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腹外疝病人的护理.

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1 腹外疝病人的护理

2 第一节 概论 一、腹外疝 腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层离开正常解剖部位,通过先天或后天形成的腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 二、病因

3 1.腹壁强度降低 (1)先天性因素:某些组织穿过腹壁的部位;腹白线发育不全; (2)后天性因素:手术切口愈合不良、外伤感染、老年、肥胖、久病所致肌肉薄弱、萎缩。 2.腹内压力增高 (1)慢性咳嗽、便秘; (2)腹水、妊娠; (3)排尿困难、婴儿经常啼哭。

4 三、病理解剖

5 四、临床分类 1.易复性疝:疝内容容易回纳腹腔。 2.难复性疝:疝内容不能或不能完全回纳,无血运障碍。
3.嵌顿性疝:疝内容不能回纳。静脉回流受阻,动脉血供尚可。 4.绞窄性疝:嵌顿性疝 + 疝内容物的动脉阻断。

6 第二节 腹股沟疝 一、腹股沟区 上界——髂前上棘至腹直肌外缘的水平线。 内界——腹直肌外缘 下界——腹股沟韧带

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8 二、分类: 1.腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia):占全部腹外疝的90%左右。经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环,向内、下、前斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管浅环,可进入阴囊。 2.腹股沟直疝(direct inguinal hernia):经腹壁下动脉内侧的直疝三角,由后向前突出,不经过腹股沟管,不进入阴囊。

9 腹股沟斜疝 一、解剖生理概要 (一)腹股沟区的解剖层次 1.皮肤、皮下组织、浅筋膜 2.腹外斜肌 3.腹内斜肌和腹横肌 4.腹横筋膜
5.腹膜外脂肪和壁层腹膜

10 (二)腹股沟管的解剖(1) 肌肉筋膜裂隙 4~5cm 深环 (内口) 由外向内、由深向浅、 由上向下 浅环 (外口)

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13 腹股沟管的解剖(2) 前壁:腹外斜肌腱膜,腹内斜肌的肌纤维。 后壁:腹横筋膜,联合腱。 上壁:腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。
下壁:腹股沟韧带构成的凹槽。

14 (三)直疝三角(Hesselbach三角)
外侧—腹壁下动脉 内侧—腹直肌外缘 底边—腹股沟韧带

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16 二、发病机制 1.先天性解剖异常 在胚胎发育过程中,睾丸下降带动腹膜,经过腹股沟管降入阴囊,如鞘突闭锁不全则成为先天性斜疝疝囊。

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18 2.后天性腹壁薄弱、缺损 (1)腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高; (2)腹横筋膜和腹横肌发育不全。

19 三、临床表现 1.易复性斜疝 (1)腹股沟区肿块(在腹压增高时出现)。
(2)疝块回纳试验:用手按肿块并嘱咳嗽有冲击感;平卧时可将肿块纳入腹腔;手指按压浅环嘱病人咳嗽有冲击感。 (3)压迫内环试验:紧压内环嘱病人起立并咳嗽,疝块不出现;移去手指肿块自外上至内下鼓出。

20 疝病程较长时,髂窝区后腹膜与后腹壁结合松弛,以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分
2.难复性斜疝 疝病程较长时,髂窝区后腹膜与后腹壁结合松弛,以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分 (1) 腹股沟区肿块。 (2)酸胀、下坠和疼痛感。不能完全回纳。 (3)滑动性疝因盲肠与疝囊前壁粘连而常有“消化不良”和便秘出现。

21 (2) 疝块明显疼痛。触诊:肿块发硬,触痛,不能回纳。
3.嵌顿性疝 (1) 腹压剧增是主要诱因。 (2) 疝块明显疼痛。触诊:肿块发硬,触痛,不能回纳。 (3) 如疝内容为肠袢,可有机械性肠梗阻表现。

22 4.绞窄性疝 (1) 腹部剧痛,可并发腹膜炎。 (2) 如疼痛缓解而肿块仍在,应警惕穿孔。 因肠袢穿孔时,疼痛可暂时缓解。

23 四、治疗原则 1.疝带治疗 (1) 适应证:适于1岁以下婴儿、年老体弱或因其他重病不能耐受手术者;
(2) 方法:用疝带的一端软压垫对准疝环顶住(压垫须稍大于疝环),压紧。白天佩带,晚上除去。 (3) 缺点:可使疝囊颈反复摩擦、肥厚,促使疝内容与疝囊内壁粘连,形成难复性疝。

24 (1)传统方法:高位结扎疝囊+加强或修补腹股沟管管壁。
2.手术治疗:腹股沟疝的主要治疗方法。 (1)传统方法:高位结扎疝囊+加强或修补腹股沟管管壁。 (2) 无张力疝修补术:以合成纤维网修补疝环和后壁。 (3) 经腹腔镜疝修补术

25 (1)传统的疝修补术 1)疝囊高位结扎 在内环显露斜疝囊颈,在囊颈根部以粗丝线做高位结扎或贯穿缝合,然后切去疝囊。
2)加强、修补腹股沟管壁。

26 ①  Ferguson法:加强腹股沟管前壁。在疝囊颈高位结扎后,不游离精索,将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)在精索浅面缝至腹股沟韧带上。适于腹股沟管后壁健全的儿童和青年人。

27 ②  Bassini法:在疝囊颈高位结扎后,将精索游离提起,在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横筋膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上。应用最广。适于成人腹壁一般性薄弱者。

28 ③Mc Vay法:与Bassini法的唯一区别:将腹内斜肌下缘、腹横筋膜弓(或联合肌腱)缝至耻骨梳韧带。适于腹壁重度薄弱的成人、老年人和复发性斜疝。

29 ④ Halsted法:将精索移于皮下,在其深面先作腹内斜肌、腹横筋膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合,再做腹外斜肌腱膜缝合。适于腹壁重度薄弱者,但因精索移位较高可影响发育,故不适于儿童与青年患者。

30 着重修补腹横筋膜 ⑤ Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将切开的两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶的边缘缝于髂耻束,以再造合适的内环,发挥其括约肌作用。然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面,予以加深并填满空隙。适于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。

31 Lichtenstein Tension-free hernioplasty
无张力疝修补术

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34 估计肠袢无坏死或手术耐受力差者可试行手法复位,其指征应严格掌握
3.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 手术治疗 手法复位 估计肠袢无坏死或手术耐受力差者可试行手法复位,其指征应严格掌握

35 腹股沟直疝 一、 病因 1.腹股沟区内侧仅一层腹横筋膜、前面是腹外斜肌腱膜和皮肤。
腹股沟直疝  一、  病因 1.腹股沟区内侧仅一层腹横筋膜、前面是腹外斜肌腱膜和皮肤。 2. 腹内斜肌和联合肌腱在腹直肌鞘和耻骨梳韧带的止点位置偏高、肌纤维倾斜度较小、肌肉退化。 3. 腹压增高。

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37 1.多见于年老体弱者(容易继发于老年慢性支气管炎、前列腺肥大)。
二、  临床表现 1.多见于年老体弱者(容易继发于老年慢性支气管炎、前列腺肥大)。 2.肿块呈半球形,直立出现,不降入阴囊;平卧消失。不需手法复位。 3.极少嵌顿。 4.做压迫内环试验可鉴别斜、直疝。

38 三、治疗原则:手术治疗。   1. 手术治疗 2. 嵌顿性疝手法复位须严格掌握指征。

39 股 疝 一、股疝的突出途径: 1.股环:椭圆形。前沿—腹股沟韧带,后缘—耻骨梳韧带,内缘—腔隙韧带,外缘—股静脉。
股 疝 一、股疝的突出途径: 1.股环:椭圆形。前沿—腹股沟韧带,后缘—耻骨梳韧带,内缘—腔隙韧带,外缘—股静脉。 2.股管:漏斗形间隙;1~1.5cm。 3.卵圆窝:椭圆形,上有一层薄膜称为筛状板,大隐静脉自此穿过筛状板而汇入股静脉。

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42 二、 凡经股环、股管,自卵圆窝突出的疝,称为股疝。
三、疝内容多为大网膜或小肠,股疝极易嵌顿。一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性疝。

43 四、 临床表现 1.疝块较小,为卵圆窝处的半球形隆起。 2.症状常被病人忽略,仅在久站或咳嗽后略有坠胀感。 3.疝块可突发嵌顿引起剧烈疼痛,出现明显的急性肠梗阻症状,掩盖股疝而造成漏诊。 五、治疗原则 手术治疗

44 腹外疝病人围手术期的护理

45 护理诊断 1.焦虑:与病人担心预后有关。 2.潜在并发症:局部感染、血肿、脏器损伤。
3. 知识缺乏:与病人、家属不了解腹压增高可促使腹外疝复发有关。

46 护理措施 (一) 术前护理 (1)一般护理 1)对有引起腹压增高的因素应积极对症护理。 2)巨大疝应多卧床休息,活动时用疝带以防嵌顿。
(一)    术前护理 (1)一般护理 1)对有引起腹压增高的因素应积极对症护理。 2)巨大疝应多卧床休息,活动时用疝带以防嵌顿。 3)动态观察腹股沟区肿块有无突然增大、疼痛,以判断疝块有无嵌顿。

47 (2)术前准备 1)提高病人对手术的耐受力。 2)预防术后疝复发:①术前积极纠正腹内压增高的诱因;②吸烟者术前2周戒烟,预防感冒;③备皮时勿损伤皮肤;④术前肥皂水灌肠,防止术后腹胀、便秘。 3)术前晚灌肠;入手术室前排空小便,防止术中误伤膀胱。 4)嵌顿性疝和绞窄性疝术前按肠梗阻病人护理。

48 (二)术后护理 1. 体位和活动:术后当天取平卧位;术后第2天取半卧位;一般术后3~6天下床活动,年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝术后应卧床10天左右。 2. 饮食:作肠道手术者术后须待肠蠕动恢复、肛门排气才可进食;其他病人术后6~12小时可进流质。 3.预防并观察阴囊血肿情况:术后以“丁”字带托起阴囊,腹股沟区压沙袋;密切观察阴囊有无渗血,及时更换敷料。

49 4. 预防疝复发:防止咳嗽;保持大小便通畅;告知病人勿用力增加腹压。
5.预防伤口感染:嵌顿性疝和绞窄性疝手术后,尤其需密切观察生命体征的变化、伤口愈合情况;用抗生素。 6.尿潴留:因麻醉或手术刺激引起尿潴留者,可先诱导排尿;无效则肌肉注射胺甲酰胆碱0.25mg,或针刺穴位;导尿。

50 (三)    术后并发症的观察与护理 1、切口感染:切口红、肿、疼痛,体温升高。 2、因麻醉或手术刺激引起尿潴留者,可先诱导排尿;无效则肌肉注射胺甲酰胆碱0.25mg,或针刺穴位;导尿。 3、脏器损伤:术后可出现血尿、尿外渗、感染。

51 四、 健康教育 1.出院后3个月内避免重体力劳动。 2.避免过度紧张和疲劳。 3.饮食应营养丰富,保持大便通畅。
4. 避免疝复发的因素:防止感冒和咳嗽;有排尿和排便困难者及时处理。 5. 如疝块复又出现,需及时复诊。


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