规范书写不同种类体检的总检报告 河北省人民医院体检中心 郝志华.

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1 规范书写不同种类体检的总检报告 河北省人民医院体检中心 郝志华

2 主检医生的岗位职责 一、各检查科室健康体检医疗质量的监督和管理，发现问题后及时与相关科室沟通了解情况并向上级反馈。
二、监督和检查各项体检数据的准确性、可靠性、及时性和完整性，及时督促各科室上传录入结果。 三、监督健康体检各环节的流程进展，确保受检者在体检完成后在约定的时间内取得体检报告。 四、负责汇集各项体检数据和各检查科室医生意见，进行甄选、汇总、分析并出具科学合理的总检报告。

3 主检医生的岗位职责 五、及时将各科室上报的高危异常指标通知到体检者，并负责组织实施和监督登记随访工作并记录。 六、组织疑难报告讨论和会诊。
七、负责出具团体体检汇总分析报告，监督体检数据统计的准确性、可靠性。 八、负责检后咨询及教育工作。 九、负责健康体检医师的业务指导和专业培训。

4 合格的主检医生 由治疗型专家，学会转变成预防型专家，要掌握各种常见慢性疾病的预防知识。
熟悉健康体检流程，掌握各科健康体检项目、检验结果及临床意义。 不断学习有关健康体检及相关医学专业知识，掌握先进的医学技术和医学理论进展情况。 学会把握良好的语言技巧，认真把握好文字技巧，尽量做到：建议真诚、组词巧妙、语言简练、重点突出

5 常见的体检种类 健康康体检 公务员招录体检 职业健康体检 征兵体检 中小学生健康体检 出国、出入镜体检 驾驶员体检 学生入学体检 入职体检
特殊行业从业人员（如食品、托幼、酒店服务业等工作人员）体检

6 一、健康体检 定义 报告的重要性 报告的分类、主要内容 体检报告书写的指导原则 如何书写总检报告

7 健康体检：定义 健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

8 健康体检：报告的重要性 是受检者在完成了一系列检查后得到的最终结果。 是对体检数据的归纳整理，客观全面而又重点突出地反映受检者身体状况。
是建立健康档案，进行健康管理的基础和关键步骤。 体现了体检机构及主检医师的水平。

9 健康体检：报告的分类、主要内容 个人体检报告 团体体检汇总分析报告 封面 体检者基本信息 各项体检项目的检查结果
总检报告 ：总检结论 、防治建议 团体体检汇总分析报告 参检员工的人群特点 参检员工总体健康状况分析 各类多发疾病和异常阳性结果情况分析 可疑重大阳性结果情况分析 常见体检异常指标的意义及健康指导建议 如可能可和历次体检结果做对比 针对该单位参检人员健康情况提出改善指导建议

10 健康体检：体检报告书写的指导原则 规范化原则 综合性原则 指导性原则 共享性原则

11 健康体检：体检报告书写的指导原则 规范化原则
卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》中明确规定健康体检报告属于病案范畴，健康体检报告及其表格的设定、书写质量和签署审核都必须遵从临床医学的相关规定，按照卫生部下发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》执行。

12 健康体检：体检报告书写的指导原则 综合性原则
健康体检报告不是对各项检查的阳性结果的汇总罗列，应把受检者作为一个统一的有机整体，对其检查出的各项异常进行综合分析，结合既往病史和体检资料，从而得出准确判断和正确评价。

13 健康体检：体检报告书写的指导原则 指导性原则
受检者到医疗机构寻求健康体检服务是为了解和改善健康问题，这就要求健康体检报告不仅具有客观、真实、准确、完整、规范的性质，还要深入浅出、通俗易懂，对受检者起到健康评价和健康指导的作用。

14 健康体检：体检报告书写的指导原则 共享性原则
随着信息化技术和管理的发展，已使医疗资源的共享成为可能。健康体检报告应逐步实现标准化，为体检机构之间、体检机构与医疗机构之间的信息共享打下良好的基础。

15 健康体检：如何书写总检报告 总检结论标题应为体检结论、结果提示或分析等而不是临床写病历所用的诊断。

16 健康体检：如何书写总检报告 个人病史资料的利用，此部分为体检者个人提供的，资料供参考，因不能保证体检者所提供的信息完全准确，一般不作为体检的结论用，但对体检者提供的既往史，在体检结论中可用XXX病史表示，有一部分可以结合检查情况给出某些疾病的诊断。

17 健康体检：如何书写总检报告 总检结论原则上应在尊重各科室小结的基础上做出，在不改变各科室小结本意的条件下可做一定的修改。

18 健康体检：如何书写总检报告 总检结论要有科学的整合性。

19 健康体检：如何书写总检报告 总检结论要有一定的排列顺序。应按照疾病或异常结果的急缓轻重顺序排列。 重症疾病 重点疑诊诊断或重大阳性检查结果
已确诊并需临床治疗的疾病 其他阳性检查结果 需要复查或复检的 需要定期复查的

20 健康体检：如何书写总检报告 总检结论中的防治意见要符合医学常识并且通俗易懂，尽可能不用那种晦涩难懂的医学术语，对一些医学术语要做简单的解释。

21 健康体检：如何书写总检报告 防治建议中不要出现用药及建议手术治疗等，尽量回避具体治疗方案，在体检中发现需要治疗的疾病应该转由专科医生处理。

22 健康体检：如何书写总检报告 需要复查或定期复查的项目，最好定一下复查的时间及复查前的要求。

23 健康体检：如何书写总检报告 总检报告要体现出个性化。

24 健康体检：如何书写总检报告 如设定的体检项目检查结果均无异常，可给出“本次查体未见明显异常”或“所检项目未见明显异常”，避免直接写“未见异常”或者“身体健康”等词 ?

25 健康体检：如何书写总检报告 结合本体检机构情况及时与检室医生沟通出具体检报告

26 二、公务员录用体检 相关政策 相关规定 体检结论 通用标准 细则注意点

27 公务员招录体检：相关政策 2005年印发《公务员录用体检通用标准（试行）》 2007年印发《公务员录用体检操作手册（试行）》
2010年修订《公务员录用体检通用标准（试行）》及《公务员录用体检操作手册（试行）》的通知 2010年印发《公务员录用体检特殊标准（试行）》 2009年国公考对国家民族事务委员会人事司关于对怀孕考生参加体检有关问题的复函 2011年印发《公安机关录用人民警察体能测评项目和标准（暂行）

28 公务员招录体检：相关规定 公务员录用体检要在录用主管机关指定的县级以上综合性医院进行。 主检医师应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
体检医院要加盖公章。 要按照规定的程序和要求做好体检工作，并对考生的体检结果保密

29 公务员招录体检：相关规定 在体检中遇到疑难问题时，各级国家行政机关和承担体检工作的医院要妥善处理。对于难以确诊的疾病，医院可组织专家做进一步的检查。 体检做到统一标准、统一方法、统一要求；体检必须按规定项目进行，不得随意增减；体检时医务人员要核对考生身份，不得漏项、漏检。

30 公务员招录体检：相关规定 用人单位和考生对体检结论有疑问时，允许提出复检要求。复检要求应在接到体检结论通知之日起七日内提出。复检只能进行一次。体检结果以复检结论为准。

31 公务员招录体检：相关规定 对于体检中违反操作规程、弄虚作假、徇私舞弊、渎职失职，造成不良后果的人员，按照有关规定给予处分。
参加体检的考生应当如实填写相关信息并回答有关询问。对于弄虚作假，或者隐瞒真实情况，致使体检结果失实的考生，不予录用或取消录用。

32 公务员招录体检：体检结论 体检合格 体检不合格：要写明不合格的指标及相关依据。如肾积水，根据公务员录用体检操作手册（2007）第17.3.3体检不合格。 暂不做结论 进一步检查 复查 怀孕未检全

33 公务员招录体检：通用标准（试行） 第一条：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等品质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。 第二条：血压在下列范围内，合格。收缩压90－140mmHg，舒张压60 －90mmHg。 第三条：血液病，不合格。 第四条：结核病不合格。 第五条：慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。 第六条：严重慢性胃、肠疾病，不合格。 第七条：各种急慢性肝炎，不合格。

34 公务员招录体检：通用标准（试行） 第八条：各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。 第九条：急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。
第十条：糖尿病 、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。 第十一条：有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。 第十二条：红斑儿狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节 性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病、大动脉炎，不合格。 第十三条：晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有象皮肿或有乳糜尿，不合格。

35 公务员招录体检：通用标准（试行） 第十四条：颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。 第十五条：严重的慢性骨髓炎，不合格。
第十六条：三度单纯性甲状腺肿，不合格。 第十七条：有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。 第十八条：淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病，不合格。 第十九条：双眼矫正视力均低于0.8或有明显视功能损害眼病者，不合格。 第二十条：双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳在3米以内耳语仍听不见者，不合格。 第二十一条：未纳入体检标准，影响正常履行职责的其他严重疾病，不合格

36 公务员招录体检：细则注意点 遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格： 先天性心脏病原则上不合格，以下两种情况除外：
心脏听诊有生理性杂音； 每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）； 心率每分钟50－60次或100－110次； 心电图有异常的其他情况。 先天性心脏病原则上不合格，以下两种情况除外： 先天性心脏病不需手术 先于性心脏病经手术治愈 心率〈50次/min或〉110次/min，作不合格结论 在处理非特异性ST-T改变时，作不合格结论应谨慎。

37 公务员招录体检：细则注意点 仅以一二次血压测量数据为依据作出血压高或低的诊断并进一步作出是否合格的结论是不妥当的，应当避免。
血压等于140/90mmHg，作合格结论。 血压复查应在同一天完成，选其中低值记入体检表。

38 公务员招录体检：细则注意点 结核病不合格，但下列情况合格： 原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；
肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医疗机构检查无变化者。

39 公务员招录体检：细则注意点 第七条：各种急慢性肝炎，不合格 判定标准： 注意事项： 血清ALT或AST增高超过参考值上限2倍，不合格。
所有关于肝炎的检测项目中，一律不许进行乙肝项目检测。 肝脏生化检查是指ALT和AST这两项，若检测数值不超过参考值上限2倍，而其他检测结果均正常，可直接做出体检合格的结论。 作为体检，只需根据判定标准作出是否合格的结论，有创性的肝脏穿刺病理学诊断方法不宜作为辅助检查项目。

40 公务员招录体检：细则注意点 第十七条：有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。
胆囊结石无症状、超声检查无梗阻、无胆管扩张的胆囊结石，按体检合格对待。 肝内、外胆管结石一经诊断，现症患者均按不合格处理。 胆管扩张，体检中通过腹部超声发现，即使不是肝内结石造成的，也应视为体检不合格。 一旦体检发现尿路有梗阻，如肾盂肾盏扩张、肾积水、输尿管扩张等，无论其梗阻原因如何，均作体检不合格结论。

41 公务员招录体检：细则注意点 除了需要严格正确的辨色功能的特殊职位外，一般性职位应对先天性色觉障碍作合格结论。
任何一眼的矫正视力能够达到4.9即为视力合格，但若患有明显的视功能损害眼病，则按不合格处理。 一眼矫正视力合格，而另一眼患病且以后可能波及视力合格眼，或因病程进展，视力合格眼也会随后发病，从而视力进一步下降。 仅一眼视力合格，而该眼自身却患有可使视力继续下降的器质性眼病。 双眼视力均合格，但发现与全身疾病相关的眼部病变，应结合全身疾病情况作出体检结论。

42 三、职业健康检查 种类 总结报告 个体体检结论

43 职业健康检查：种类 上岗前检查：目的发现有无职业禁忌证，建立接触职业病危害因素的基础健康档案。
在岗期间定期健康检查：目的早期发现职业病患者或疑似职业病患者或劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌证的劳动者。 离岗时健康检查:确定其在停止接触职业病危害因素时的健康状况。如最后一次在岗期间的健康检查是在离岗前的90日内，可视为离岗时检查。

44 职业健康检查：种类 离岗后医学随访检查：如接触的职业病危害因素具有慢性影响，或发病有较长的潜伏期在脱离接触后有可能发生职业病，需进行医学随访检查。 应急检查： 当发生急性职业病危害事故时 从事可能产生职业传染病作业的劳动者，在疫情流行期或近期密切接触源者

45 职业健康检查：总结报告 总结报告：受检单位、应检人数、实检人数、检查时间和地点、发现的疑似职业病、职业禁忌证和其他疾病的人数和汇总名单、处理建议等。 结果报告：包括受检者姓名、性别、接触有害因素名称、检查异常所见、结论、建议等。

46 职业健康检查：个体体检结论 目前未见异常：本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。
复查：检查时发现单项或多项异常，需要复查确定者，应明确复查的内容和时间。 疑似职业病：检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。 职业禁忌证：检查发现有职业禁忌证的患者，需写明具体疾病名称。 其他疾病或异常：除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常

47 四、其它类型体检 各单位招工体检：可先依照健康体检出具体检报告，再和单位负责人沟通，按照什么标准判断体检是否合格并请单位提供书面材料，以表格形式提供每位体检者体检情况汇总表。 征兵体检：专项体检，依据征兵体检判断标准进行判断。 中小学生健康体检：有专门体检表及体检项目，要做营养发育状况的评价。 ……

48 谢谢聆听！ 电话：0311－ 、11 QQ号：