第四章 身体评估 一、生命体征（T.P.R.Bp) （一）体温（Temperature） 第一节 基本检查法 1、测量方法与正常范围

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1 第四章 身体评估 一、生命体征（T.P.R.Bp) （一）体温（Temperature） 第一节 基本检查法 1、测量方法与正常范围
第四章 身体评估 第一节 基本检查法 观看视诊、触诊、叩诊、听诊嗅诊 第二节 一般状态评估 一、生命体征（T.P.R.Bp) （一）体温（Temperature） 1、测量方法与正常范围 （1）腋测法：正常值36-37℃.最常用 （2）口测法;正常值 ℃.准确，交叉感染，少用。 （3）肛测法：正常值 ℃.准确，用于新生儿、婴儿、硬肿症、意识障碍等

2 （一）体 温 体温测量与正常范围 腋测法 正常范围为36－37℃ 口测法 正常范围为36.3－37.2℃
（一）体 温 体温测量与正常范围 腋测法 正常范围为36－37℃ 口测法 正常范围为36.3－37.2℃ 肛测法 正常范围为36.5－37.7℃

3 体 温 体温的记录方法 及测量中常见的误差: ①体温计水银柱未甩 到35℃以下 ②体温计未夹紧 ③体温计附近有冷热物体 ④测量前以热水漱口或
体 温 体温的记录方法 及测量中常见的误差: ①体温计水银柱未甩 到35℃以下 ②体温计未夹紧 ③体温计附近有冷热物体 ④测量前以热水漱口或 以热毛巾擦拭腋窝

4 （二）脉搏（Pulse） 1、检查方法：常触诊桡动脉，也可其他浅表动脉。 2、正常范围 （1）频率：60-100次/分
（2）节律：规整。青少年窦性心律不齐 （3）强弱：中等强弱，每次相同。 3、异常脉搏及临床意义 （1）水冲脉：脉压大，脉搏潮起潮落。常见：二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 （2）交替脉：节律规整强弱交替出现，是左心室收缩力强弱所致。见于高血压心脏病、急性心肌梗死 （3）奇脉：深吸气时脉搏反而减弱“吸停脉”。见于心包膜压塞如心包积液、缩窄性心包炎 （4）无脉：见于多发性大动脉炎 （5）脉搏短绌：脉搏少于心率。见于房颤

5 （三）呼吸（Respiration） 1、检查方法
2、正常范围：R：16-20次/分；R:P=1:4。新生儿腹式呼吸逐渐转为胸式呼吸，新生儿呼吸45次/分，以后每一年龄组减5次/分。 3、异常呼吸及临床意义 （1）呼吸频率改变： ①呼吸增快：R>24次/分。见于发热、运动、贫血、甲亢、心功能不全 ②呼吸减慢：R<12次/分。见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内高压 （2）呼吸深度改变： ①呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸机麻痹 ②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动

6 （四）血压（blood pressure,Bp)
③呼吸深长：见于严重代谢性酸中毒如尿毒症、酮症酸中毒，Kussmaul呼吸 （3）呼吸节律改变 ①潮式呼吸：陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸。 ②间停呼吸：毕奥(Biot)呼吸。 （四）血压（blood pressure,Bp) 1、检查方法：间接测压、直接测压。 袖带宽窄、收缩压/舒张压、脉压、单位及换算、注意事项 2、血压标准： Bp(90-139)/(60-89)mmHg。 脉压30-40mmHg。 左右上肢相差5-10mmHg,下肢比上肢血压高20-40mmHg.

7 血 压 血压的测量（见基护） 血压标准 正常范围：＜140/90mmHg 汞柱式血压计 袖带加压法

8 3、异常血压及临床意义 （1）高血压：Bp>140/90mmHg为高血压。收缩期高血压:收缩压>140mmHg。原发性高血压、继发性高血压。 （2）低血压：Bp<90/60mmHg。见于休克、急性心肌梗死、心衰。体位性低血压 （3）脉压改变： ①脉压增大>40mmHg.见于主动脉关闭不全、原发性高血压、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。 ②脉压减少<30mmHg.见于休克、低血压、心衰、主动脉缩窄、心包积液

9 二、意识状态 意识：是人对周围环境和自身状态的认知和觉察能力。正常人意识清晰、反应灵敏、思维活跃、表达准确。 意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
三、面容与表情 1、急性面容 、慢性面容 3、贫血面容 、肝病面容 5、肾病面容 、二尖瓣面容 7、甲亢面容 、粘液性水肿面容 、伤寒面容 、肢端肥大面容 、满月面容 、苦笑面容 、面具面容

10 急性面容、慢性面容 急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时有鼻翼扇动，口唇疱疹等。常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等 慢性面容：面容憔悴、面色灰暗或苍白，目光黯淡。常见于消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等

11 贫血面容

12 甲亢面容 表情惊愕、眼裂增大、眼球突出、瞬目减少兴奋不安、烦躁易怒 见于甲状腺功能亢进症

13 粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛、头发稀疏 见于甲状腺功能减退症

14 肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿。见于慢性肾脏病病人

15 肢端肥大症面容 头大脸长、下颏大且前突、眉弓及颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚 常见于肢端肥大症

16 二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀 常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄

17 满月面容 面圆如满月、皮肤发红、常有痤疮和小须 见于肾上腺皮质功能亢进或长期应用糖皮质激素患者

18 苦笑面容 见于苦笑面容常见于破伤风患者，出现张口困难、牙关紧闭、面部表情收缩、蹙眉、口角缩向外下方等苦笑状

19 面具面容 面部呆板无表情，似面具样，常见于震颤性麻痹、脑炎等

20 四、营养状态 营养状态用肥胖和消瘦来描述， 营养过度：肥胖； 营养不良：消瘦。 （一）常用评估方法 1、测量皮脂厚度：部位上臂背侧下1/3。
标准厚度：男性1.25cm、女性1.65cm。 2、测量体重：男性=（身高-100）X0.9 女性=（身高-100）X0.85

21 （二）营养状态分级 一般分为良好、中等、不良三个等级。
（二）营养状态分级 一般分为良好、中等、不良三个等级。 1、良好：精神饱满、皮肤红润、皮下脂肪丰满、肌肉结实、毛发指甲润泽、肋间隙平坦。 2、不良：皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、毛发稀疏、肋间隙凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋 3、中等：介于良好与不良之间、 （三）常见的异常营养状态 一般认为体重在理想体重±10%为正常； 超重：10%-20%; 肥胖：>20%。 低于理想体重10%-20%为消瘦； 极度消瘦（恶病质）低于理想体重20%以上。

22 1、营养不良：表现消瘦、极度消瘦。 体重低于标准体重10%以上。多见于神经性厌食、慢性肝胆胃肠胰腺疾病、恶性肿瘤、活动性结核病、代谢性及内分泌疾病。
2、营养过度：表现肥胖。体重高于标准体重20%以上、体重指数≥28。 [体重指数BMI=体重kg/身高m2。正常范围 。BMI<18.5为消瘦； 为超重；≥28为肥胖。] (1)外源性肥胖：为单纯性肥胖。热量摄入多/运动过少 （2）内源性肥胖：为继发性肥胖。如皮质醇增多症

23 常见的营养状态异常 营养不良 肥胖

24 五、发育与体型 （一）发育 成人发育正常的指标： ①头长为身高的1/7-1/8; ②双上肢展开的指端长度等于身高； ③胸围为身高的1/2;
④坐高等于下肢长度（上部量与下部量之比为1:1)。 机体发育受遗传、种族、内分泌、营养代谢、生活环境、体育锻炼等影响。 1、巨人症 、肢端肥大症 3、垂体性侏儒症 、呆小病（先天性甲状腺 功能减低症）

25 发育与体型：通过年龄、智力和体格成长状态之间 的关系来综合评价
发育与体型：通过年龄、智力和体格成长状态之间 的关系来综合评价 呆小症 巨人症 垂体性侏儒

26 （二）体型 1、正力型（匀称型）：各部分结构适中，腹上角90度 2、无力型（瘦长型）：身高肌瘦、颈细长、肩下垂、腹上角<90度
3、超力型（矮胖型）：身短粗壮、颈短粗、胸围大、腹上角>90度。

27 体型：身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪的分布状态等
超力型 （矮胖型） 无力型 （瘦长型） 正力型（匀称型）

28 六、体位 体位对疾病诊断有价值。 1、自动体位：活动自如、不受限制。正常人
2、被动体位：自己无调整能力，需要他人帮助。见于昏迷、瘫痪及极度衰竭 3、强迫体位 （1）强迫仰卧位：见于急性腹膜炎 （2）强迫俯卧位：见于脊柱疾病 （3）强迫侧卧位：见于胸膜炎、大量胸腔积液 （4）强迫端坐位（端坐呼吸）：见于心、肺功能不全 （5）强迫蹲位（蹲踞）：见于法洛四联症 （6）强迫停立位：见于心绞痛 （7）角弓反张：见于破伤风、脑膜炎 （8）辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛

29 强迫仰卧位、俯卧位、侧卧位

30 强迫仰卧位、俯卧位、侧卧位

31 强迫仰卧位、俯卧位、侧卧位

32 强迫体位

33 强迫蹲位

34 角弓反张

35 强迫停立位

36 七.步态 1.蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良 2.醉酒步态：行走躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、乙醇或巴比妥中毒 3.跨域步态：患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步。见于腓总神经麻痹 4.共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，双脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病

37 5.慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病
6.剪刀式步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，双腿交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪与截瘫病人 7.偏瘫步态：见于脑血管意外患者 8.间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者 (健康评估-1 视频：慌张步态、酒醉步态、跨域步态、剪刀步态）

38 第二节 皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 一、皮肤黏膜评估 （一）颜色
皮肤评估的内容主要包括皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、压疮与瘢痕、皮下结节等10个方面。 （一）颜色 1、苍白 、发红 3、发绀 、黄染 5、色素沉着 、色素脱失

39 (一）颜色 1、苍白：寒冷、休克、虚脱等 2、发红：饮酒、发热性疾病、CO中毒 3、发绀：缺氧 4、黄染：黄疸 5、色素沉着：妊娠斑、老年斑
6、色素脱失：白癜风、白化症 （二）湿度 1、出汗增多：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病、淋巴瘤 2、无汗：维生素A缺乏症、严重脱水、尿毒症、硬皮病

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41 （三）弹性 皮肤弹性减弱：慢性消耗性疾病、营养不良、脱水 （四）皮疹 1、斑疹 2、丘疹 3、斑丘疹 4、荨麻疹

42 1、斑疹：局部皮肤发红，不凸出于皮肤表面 2、丘疹：凸出于皮肤表面 3、斑丘疹：丘疹皮肤周围的皮肤发红 4、玫瑰疹：鲜红色、圆形斑疹、直径2-3mm 5、荨麻疹：凸出于皮肤表面，苍白色或红色

43 (五）压疮 Ⅰ期：淤血红肿期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅表溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
（六）皮下出血 瘀点（出血点）： 直径<2mm 紫癜： 直径2-5mm 瘀斑：直径>5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起

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45 （七)蜘蛛痣及肝掌 肝硬化失代偿期

46 （八）水肿 凹陷性水肿 非凹陷性水肿 水肿分为轻、中、重3度p72

47 （九）毛发 1、病理性毛发脱落 （1）头部皮肤病：脂溢性皮炎、螨虫寄生 （2）神经营养障碍：斑秃 （3）某些发热性疾病：伤寒
（4）内分泌疾病：甲低、垂体功能减低 （5）理化因素脱发：放射线、抗癌药物 2、毛发异常 见于内分泌疾病如库欣氏综合征

48 （十）皮下结节 注意皮下结节的部位、大小、硬度、压痛及移动。感染性心内膜炎--欧氏小结 风湿热--风湿结节 肺吸虫病--皮下结节
转移性肿瘤--皮下结节

49 二、浅表淋巴结评估 正常淋巴结：直径0.2-0.5cm质软，表面光滑，单个散在，无压痛，与毗邻组织无粘连，一般不易触及。
浅表淋巴结呈组群分布 ，收集一定区域的淋巴液 注意炎症、肿瘤，微生物 或癌细胞可沿淋巴管蔓延， 局部淋巴结肿大。

50 （一）检查方法 检查淋巴结的顺序、方法及内容 1、顺序
耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等 2、方法 （视诊、触诊)

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52 3、内容 淋巴结肿大时，应注意：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等 同注意寻找原发病灶
（二）淋巴结肿大的临床意义 1、局部淋巴结肿大 2、全身淋巴结肿大

53 淋巴结肿大的临床意义 1、局限性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大

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55 浅表淋巴结分布 分组 引流（收集）范围 乳突区 颞、顶、乳突区、耳廓 颈前、颈外侧 鼻咽部、咽喉、气管、甲状腺 左锁骨上 食管、胃
分组 引流（收集）范围 乳突区 颞、顶、乳突区、耳廓 颈前、颈外侧 鼻咽部、咽喉、气管、甲状腺 左锁骨上 食管、胃 右锁骨上 气管、胸膜、肺 颌下 口底、颊粘膜、牙龈 颏下 颏下三角区、唇、舌部 腋窝 躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟 下肢、会阴、外生殖器