第七节 糖尿病.

Presentation on theme: "第七节 糖尿病."— Presentation transcript:

1 第七节 糖尿病

2 一、概述 糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 患病率：3.21%

3 二、分类 1型糖尿病： 胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏； 多发生于青少年； 症状较明显； 有自发性酮症酸中毒倾向；

4 依赖胰岛素维持生命。 2型糖尿病： 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷； 多见于中老年； 起病缓慢，症状较轻或却如； 某些诱因下可发生酮症酸中毒或 高渗性昏迷；

5 饮食、药物治疗，效果不佳时可用胰岛素控制高血糖。
三、临床表现 （一）糖代谢异常的表现 （1）典型症状： “三多一少” 多尿、多饮、多食和体重减轻；

6 （2） 软弱、乏力； （3）皮肤瘙痒； （4）餐后反应性低血糖； （5）视物模糊。 （二）并发症 1.急性代谢并发症

7 （1）酮症酸中毒 1）病理生理：胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）。 2）诱因：① 胰岛素使用不当；

8 ② 严重感染； ③ 急性应激状态； ④ 手术、妊娠和分娩等。 3）临床表现 ① 糖尿病症状加重；

9 ②酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、 呼吸深大、有烂苹果味、腹痛等； ③脱水征。 4）化验检查 ①尿酮体、尿糖强阳性；

10 ②血糖在16.7～33.3mmol/L； ③CO2结合力下降，<9mmol/L时为 重症； （2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷 1）概述：老年多见，2/3病人事 先无糖尿病史。

11 2）诱因 ①严重感染、应激状态，如脑血管 意外 ②脱水：高热、不能进食、呕吐或 腹泻等 ③使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂 ④大量饮用含糖饮料。

12 3）临床表现 ①多尿、多饮显著 ②脱水征明显 ③神经精神症状，多种多样  ④昏迷

13 4）实验室检查 ①尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳 性为本症的特点 ②血糖33.3～66.6mmol/L ③血钠>155mmol/L ④血渗透压多在350mmol/L以上。

14 2.感染 疖、痈是糖尿病的常见感染； 细菌性阴道炎是女性病人的常见并发症； 结核往往见于血糖控制很差的病人 女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，

15 3.慢性并发症 （1）大血管病变：主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等 ，形成动脉粥样硬化，发生冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。

16

17 （2）微血管病变：是糖尿病特异性病变，其中最重要的病变为糖尿病肾病和视网膜病。
（3）神经病变：以周围神经病变最多，常是老年人首先出现的症状，

18

19 （4）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。
最先出现的症状是肢端感觉异常，为对称性分布。 （4）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。

20 四、实验室检查 （一）尿糖测定 尿糖定性：为诊断的依据之一， 尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。

21 （二）血糖 空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据，是判断病情 和控制情况的主要指标。 3.9~5.6mmol/L（70~100mg/dl）

22 （三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 适应证：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未达诊断标准者。 方法：前日晚餐后禁食，清晨4点抽血2ml，口服葡萄糖粉100g，抽 4次血。

23 （四）GHbA1和FA测定 分别反映取血前4~12周和近 2~3周血糖；是病情监测指标。 五、诊断要点 1.目前已被WHO接受的诊断标准
要点如下：

24 （1）有糖尿病症状 + 随机血糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dl）或 （2）有糖尿病症状+ FPG ≥7.0mmol/L（126mg/dl）或 （3）有糖尿病症状+OGTT时

25 2-HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl） 时可诊断糖尿病。 六、治疗要点 综合治疗原则：强调早期、长期、 综合及治疗措施个别化。 

26 治疗目标：通过控制血糖达到或接近正常水平，实现降低糖尿病病人死亡率，减轻糖尿病症状，防止和延缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病人生存质量的目标。

27 综合治疗的内容 :     糖尿病教育；    良好的饮食、运动治疗；    合理应用口服降糖药；    必要时注射胰岛素；    系统监测血糖及并发症。

28 1.饮食治疗 （1）饮食治疗的意义 ①是各型糖尿病治疗和各种治疗方 法的基础措施； ②对1型糖尿病患者来说，有利于控 制高血糖和防止低血糖的发生；

29 ③对2型糖尿病患者，有利于减轻 体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降血糖药物剂量。
（2）饮食治疗的目的 ①减轻胰岛负荷； ②维持理想体重；

30 ③保障营养均衡； ④预防并发症。 （3）饮食治疗的原则 ①控制总热量；②合理搭配营养素 ③每日分3餐或在总热量不变的基 础上3餐+2次加餐。

31 2.运动疗法 （1）运动的意义及目的 增加胰岛素敏感性； 改善胰岛素抵抗状态； 控制体重； 提高病人的身体素质。

32 （2）运动方式 有规律、长期坚持、中等量 的体育活动。 （3）运动注意事项 ①宜餐后进行，忌空腹运动，尤 1型糖尿病人应注意；

33 ②有大血管和微血管并发症者应在 医生指导下进行运动； ③胰岛功能很差者，应先给予胰岛 素治疗后再开始运动。 3.口服降糖药物治疗

34 （1）磺脲类药物 常用药：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 使用方法：餐前1/2h服用效最佳；根据病情和病人特点从最小剂量开始治疗。

35 副作用：最主要为低血糖，与适应症选择不当、剂量过大、病人肝肾功能不全有关。
（2）双胍类药物 适应证： ①肥胖或超重的2型糖尿病患者除

36 饮食、运动治疗之外的首选 治疗； ②1型糖尿病患者在有足够的胰岛 素替代时； ③与磺脲类药物联合应用。

37 禁忌： 肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。
用法：  甲福明（二甲双胍）：每日 500～1500mg，分2～3次服。 禁忌：     肝肾功能不良者、心衰、缺氧者禁用；老年慎用。

38 ①1型糖尿病； ②糖尿病有急性代谢并发症时；
（3）新型促胰岛素分泌剂 瑞格列奈、那格列奈 4.胰岛素治疗 （1）适应证   ①1型糖尿病；   ②糖尿病有急性代谢并发症时； 

39 ③糖尿病合并严重感染，消耗性疾 病，心、脑、肝、肾疾患，严重 糖尿病慢性并发症时； ④糖尿病患者在手术应激状况时； ⑤妊娠和分娩；

40 ⑥2型糖尿病饮食、运动、口服 药效果不好； ⑦全胰切除后继发性糖尿病。 （2）胰岛素种类与制剂 按作用时间分超短、短、中、长效胰岛素；

41 按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛素； 按来源分动物-牛或猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。 （3）用法 ①胰岛素替代治疗主要采用皮下

42 注射； ②注射次数： 1型糖尿病最好每日注射2～3～4次 2型糖尿病多注射1～2次， 使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素

43 分泌，多次少量注射； ③短效胰岛素餐前1/2h注射，主 要控制餐后高血糖； ④使用中或长效胰岛素模拟基础胰 岛素分泌；

44 ⑤每隔数天根据血、尿糖结果调 整剂量。 （4）副作用：    最常见为低血糖； 其次为过敏反应，以皮疹多见。

45 5.糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液 补液量：第1个24小时补液 4000～5000ml； 速度：先快后慢，头2～4小时输 注1000ml～2000ml；

46 补液种类：开始使用生理盐水， 血糖在13.9mmol/L（250mg/dl） 以下时改用5%葡萄糖液。 （2）胰岛素治疗     小剂量胰岛素0.1u/kg/h注射，

47 血糖以每小时下降3.9～6.1mmol/L 为宜。 （3）纠正酸中毒 血pH<7.1，血HCO-3<5mmol/L (CO2结合力4.5～6.7mmol/L) 时使用碱性液体。

48 （4）纠正电解质紊乱。 （5）积极处理诱发病。 6.高渗性非酮症性糖尿病昏迷 （1）原则：早诊断、早治疗，以 补液为主。

49 （2）补液：同DKA，只是输液量 更大，估计失水占体重的 12%；血钠高>155mmol/L；血 渗透压>350mmol/L时使用 4.5%盐水补液。

50 （3）胰岛素：用法同DKA。 （4）注意脑水肿的发生。 七、护理诊断及措施 （一）营养失调 1.饮食护理

51

52 （1）制定总热量 1）算出理想体重： 理想体重（kg） =身高（cm）-105 2）计算每日所需总热量

53 休息状态：25~30kcal/kg.d （105~125.5kJ/kg.d）； 轻体力劳动：30~35 kcal/kg.d （125.5~146 kJ/kg.d）； 中体力劳动：35~40 kcal/kg.d （46~167 kJ/kg.d）；

54 重体力劳动＞40 kcal/kg.d （＞167 kJ/kg.d）。 儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌情增加。 肥胖者应酌情减少。

55 （2）碳水化合物、蛋白质和脂肪 的分配 1）碳水化合物：占总热量的 50%~60%，提倡用粗制米、面、 一定的杂粮。 2）蛋白质：≤15%。

56 成人：0.8~1.2g/kg.d 儿童及需要增加热量者： 1.5~2.0 g/kg.d 糖尿病肾病，肾功能正常者： 0.8 g/kg.d 血尿素氮升高者： 0.6 g/kg.d

57 3）脂肪：占总热量的30%。 （3）每餐热量的合理分配 根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

58 （4）注意事项 严格定时进食、控制总热量，严格限制各种甜食，保持大便通畅，每周定期测量体重一次。 2.休息与运动 3.降糖药的护理

59 4.胰岛素治疗护理 （1）注射时间、部位和方法 （2）胰岛素副作用的观察及处理 （二）有感染的危险 足部护理 （1）每日观察足部。

60 （2）促进肢体血液循环。 （3）选择合适的鞋袜。 （4）保持足部清洁。 （5）预防外伤。

61 八、健康教育 1.认识糖尿病是终身性疾病，必须 终身治疗； 2.认识饮食治疗的重要性，掌握饮食治疗的具体要求； 3.了解体育锻炼的意义，掌握体育锻炼的具体方法、注意事项；

62 4.了解情绪、精神压力对疾病的影 响； 5.学会正确注射胰岛素，知道疗效、 副作用及注意事项； 6.学会尿糖定性测定，了解尿糖和血糖测定的结果意义及其评价；

63 7.生活要规律，戒烟酒，注意个人卫生，注意足部护理，预防各种感染；
8.了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，一般每2~3个月复查GHb，每3周复查FA，以了解控制

64 情况，及时调整药剂量，每年定期全身检查。