病理性分类 1、生理性闭经是指妊娠期，哺乳期及绝经期的闭经。妊娠期在妊娠黄体及胎盘分泌的激素作用下，女性激素一直保持高水平状态，所以闭经。 哺乳期泌乳素有抑制垂体性轴的作用，阻碍性腺细胞的生长发育，子宫萎缩，造成闭经。 绝经期因性腺卵巢功能减退，失去功能，故闭经

20 二、 分 类 2、病理性闭经是指垂体性轴各部位，生殖系统疾病或全身性疾病所致的闭经。
二、 分 类 2、病理性闭经是指垂体性轴各部位，生殖系统疾病或全身性疾病所致的闭经。 还有多种分类，但那一种分类也不是十分确切。因为闭经的原因复杂，表现也多种多样。

21 三、闭经的原因及其临床表现 （一）全身性疾病及其诱发因素 1.精神因素：
精神紧张，恐惧，忧伤，工作压力大，欲望值太高，长期处于如此状态，使神经内分泌功能失调，发生障碍，引起闭经。 2.营养不良或食品用品污染： 长期缺乏营养，如果60年代我国自然灾害，女性吃不饱，当时许多女性发生闭经。

22 三、闭经的原因及其临床表现 3.全身性疾病： 贫血，结核，糖尿病等不仅造成生殖器官发育不良或闭经，而且治疗这些疾病的药物也能引起闭经及垂体性轴的功能紊乱。 4.性染色体异常： 脱纳氏综合征，主要由于在发育过程中，性染色体改变，少一条X染色体，该病最突出的表现是卵巢发育异常，生殖系统发育异常，甚至无阴道，子宫，乳房不发育，身高低。

23 （二）下丘脑—垂体性闭经 下丘脑和垂体紧密相连，下丘脑分泌的释放激素与垂体前叶分泌的促性腺激素，二者相辅相成，在调节卵巢功能和维持月经周期方面占有重要地位。因此，二者的功能紊乱和器质性疾病都可导致闭经。

24 常见于以下疾病： 1.席汉氏病（西蒙—席汉氏综合征）： 2. 垂体肿瘤 3.闭经—溢乳综合征（简称A—G综合征）

25 （三）卵巢功能失调性闭经 卵巢周期性变化，维持月经周期，如果卵巢发育不全，早衰，种种原因破坏卵巢组织，或使卵巢功能发生障碍，可引起闭经，如唐纳氏综合征。由于染色体改变，使卵巢先天性发育不全，大多原发性闭经，月经过少，第二性征不发育，生殖器呈幼稚型，身材矮小，一般不超过150cm。另外还伴有其他畸形，如先天性白内障，先天性聋哑等。再如多囊卵巢综合征，多表现无排卵，继发性闭经；多毛，男性化的毛发分布，不孕。妇科或B超检查可发现较大的多本性卵巢。

26 (四)子宫性闭经 1.多见于先天性无子宫，子宫发育不良，幼稚子宫，多表现闭经。 2.子宫内膜受损，如创伤（人工流产）。
3.严重的子宫内膜感染

27 四、闭经的预防，治疗及护理 （一），详细了解病史，采取必要的检查方法，如影像检查，B超，内窥镜检查，内分泌检查，由医生做出正确的诊断以后才能找出原因，制定出确切的治疗方案。要去正规医院看病，不要找所谓的神医等胡乱进行治疗。 （二）无论什么病应该以预防为主，且要领先。如遗传性原因，要从母亲时则要开始注意，避开引起染色体变异的因素。孕前准父母应该做孕前检查及咨询 。

28 四、闭经的预防，治疗及护理 （三）一般性预防，治疗及护理：适当锻炼身体，合理安排工作生活，避免情绪紧张，解除压力，保持心情舒畅，改善并增加营养，停服避孕药，不用含激素的食品及化妆品，一般对一时性的闭经，不治可以自行好转。 （四）找出病因，病因解除后，大多数月经能来潮。

29 四、闭经的预防，治疗及护理 （五）内分泌治疗： 用前必须查明身体内激素水平，找出原因，根据年龄，有无生育要求，要慎重应用。
1，雌激素：分天然性雌激素与人工合成型雌激素，最好用天然性雌激素，如美国促产的倍美瑞（PRIMARY）欧洲出产的艾维利（AVILIA）都是天然性雌激素，基本构成与人体内雌激素相似。雌激素最好是从小剂量开始，因为大剂量的雌激素能通过负反馈作用，抑制垂体分泌促性腺激素，长期应用反而抑制垂体性轴，对卵巢功能也有抑制作用。因为雌激素能引起乳腺管，乳房的结缔组织及脂肪组织增生，也能引起平滑肌增生，引起激素依赖性肿瘤等。而孕激素对此有对抗作用，所以按月经周期情况，适当配合孕激素。

30 四、闭经的预防，治疗及护理 2，孕激素：孕激素的作用，前几章已经讲过，对闭经的患者常与雌激素配合，为患者建立月经周期，造成子宫内膜脱落，月经来潮。 3，促排卵药物，有生育要求者，通过雌，孕激素替代治疗通经后，最好要用促排卵药物，如克罗米芬。 4，另外还有好多激素可用，，必须根据病情，如促黄体生成激素，绒毛膜促性腺激素，黄体生成激素释放激素等，必须在有适用征的情况下应用。 5，甲状腺素：可提高新陈代谢，使全身及垂体性轴的各个器官组织功能活跃，从而调整了卵巢功能，引起月经来潮。

31 四、闭经的预防，治疗及护理 （六）手术治疗：如多囊卵巢综合征可进行卵巢楔形切除术，垂体肿瘤等应尽早予以切除。
（七）放射线治疗：对于垂体或卵巢肿瘤等有一定疗效，但必须掌握好指征及剂量。

32 第四节 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血是由内分泌失调所引起的子宫内膜异常出血，简称宫血。临床上以阴道不规则流血甚至出现贫血为其特征。本病属非器质性疾病，一般分为无排卵型和排卵型两大类。无排卵型比较多见，约占80%-90%，常发生在青春期和绝经期；排卵型功血多见于中年妇女。

33 第四节 功能失调性子宫出血 正常月经有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴系统的相互调节制约大脑皮质控制下丘脑的功能，任何内外界因素干扰了此系统的完整性均可导致功血。功血的发病机理，主要为性腺内分泌失调，而不同时期发病机理亦不相同。

34 青春期： 卵巢开始发育，丘脑下部-垂体-卵巢间的调节功能及周期性反馈尚未稳定，卵泡虽有发育但无排卵，不同发育时期的卵泡能分泌雌激素，在不同量的雌激素作用下，子宫内膜一直处于增生状态而导致功血。

35 更年期： 卵巢开始萎缩，失去性激素对丘脑下部和垂体的正反馈作用，是下丘脑分泌促黄体生成素释放因子减少，黄体生成素不能产生中期波峰，而产生过多的促卵泡激素，刺激卵巢形成大型卵巢囊肿或多发性闭缩卵泡，从而不断分泌雌激素，由于雌激素的持续作用，使子宫内膜呈增生期改变或增生过长导致子宫出血。

36 育龄妇女： 多为黄体生产素分泌不足或持续存在，以致黄体成熟不良或持续分泌而造成子宫内膜不规则剥脱出血。因本病是激素失调引起的子宫异常出血，故多采用性激素及止血药治疗。对出血量多或反复出血的已婚妇女用刮宫疗法止血。

37 一、诊断要点 详细询问病史：应注意患者的年龄，以往月经情况、婚否、孕产次数、分娩经过，发病时间，出血量多少、持续时间、有无周期、有无血块及组织排除，采用何种避孕方法，近期有无精神创伤、情绪波动、过劳。一般健康状况，有无慢性肝病、血液病、高血压、心衰及代谢性疾病等。

38 二、临床表现 （一）不规则子宫出血。多发生在青春期及更年期妇女。流血时间、血量和间隔都不规律，有时流血可持续月余，一般不发生腹痛。
（二）月经过频。多见于排卵型功血中黄体功能不健全者，月经周期缩短少于21天，往往伴有不孕或早期流产。 （三）月经过多。一次月经总量 mL，多伴有较大血块；或经期延长10-20天，血色陈旧，多见于30-40岁年龄的妇女。 （四）贫血。流血量多或时间较长者，可伴有不同程度的贫血症状。

39 三、辅助检查 （一）基础体温的测定：无排卵功血呈单相型，有排卵为双向型。
（二）阴道脱落细胞及宫颈粘液涂片：根据变化可判断为有排卵功血或无排卵功血。 （三）雌激素孕激素测定：判定功血患者有无排卵或黄体功能是否健全，可以测孕二醇；若疑有卵巢功能失调者，可分别测雌激素、睾丸酮、孕二醇、17-羟醇等。

40 （四）诊断性刮宫：可以排除子宫内膜器质性病变。若了解功血患者的卵巢是否排卵功能以及黄体功能是否健全等涉及子宫内膜对卵巢功能的反应时，一定要选择适当的刮宫日前。
（五）宫腔镜检查：功血患者子宫内膜无器质性病变。

41 四、诊断标准 功血发生在不同时期,诊断标准也有不同，根据各期临床表现，本病的参考诊断标准如下： 一、青春期功血（无排卵型）
二、生育期功血（排卵型） 三、更年期妇女无排卵型功血

42 （一）青春期功血（无排卵型） 初潮后最初两年内，发生子宫大量出血、流血时间过长或月经周期紊乱，出血前常有一段时间停经。检查时多有贫血貌。妇科检查内外生殖器均属正常范围。 辅助检查：①基础体温测定：为单向型。②阴道分泌物涂片检查：无孕激素作用，无周期性变化。③雌激素、孕激素测定：无周期性波动，特别是孕激素始终停留在增殖期水平。

43 （二）生育期功血（排卵型） 1.黄体功能不全 月经周期缩短，少于21天，即月经过频，但仍保持一定的规律性，或经前有点滴的出血和经血过多。多数患者有不孕或流产史。 1）诊断性刮宫：经前1-2天或出血6-12小时内刮取子宫内膜，可呈分泌期变化，但腺体不够丰满，分泌现象不充分，间质水肿不明显。

44 2）基础体温测定：呈双相型，但上升缓慢，上升幅度<0.5℃，或黄体期体温上下波动较大或下降较早。黄体期缩短，一般在10天左右。

45 3）阴道脱落细胞涂片检查：在黄体期可见细胞堆积和皱褶不佳。

46 2.黄体功能持续过久（黄体萎缩不全） 月经周期正常，经期延长持续不止，多数患者于流产或足月产后发病。
1）诊断性刮宫：在月经第5天刮取子宫内膜，病理检查可见残留的呈分泌反应的子宫内膜与出血坏死及新生的、增值的子宫内膜混杂共存。

47 2）基础体温测定：呈双相型，但不典型月经后数天逐渐下降至卵泡期水平。
3）孕激素测定：月经期血中孕酮分泌量仍高。

48 （三）更年期妇女无排卵型功血 在停经数月甚至一年后又发生子宫出血，量多少不定，持续时间长短不一，无痛经。
1）诊断性刮宫：刮出组织送病理检查，子宫内膜一般呈现不同程度的增生改变。 2）血或尿雌激素测定：有升高现象。

49 五、鉴别诊断 （1）与妊娠有关的各种子宫出血 （2）严重的阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎引起的阴道出血 （3）生殖器肿瘤引起的阴道流血
（4）全身性疾病引起的阴道出血 （5）使用避孕药具引起的阴道出血

50 六、预防、治疗与护理 （一）一般性预防、治疗与护理 1、注意营养，保证充分休息和睡眠。 2、出血期间应避免精神紧张、过度劳累或剧烈运动。

51 （二）对症疗法 1、止血 刮宫术：刮宫后可以使流血量减少或停止。
性激素止血法：①炔诺酮止血效果较好，但对肝功能影响较大。用法：每次5mg，8小时一次，口服，流血应在三天内停止，随后递减，每三天减少三分之一药量，以后维持在每天2.5mk，到血止20天左右停药。如果流血量多开始可用5-10ml，三小时一次，共服2-3次，流血量明显减少后，即改用8小时一次。②己烯雌酚每次2mg，8小时一次口服，3天内血止后，每三日逐渐减少三分之一量，以后维持在每天1mg，从血止日算起连用20天。若恶心呕吐剧烈，可改用肌注苯甲酸雌二醇。

52 （二）对症疗法 ２、抗纤溶治疗：①止血芳酸每日0.1g与葡萄糖生理盐水混合，静脉注射或静点。②6-氨基己酸初次用量4-6g，加5%-10%葡萄糖或生理盐水10ml稀释，10-30分钟滴完，以后用维持量，每小时1.0g为宜。③止血环酸：用 g溶于25%葡萄糖液20ml中静脉注射。口服：每次0.25g，每日三次。④安络血：口服：每次2.5-5mg，每日三次。肌肉注射每次5-10mk，每日2-3次。 ３、纠正贫血。如血红蛋白<70g/L，阴道流血基本停止，即应纠正贫血，可输给新鲜全血，每次200ml，每周一次，连用2-3周。

53 （三）预防并控制感染 长期流血可引起贫血，因此抵抗力降低，易致感染；另外，流血容易导致生殖道逆行感染，所以控制感染非常必要。具体可选用广谱抗生素或抑制大肠杆菌的药物肌注或口服。

54 （四）性激素疗法 1、人工周期疗法。己烯雌酚0.5-1mg，每日一次，从月经周期第五天开始使用，连服20日，从服药的第十六天起加用黄体酮，每次20mg，每日一次肌注，连用5天，二者同时停药。2-3天后引起撤退性出血，可视为月经。再按上述方法应用，连用三个周期后停药。

55 2、促排卵疗法。一般用于功血患者月经周期基本形成之后，目的在于促使排卵，并能减少或防止该病复发。
（1）氯菧酚胺 （2）绒毛膜促性腺激素中期促排卵

56 （五）手术治疗 严重的功能失调性子宫出血，如流血时间长、量多、反复发作，经药物及其他疗法系统治疗无效，并伴有贫血者，可行子宫切除术治疗。

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