《社会保险法》热点问题解读及实务操作 市人力资源和社会保障局 冯力.

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1 《社会保险法》热点问题解读及实务操作 市人力资源和社会保障局 冯力

2 第一部分 社会保险基本知识 第二部分 《社会保险法》简介 第三部分 深圳《社会保险法》配套法规规章简介

3 第一部分 社会保险基本知识 （一）社会保险的基本涵义
第一部分 社会保险基本知识 （一）社会保险的基本涵义 社会保险是指国家通过颁布法律的形式，对社会全体公民或一定范围的劳动者的生、老、病、死、伤残、失业以及在生活中出现的其他困难，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活需要的一种社会制度。社会保险是社会保障体系中最重要的项目，是社会保障的核心。

4 （二）社会保险的基本特征 社会保险是公民从国家和社会获得物质版主最主要的一种途径，具有下列基本特点： （1）社会共济： 社会保险按照大多数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立社会保险基金，实行互助共济，集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的社会风险。 （2）责任分担： 社会风险由全体社会成员共同承担。个人、用人单位、国家均应承担社会保险责任。 （3）国家干预及主导： 社会保险具有强制性，通过立法强制单位和个人参加，政府参与组织社会保险的运作并进行监督 【问题】 能否与员工约定社保责任自负？

5 （三）社会保险的作用 社会保险既是一种社会政策又是一种社会经济制度，在不同的社会制度下，社会保险制度具有不同的作用。我国社会保险的作用，主要表现在以下几个方面: （1）防范风险：人身风险（年老、疾病、工伤、生育）与工作风险（失业）；个人风险转化为社会风险，让社会为个人风险买单。 （2）社会稳定：国家发展的前提；社会保险是社会稳定的“调节器”。 （3）促进社会公平：贫富差距悬殊，通过强制征收保险费，聚集成保险基金，对收入较低或失去收入的个人给予补助，在一定程度上实现社会的公平分配 （4）保证社会劳动力再生产：市场竞争优胜劣汰，势必造成部分劳动者暂时退出工作岗位，社会保险为这部分人确保基本生活需要，为维持市场经济正常运作提供劳动力后备军 （5）收入再分配：适当调节劳动分配，保障低收入者的基本生活

6 健全和完善社会保险制度是构建社会主义和谐社会、实现国家长治久安的重要保证。 （1）广覆盖：
（四）社会保险制度的方针 健全和完善社会保险制度是构建社会主义和谐社会、实现国家长治久安的重要保证。 （1）广覆盖： 扩大社会保险的覆盖面，使尽可能多的人纳入到社会保险制度中来，是维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，构建和谐社会的内在要求。 城镇人口-农村人口；国有单位-非国有单位；就业人员-非就业人员。 （2）保基本： 社会保险待遇以保障公民基本生活需要为主，防止高标准的社会保险造成国家财政、用人单位及个人的负担过重；避免有劳动能力的人过分依赖社会保险。 （3）多层次： 基本养老保险；基本医疗保险；补充养老保险、补充医疗保险及补充商业保险 （4）可持续：建立社会保险可持续发展的长效机制，实现社会保险制度稳定运行。

7 第二部分 《社会保险法》简介

8 中华人民共和国主席令 第三十五号 《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 年10月28日

9 《社会保险法》是继劳动合同法、就业促进法、劳动争议调解仲裁法之后，在保障和改善民生领域又一部支架性法律。《社会保险法》的颁布实施，是深入贯彻落实科学发展观的集中体现，对于更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会主义和谐社会建设，具有十分重要的意义。及时掌握最新立法动向，对从事人力资源管理的工作人员具有积极的意义。

10 主要内容 一、社会保险法的立法目的 二、社会保险制度基本框架及覆盖人群 三、社会保险筹资方式与征缴手段 四、社会保险待遇享受

11 一、社会保险法的立法目的

12 为什么要立法？ 1.党中央、全国人大、国务院长期重视社会保障制度改革与发展的必然要求。
1993年党的十四届三中全会通过《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出社会保障政策要统一，管理要法制化。党的十五大提出到2010年形成中国特色社会主义法律体系。 1993年开始，第八、九、十、十一届全国人大常委会都将社会保险法列入立法规划。本届人大常委会要求2010年之内完成。 1991年国务院作出《关于企业职工养老保险制度改革的决定》以来，一直通过下发政策文件，推进各项社会保险制度建设。

13 2.社会各界对十多年来社会保险制度改革的实践经验上升为法律规范的迫切要求。 2000年－2009年职工参保人数
为什么要立法？ 2.社会各界对十多年来社会保险制度改革的实践经验上升为法律规范的迫切要求。 2000年－2009年职工参保人数

14 为什么要立法？ 3.应对经济全球化、促进经济增长方式转变提供法律保障的客观要求。 世界各国社会保障制度改革的启示。 国际金融危机带来的反思。
依法建立和完善社会保险体系，对于增强广大公民消费信心，扩大内需，构建和谐社会和巩固国家长治久安发挥着重要的保障和推动作用。

15 为什么要立法？ 4.社会保险制度改革不断深化，建设小康社会的目标已经确定，许多问题需要及时通过立法来规范。
切实保障城乡所有公民的基本生存权利 社会保障的城乡统筹（各项保险制度之间的衔接） 社会保险关系跨地区转移接续 社会保险基金安全监管等

16 《社会保险法》的立法宗旨 第一条 为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 2017/2/28 16

17 什么是社会保险关系？ 社会保险关系是指社会保险当事人之间在参与社会保险活动中的权利与义务关系。 社会保险当事人就在本法中所指的： 公民
用人单位 县级以上人民政府 相关的行政管理机构 社会保险征收机构 社会保险经办机构 医疗机构、药品经营机构等就业和社会保险服务机构 金融机构等 2017/2/28 17

18 社会保险法的立法目的 “为了规范社会保险关系”（确立社会保险当事人的权利与义务）——国家建立社会保险制度，“保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”（享有社会保险） ——从而达到“维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定”的目的。 2017/2/28 18

19 参保人的义务和权利 第四条 中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。 个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。 2017/2/28 19

20 其他社会保险当事人的权利和义务 政府（包括县级以上人民政府）：第5条、第6条、第7条、第13条、第18条、第19条、第20条、第22条、第24条、第25条、第26条、第34条、第47条、第59条、第65条、第75条； 相关的行政管理机构（政府有关职能管理部门） ：第28条、第29条、第34条、第57条、第63条、第71条、第77条、第78条、第79条、第81条、第82条、第83条、第84条、第86条、第87条、第88条、第89条、第90条、第91条； 社会保险征收机构：第60条、第61条、第62条、第63条、第81条、第82条、第83条、第86条； 社会保险经办机构：第8条、第29条、第30条、第31条、第34条、第41条、第50条、第57条、第58条； 医疗机构、药品经营机构等社会保险服务机构：第29条、第31条、第70条、第72条、第73条、第74条、第80条、第81条、第82条； 金融机构：第14条、第63条；

21 二、社会保险制度 基本框架及覆盖人群 2017/2/28 21

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23 职工基本养老保险制度覆盖城镇职工 第十条 职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。
第十条 职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。 2017/2/28 23

24 居民养老保险制度覆盖城乡全体居民 第二十条 国家建立和完善新型农村社会养老保险制度。 第二十二条 国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度。
第二十条 国家建立和完善新型农村社会养老保险制度。 第二十二条 国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度。 省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。 2009年国务院出台新型农村社会养老保险试点的文件，覆盖农村居民。目前参保人数达0.67亿。 一些地区在探索建立城镇居民社会养老保险制度，覆盖人群为： ①城镇从来没有从业人员； ②灵活就业的不稳定人员； ③不能达到按月领取养老金的人员； ④城镇化过程中转变为城镇居民的农民。

25 职工基本医疗保险制度覆盖城镇所有职工 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。      无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 2017/2/28 25

26 新型农村合作医疗制度 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 2003年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，决定从2003年起，按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进行试点。 所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。

27 城镇居民基本医疗保险制度 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 2007年国务院决定试点，2009年全面推开。覆盖人群：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

28 第三十三条 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。
工伤保险制度覆盖城镇职工 第三十三条 职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 2017/2/28 28

29 案例：灵活就业人员的工伤保险 小杨是已注册的一个体工商户，从事门窗玻璃装饰，无雇工。他在一次为客户工作中不慎被玻璃划伤。对此情况，小杨能否申请工伤认定或参加工伤保险？ 【灵活就业人员能否参加工伤保险？】 根据劳社部函[2004]256号文：职工在两个以上用人单位同时就业的，各用人单位分别为职工缴纳工伤保险费，发生工伤后，由受到伤害时的单位承担责任。

30 失业保险制度覆盖城镇职工 第四十四条 职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。 目前覆盖企业、事业单位的职工。
第四十四条 职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。 目前覆盖企业、事业单位的职工。 乡镇企业及其职工还没有纳入失业保险范围。 城镇企事业招用的农民合同制工人，本人不缴费，连续工作满一年，本单位已缴纳失业保险费，在其失去工作时，根据工作时间长短，给予一次性生活补助。补助办法和标准由各省级人民政府规定。

31 办理领取失业保险金的手续 第五十条 用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起十五日内告知社会保险经办机构。      失业人员应当持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系的证明，及时到指定的公共就业服务机构办理失业登记。      失业人员凭失业登记证明和个人身份证明，到社会保险经办机构办理领取失业保险金的手续。失业保险金领取期限自办理失业登记之日起计算。

32 生育保险制度覆盖城镇职工 第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。 目前有一些地方规定，将行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位职工纳入了生育保险。 有的地方将城镇居民纳入了生育保险。

33 社会保险覆盖范围的专门规定 第九十五条 进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。
第九十五条 进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。 第九十六条 征收农村集体所有的土地，应当足额安排被征地农民的社会保险费，按照国务院规定将被征地农民纳入相应的社会保险制度。 第九十七条 外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。 2017/2/28 33

34 案例：招聘退休人员是否参保 老王是一公司员工，年满60岁后，因公司工作疏忽，未及时为其办理退休手续，仍留在公司继续工作。之后，在工作中遭受事故伤害，申请工伤认定时，经审核认为老王已超过退休年龄，应终止劳动关系，不再为其办理工伤认定…… 　　最高人民法院行政审判庭（2007年7月5日，[2007]行他字第6号）：根据《工伤保险条例》第2条、第61条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理。 　　最高人民法院(法释〔2010〕12号)第七条 用人单位与其招用的已经依法享受养老保险待遇或领取退休金的人员发生用工争议，向人民法院提起诉讼的，人民法院应当按劳务关系处理。

35 案例：犯罪人员能否参保 老张是一国有企业的财务人员，因经济犯罪，被判刑宣告缓刑，仍留原单位工作，但因老张同时被判剥夺政治权利附加刑，单位通过向当地社会保险经办机构咨询，认为在老张工作期间因被判剥夺政治权利，所以不能连续计算工龄，进而不能为其办理参加社会保险…… 对被宣告缓刑尚在执行被剥夺政治权利附加刑的职工，能否参保？

36 用人单位及时依法办理参保登记 第五十七条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。……      用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。          第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。      自愿参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。      国家建立全国统一的个人社会保障号码。个人社会保障号码为公民身份号码。

37 用人单位不办理参保登记的法律责任 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

38 三、社会保险 筹资方式与征缴手段

39 城镇职工“五险”筹资方式 职工应当参加基本养老保险、基本医疗保险、失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳保险费。
职工应当参加工伤保险、生育保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳保险费。 2017/2/28 39

40 单位及职工履行缴费义务 小张刚被一企业录用，上班第二天原工作原因就受到事故伤害，当时，企业还没有为其办理参保手续。对此，可否认定工伤？享受工伤待遇？ 第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。 第六十条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。

41 灵活就业人员的缴费      第六十条（第二款）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费。

42 政府对社会保险基金给予经费支持 第五条（第二款）国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
     国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。 第十三条 国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。      基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。 第六十五条 社会保险基金通过预算实现收支平衡。      县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。 第七十一条 国家设立全国社会保障基金，由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于社会保障支出的补充、调剂。全国社会保障基金由全国社会保障基金管理运营机构负责管理运营，在保证安全的前提下实现保值增值。

43 按时足额征收社会保险费 第六十一条 社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。
第六十一条 社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。      第六十二条 用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。

44 社会保险费实行强制征缴 第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。
第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。 用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。 用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

45 用人单位未按时足额缴费的法律责任 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

46 四、社会保险待遇享受 2017/2/28 46

47 城镇职工养老金待遇享受 第十六条 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。
第十六条 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。 2017/2/28 47

48 第十四条 个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。
养老保险个人账户不得提前支取 第十四条 个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。

49 养老参保人员因病或非因工死亡待遇 第十七条 参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。

50 职工基本医疗保险待遇 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 2017/2/28 50

51 不纳入基本医疗保险基金支付范围 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的；
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:      （一）应当从工伤保险基金中支付的；      （二）应当由第三人负担的；      （三）应当由公共卫生负担的；      （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

52 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
职工工伤保险待遇 第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

53 新工伤保险条例规定 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

54 案例：因工作原因受到伤害 某女工王某离婚后，痴迷追求同一部门的男同事张某，在上班期间多次骚扰张某。但张某对其无任何好感。
一天，在上班期间，两人合作处理业务时，张某在被逼无奈的情况下，出口讥讽王某。王某遭到张某的言语刺激后，出现精神失常，行为失控。过几天，王某经医院诊断为“精神分裂症”。 随后，王某以“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”，向当地人力资源社会保障局申请工伤认定……

55 案例：因履行工作职责受到暴力 苏某在公司里的职责是负责办理职工的退休手续。他在办理李某的退休事宜时，双方发生争执。之后，因李某向苏某的主管反映其态度不好，苏某受到批评。苏某认为被诬陷。 一天，苏某在上班时间去找李某说理，与其发生争吵。当苏某离开时，李某心里不悦，又追出办公室与李某争吵，两人皆出手大打，结果李某被打伤。 事后，李某为此申请工伤认定……

56 案例：非本人主要责任 张某无证驾驶无照两轮摩托车，在上班途中，因与一大货车抢道不慎摔伤，大腿骨折。经交通事故认定，张某负此次事故的主要责任。其申请工伤认定，可否认定工伤……

57 不得认定工伤的情形 第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤： （一）故意犯罪； （二）醉酒或者吸毒；
第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：      （一）故意犯罪；      （二）醉酒或者吸毒；      （三）自残或者自杀；      （四）法律、行政法规规定的其他情形。

58 工伤费用由工伤保险基金支付 第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；
第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：      （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；      （二）住院伙食补助费；      （三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；      （四）安装配置伤残辅助器具所需费用；      （五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；      （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；      （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；      （八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；      （九）劳动能力鉴定费。 2017/2/28 58

59 工伤费用由用人单位支付 第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付： （一）治疗工伤期间的工资福利；
第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：      （一）治疗工伤期间的工资福利；      （二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；      （三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

60 第四十条 工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。
工伤待遇与养老待遇的衔接 第四十条 工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。

61 工伤保险基金先行垫付 第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。 从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。 第四十二条 由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 2017/2/28 61

62 第四十三条 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇： （一）丧失享受待遇条件的； （二）拒不接受劳动能力鉴定的； （三）拒绝治疗的。
第四十三条 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇： （一）丧失享受待遇条件的； （二）拒不接受劳动能力鉴定的； （三）拒绝治疗的。

63 职工失业保险待遇 第四十七条 失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于城市居民最低生活保障标准。
第四十七条 失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于城市居民最低生活保障标准。 第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。 失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。 2017/2/28 63

64 失业人员死亡的丧葬补助金和抚恤金 第四十九条 失业人员在领取失业保险金期间死亡的，参照当地对在职职工死亡的规定，向其遗属发给一次性丧葬补助金和抚恤金。所需资金从失业保险基金中支付。      个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。

65 停止领取失业保险金的情形 第五十一条 失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：
第五十一条 失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：      （一）重新就业的；      （二）应征服兵役的；      （三）移居境外的；      （四）享受基本养老保险待遇的；      （五）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的

66 职工生育保险待遇 第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。      生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。 第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：      （一）女职工生育享受产假；      （二）享受计划生育手术休假；      （三）法律、法规规定的其他情形。      生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 2017/2/28 66

67 第三部分 深圳《社会保险法》配套法规规章简介
第三部分 深圳《社会保险法》配套法规规章简介 一、《深圳经济特区企业员工社会养老保险条例》 二、《深圳市社会医疗保险办法》

68 一、《深圳经济特区企业员工社会养老保险条例》

69 【对比分析】 1、深圳市企业养老保险的构成有哪几部分？ 2、现行深圳市企业养老参保覆盖范围？
【提示】《深圳经济特区企业员工社会养老保险条例》（以下简称《条例》）所指的社会养老保险包括基本养老保险、地方补充养老保险和企业年金等多层次的养老保险，其中基本养老保险和地方补充养老保险属政府强制推行的制度。 2、现行深圳市企业养老参保覆盖范围？ 【提示】 （1）基本养老保险参保范围： （a）深圳市的企业（包括企业化管理的事业单位和民办非企业单位，下同）及其员工； （b）国家机关、事业单位和与之建立劳动关系的雇员、临聘人员； （c）城镇个体经济组织及其雇佣人员、本市户籍的灵活就业人员； （d）在本市就业且符合国家规定的参保条件的台、港、澳人员和外籍人员（参照非本市户籍人员的规定执行）； （e）《深圳市宝安区、龙岗区城市化人员基本养老保险过渡办法》中规定的城市化人员。 （2）地方补充养老保险参保范围:符合基本养老保险参保条件的本市户籍人员。

70 3、深圳市企业养老保险缴费相关规定 【提示】 （一）职工每月缴纳基本养老保险费的缴费基数为其上月工资总额；新参加工作、重新就业和新成立用人单位的职工首月缴费基数为其首月工资总额。工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资百分之三百的，超过部分不计入缴费基数；缴费基数不得低于市政府公布的最低工资标准。员工月工资总额是指企业直接支付给员工的全部劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴以及加班工资和特殊情况下支付的工资等等。 用人单位每月缴纳基本养老保险费的缴费基数为本单位职工缴费基数的总和。 个人缴费人员在市政府公布的最低工资标准至本市上年度在岗职工月平均工资百分之三百的幅度内自行确定缴费基数。 （二）基本养老保险费缴费标准：员工缴费工资×21%，其中8%为员工个人缴纳；13%为企业缴纳。 （三）地方补充养老保险费缴费标准：员工缴费工资×1%，由企业缴纳。

71 　第十三条 用人单位应当每月如实向市社保机构申报上月每个职工的工资总额，并按月将缴纳养老保险费的明细情况向职工通报。 （网上操作）
　　个人缴费人员首次参保时应当向市社保机构申报个人缴费基数；需要变更的，应当及时向市社保机构申报。缴费基数为最低工资标准的，随最低工资标准的调整自动变更。

72 工资总额的相关概念 1、工资的概念 工资是指用人单位依据国家有关规定和劳动关系双方的约定，以货币形式支付给员工的劳动报酬。 2、工资总额的范畴 一般包括：各种形式的工资（计时工资、计件工资、岗位工资、职务工资、技能工资等）、奖金、津贴、补贴、延长工作时间及特殊情况下支付的属于劳动报酬性的工资收入等。 3、非工资总额的范畴 用人单位缴纳部分的社会保险费；劳动保护费；福利费；用人单位与员工解除劳动关系时支付的一次性补偿费；计划生育费；其他不属于工资的费用。 出差的伙食补助费、误餐补助、调动工作的差旅费和安家费、洗理费、解毒剂、清凉饮料费。

73 《关于企业加强职工福利费财务管理的通知》（财企[2009]242号）规定： 第一条：企业职工福利费是指： （一）为职工卫生保健、生活等发放或支付的各项现金补贴和非货币性福利，包括职工因公外地就医费用、暂未实行医疗统筹企业职工医疗费用、职工供养直系亲属医疗补贴、职工疗养费用、自办职工食堂经费补贴或未办职工食堂统一供应午餐支出、符合国家有关财务规定的供暖费补贴、防暑降温费等。 　　（二）企业尚未分离的内设集体福利部门所发生的设备、设施和人员费用，包括职工食堂、职工浴室、理发室、医务所、托儿所、疗养院、集体宿舍等集体福利部门设备、设施的折旧、维修保养费用以及集体福利部门工作人员的工资薪金、社会保险费、住房公积金、劳务费等人工费用。　

74 （三）职工困难补助，或者企业统筹建立和管理的专门用于帮助、救济困难职工的基金支出。 　　（四）离退休人员统筹外费用，包括离休人员的医疗费及离退休人员其他统筹外费用。企业重组涉及的离退休人员统筹外费用，按照《财政部关于企业重组有关职工安置费用财务管理问题的通知》（财企[2009]117号）执行。国家另有规定的，从其规定。 　　（五）按规定发生的其他职工福利费，包括丧葬补助费、抚恤费、职工异地安家费、独生子女费、探亲假路费，以及符合企业职工福利费定义但没有包括在本通知各条款项目中的其他支出。

75 第二条规定：企业为职工提供的交通、住房、通讯待遇，已经实行货币化改革的，按月按标准发放或支付的住房补贴、交通补贴或者车改补贴、通讯补贴，应当纳入职工工资总额，不再纳入职工福利费管理；尚未实行货币化改革的，企业发生的相关支出作为职工福利费管理，但根据国家有关企业住房制度改革政策的统一规定，不得再为职工购建住房。 　　企业给职工发放的节日补助、未统一供餐而按月发放的午餐费补贴，应当纳入工资总额管理。

76 关于企业工资总额管理有关口径问题的函（人社厅函〔2010〕51号） 上海市人力资源和社会保障局： 你局《关于企业工资总额有关口径的请示》（沪人社综字〔2009〕109号）收悉。经研究，现答复如下： 将企业发放给职工的住房补贴、交通补贴等收入纳入工资管理，有利于加强对企业工资分配的宏观调控，推进职工收入工资化、货币化、透明化。在国有企业工资总额管理工作中，应按照《关于企业加强职工福利费财务管理的通知》（财企〔2009〕242号）的规定，将按月按标准发放或支付给职工的住房补贴、交通补贴或者车改补贴、通讯补贴以及节日补助、按月发放的午餐费补贴等统一纳入职工工资总额管理。

77 养老保险待遇 第十八条 基本养老保险待遇包括基本养老金、病残津贴、丧葬补助金和抚恤金。
　　基本养老保险待遇由基本养老保险基金支付，不得重复享受。 　　第十九条 同时符合下列条件的人员可以在本市申请按月领取基本养老金： 　　（一）按照国家、广东省有关规定确定养老保险待遇领取地为本市； 　　（二）达到法定退休年龄； 　　（三）累计缴纳基本养老保险费满十五年。

78 养老保险待遇 第二十条 1992年7月31日以前参加工作的参保人，依照规定退休时，其月基本养老金的构成为：（一）统筹养老金；
　　（二）个人账户养老金； 　　（三）过渡性养老金。 　　前款人员达到法定退休年龄前取得本市户籍，且在本市实际缴费年限累计满十年的，依照规定退休时，其月基本养老金构成为： 　　（一）统筹养老金；（二）个人账户养老金；（三）过渡性养老金；（四）调节金。

79 养老保险待遇 第二十一条 1992年8月1日以后参加工作的参保人，依照规定退休时，其月基本养老金的构成为： （一）统筹养老金；
　　（一）统筹养老金； 　　（二）个人账户养老金。

80 养老保险待遇 第二十二条 统筹养老金、个人账户养老金、过渡性养老金、调节金的具体计发办法如下：
　　（一）统筹养老金：以退休时本市上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，按缴费每满一年发给百分之一计算； 　　（二）个人账户养老金：按退休时个人账户积累额除以国家规定的计发月数计算；

81 养老保险待遇 　　（三）过渡性养老金：本人指数化月平均缴费工资乘以享受比例。1992年7月31日前缴费年限未超过二十五年的，其享受比例为：1992年7月31日前缴费年限乘以百分之一点二；1992年7月31日前缴费年限超过二十五年的，其享受比例为：1992年7月31日前缴费年限减去二十五后乘以百分之一，再加上百分之三十。 　　（四）调节金：每月三百元； 　　本人指数化月平均缴费工资是指职工参加工作至退休时，缴费年限的每月缴费指数之和，除以缴费年限的月数，乘以职工退休时本市上年度在岗职工月平均工资。每月缴费指数的计算办法由市政府另行规定。

82 养老保险待遇 第二十七条 依照国家和广东省的有关规定将养老保险关系转入本市的非本市户籍参保人，达到法定退休年龄时，在本市实际缴费年限累计满十年，且累计缴费年限满十五年的，依照本条例的规定计发养老保险待遇；在本市实际缴费年限累计不满十年，但按照广东省有关规定符合在我市按月领取基本养老金的人员，依照广东省的有关规定计发基本养老保险待遇。 　　第二十八条 符合按月领取基本养老金条件的参保人，未申请领取且继续缴纳养老保险费的，继续缴纳养老保险费的年限计算为缴费年限，纳入缴费指数的计算。

83 养老保险待遇 第三十条 达到法定退休年龄时，具有本市户籍的参保人或者按照国家和广东省有关规定确定本市为养老保险待遇领取地的非本市户籍参保人，养老保险累计缴费年限不满十五年的，可以按照有关规定继续缴纳养老保险费至累计缴费年限满十五年后，申请按月领取基本养老金。 　　第三十一条 在本市参加养老保险后，因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的参保人，未达到法定退休年龄的，可以按照国家和广东省的有关规定领取病残津贴。病残津贴由基本养老保险统筹基金支付。 　　领取病残津贴的参保人符合领取基本养老金条件的，自按月领取基本养老金开始，停发病残津贴。

84 养老保险待遇 　　第三十二条 参加本市基本养老保险实际缴费年限累计满六个月的参保人或者退休人员因病或者非因工死亡的，其遗属可以按规定领取丧葬补助金和抚恤金。丧葬补助金和抚恤金由基本养老保险统筹基金支付。

85 【案例分析】 李某2008年2月份入职深圳某科技公司，签订了一份三年期的劳动合同，合同约定月工资总额为5000元，其中基本工资2000元、交通补贴500元、伙食补贴500元、勤工奖500元、绩效奖金1500元，合同中还约定试用期间（6个月）不办理社会保险，试用期满后按基本工资缴纳社会保险。李某试用期满后，公司仍按前述标准为其办理社会保险，李某为此不满多次向公司反映要求依法缴纳社会保险，公司未予以理睬。 问：1、公司做法存在哪些问题？ 2、李某可以主张哪些权利？ 3、公司可能面临哪些风险？

86 二、《深圳市社会医疗保险办法》 第256号 《深圳市社会医疗保险办法》已经2013年8月15日市政府第五届九十一次常务会议审议通过，现予发布，自2014年1月1日起施行。 2013年9月29日

87 第一章 总则 第二条 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。 政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。
第一章 总则 第二条 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。 政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。 基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。 第三条 本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

88 第二章 参保及缴费 第七条 用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

89 第二章 参保及缴费 第八条 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：
第二章 参保及缴费 第八条 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险： （一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档； （二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档； （三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；

90 第二章 参保及缴费 （四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；
第二章 参保及缴费 （四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档； （五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档； （六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档； （七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档； （八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。

91 第二章 参保及缴费 第九条 职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。 职工参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。 职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。

92 第二章 参保及缴费 第十条 本办法第八条第（一）项规定的人员，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

93 第二章 参保及缴费 第十一条 本办法第八条第（二）项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：
第二章 参保及缴费 第十一条 本办法第八条第（二）项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费： （一）参加基本医疗保险一档的，在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费；男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费； （二）参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。 本办法第八条第（三）项规定的人员，申请参加基本医疗保险一档的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。 本办法第八条第（二）、（三）项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。

94 第二章 参保及缴费 第十二条 本办法第八条第（四）、（五）项规定的人员，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费，具体办法由市政府另行制定。 第十三条 本办法第八条第（六）项规定的人员，由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费，费用从失业保险基金列支。

95 第二章 参保及缴费 第十四条 本办法第八条第（七）项规定的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇： （一）2014年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满15年，其中本市实际缴费年限满10年； （二）2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满16年，其中本市实际缴费年限满11年； （三）2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满17年，其中本市实际缴费年限满12年；

96 第二章 参保及缴费 。。。。。。 （十）2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满15年；
第二章 参保及缴费 。。。。。。 （十）2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满15年； （十一）2024年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满15年。

97 第二章 参保及缴费 本办法第八条第（七）项规定的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费；选择参加基本医疗保险二档的，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。 本办法第八条第（一）项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算；按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。

98 第二章 参保及缴费 第十六条 本办法第八条第（八）项规定的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定；缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

99 第二章 参保及缴费 第十七条 参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费；参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费；参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。 在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

100 第二章 参保及缴费 第二十一条 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。
第二章 参保及缴费 第二十一条 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。 基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。 原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限；原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限；原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。

101 第三章 基金管理 第二十九条 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用支付门诊医疗费用，比例如下：
第三章 基金管理 第二十九条 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用支付门诊医疗费用，比例如下： （一）参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户；其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户； （二）参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户；其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户； （三）参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。 基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。

102 第三章 基金管理 第三十条 市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。 社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用；调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂；大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。

103 第三章 基金管理 第三十一条 除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。 参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。 参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。 参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。 参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系；一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。

104 第四章 就医与转诊 第三十二条 基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇： （一）基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医；
第四章 就医与转诊 第三十二条　基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇： （一）基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医； （二）基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医； （三）基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医； （四）符合本办法规定的其他就医情形。

105 第四章 就医与转诊 第三十三条 基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。 14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。 参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

106 第四章 就医与转诊 第三十四条 基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。 第三十五条 参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医： （一）所患病种属于市社会保险公布的转诊疾病种类； （二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； （三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

107 第五章 医疗保险待遇 第四十五条 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续用。 为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。 本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。

108 第五章 医疗保险待遇 第四十七条 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。 基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

109 第五章 医疗保险待遇 第四十八条 基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：
第五章 医疗保险待遇 第四十八条 基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用： （一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用； （二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用； （三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用; （四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

110 第五章 医疗保险待遇 第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：
第五章 医疗保险待遇 第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理： （一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； （二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。

111 第五章 医疗保险待遇 第五十四 参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

112 第五章 医疗保险待遇 第五十九条 在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户： （一）未满70周岁的，每月20元； （二）满70周岁的，每月40元。

113 第五章 医疗保险待遇 第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：
第五章 医疗保险待遇 第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行： （一）连续参保时间不满6个月的，为1万元； （二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元； （三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元； （四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元； （五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元； （六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

114 第五章 医疗保险待遇 第六十三条 参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。 参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。 用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。