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治疗充血性心力衰竭药.

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1 治疗充血性心力衰竭药

2 CHF时生理因素的变化: 1 心收缩性:减弱 2 心率:加快 3 前、后负荷:增高 4 心肌耗氧量:增加 5 神经--体液调节:

3

4 交感神经系统激活:早期代偿机制 心肌收缩力加强;HR;血管收缩
RAAS激活:收缩血管;促进水肿;心肌肥厚 其他内源性调节:心钠肽;前列腺素; 1 受体向下调节;NO等

5 目前治疗充血性心力衰竭的药物: 正性肌力 减轻心脏前后负荷: 利尿药 血管扩张药 血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)

6 第一节 正性肌力药 强心苷 非苷类

7 I 强心苷(cardiac glycosides)
一 来源与化学 洋地黄类药物: 地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷(digitoxin) 糖+苷元 起强心作用 增强水溶性

8 二 体内过程 极性低(-OH基少),脂溶性高,口服吸收、蛋白结合、代谢高,少以原形排出(洋地黄),反之(毒毛花苷K) 肝不好:选地高辛 肾不好:选洋地黄

9 三 药理作用 (一)对心脏的作用 1 正性肌力 心肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷有力 心衰患者的心肌耗氧量 原因: 心率,室壁张力
三 药理作用 (一)对心脏的作用 1 正性肌力 心肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷有力 心衰患者的心肌耗氧量 原因: 心率,室壁张力 心衰患者的心输出量

10 2 负性频率 继发;迷走神经活性 增敏窦弓压力感受器 增敏心肌 对CHF有利 减少心肌耗氧 增加冠脉血液供应

11 3 对传导的影响 降低窦房结自律性: 减慢房室结传导性: 缩短心房不应期: 提高浦肯野纤维的自律性: 缩短浦肯野纤维有效不应期:

12 4 对心电图的影响 T波压低;S-T段呈鱼钩状; P-R间期延长; Q-T间期缩短;

13 中毒量,兴奋交感和副交感中枢 (三)利尿作用 (二) 对神经系统的作用 肾血流,滤过率
减少肾小管对钠的重吸收,直接利尿(四)对神经内分泌 抑制RAS系统 促进心钠肽分泌

14 四.作用机制 1.与心肌细胞膜上Na+-K+ -ATP酶结合并抑制其活性 Na+-K+ -ATP酶是强心苷的受体
2.促使肌浆网的钙释放,“以钙释钙” 结果:增加心肌细胞内可利用的钙

15 Na+-K+-ATP酶   胞内Na+、 K+ 
正性肌力的作用机制: Na+-K+-ATP酶   胞内Na+、 K+  Na+-Ca2+交换 影响 Na+外流 Ca2+内流 Na+内流 Ca2+外流 加强收缩力 胞内Ca2+量 以钙释钙 +

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17 贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差
五 临床应用 1 CHF:对各种原因引起的CHF都有效,但疗效不同;与利尿药合用 伴房颤、心室率快的CHF疗效最好 瓣膜病、高血压、先心病疗效良好 贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期等疗效差 心肌外机械因素引起的无效

18 治疗价值:可靠;防止病情恶化 优点:应用方便;久用不减效;一般剂量毒副反应轻 缺点:无正性松弛作用,不能纠正舒张功能障碍

19 2 心律失常 1)房颤: 2)房扑: 3)阵发性室上性心动过速:

20 六 不良反应 1 毒性表现: 胃肠道反应: 最常见的早期毒性反应 神经系统:头痛、头晕等,黄绿视、视物模糊为中毒先兆,须停药

21 心脏反应:各种心律失常; 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓

22 2 毒性作用的防治 明确中毒症状和停药指征 监测血药浓度 注意诱发因素:低血钾、心肌缺血等

23 解救 及时停药 药物: 氯化钾 苯妥英钠 利多卡因 阿托品 地高辛抗体的Fab片断 快速型心律失常 缓慢型心律失常

24 七 给药方法 1 全效量:经典 1)速给法:病情较急;24h内给完 2)缓给法:一般;3-4天达全效 2 维持量: 3 每日维持量疗法:

25 八 用药注意事项 剂量个体化 不同制剂生物利用度不同 根据病情

26 II 非强心甙类的正性肌力药 一 多巴酚丁胺 1 药理作用 激动心脏B1-受体,加强心肌收缩力
一 多巴酚丁胺 1 药理作用 激动心脏B1-受体,加强心肌收缩力 激动血管B2-受体,降低外周阻力,降低左室舒张末期压

27 2 临床应用 短期应用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全;血压明显下降者不宜使用
3 不良反应 增加心肌耗氧

28 二 磷酸二酯酶抑制剂 (一) 双吡啶类药物: 氨力农 抑制磷酸二酯酶III(PDE III )
二 磷酸二酯酶抑制剂 (一) 双吡啶类药物: 氨力农 抑制磷酸二酯酶III(PDE III ) cAMP降解,胞内cAMP,促进Ca2+内流,心肌收缩力增强 直接舒张外周血管平滑肌, 血管扩张外周阻力降低 短期应用于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。 不良反应:心律失常

29 影响Na+通道细胞内Ca2+; Ca2+增敏------新思路
(二) 苯并咪唑类药物:维司力农 抑制PDE III,较前者弱 影响Na+通道细胞内Ca2+; Ca2+增敏------新思路 口服有效的正性肌力药及中等程度的扩血管作用

30 第二节 利尿药

31 一 对循环功能的影响 早期:血容量 回心血量 舒张末期容积和压力 心脏前负荷
后期:血管壁Na+  Na+ - Ca2+交换  血管平滑肌细胞内Ca2+浓度 降低血管硬度和收缩程度心脏后负荷

32 二 适用情况 轻、中度(前负荷高,HR不快) 注意补钾 三 选药

33 第三节 血管扩张药

34 一 常用扩血管药: 血管紧张素转换酶抑制剂 硝基扩血管药 肼屈嗪:舒张小动脉 哌唑嗪:舒张小动脉和静脉 钙拮抗药:硝苯地平
一 常用扩血管药: 血管紧张素转换酶抑制剂 硝基扩血管药 硝普钠:舒张静脉和小动脉 有机硝酸盐:舒张静脉 肼屈嗪:舒张小动脉 哌唑嗪:舒张小动脉和静脉 钙拮抗药:硝苯地平

35 二 选择 正性肌力药、利尿药无效时选用本类 病情 对本类反应不佳,可试用ACEI 肺静脉压高:扩张静脉(硝酸酯类)
外周阻力高:扩张小动脉(肼屈嗪、哌唑嗪) 心输出量低、肺静脉压高:均衡型 对本类反应不佳,可试用ACEI

36 第四节 血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)

37 ACEI: 血管扩张作用 心室肥厚与构形重建 防止或减轻CHF发病恶性循环中心室肥厚的发生 血管紧张素II的促生长作用 抑制AT-II的促细胞增殖作用 原癌基因与构形重建

38 受体阻断药 过去一直认为应禁用 美托洛尔等对心衰有一定疗效 缓解儿茶酚胺所致心肌损害 抑制PG或肾素的缩血管作用 受体向上调节
改善心脏舒张功能 缓解儿茶酚胺所致心肌损害 抑制PG或肾素的缩血管作用 受体向上调节


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