呕血 hematemesis.

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1 呕血 hematemesis

2 定义： 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。

3 病因 1.食管疾病： 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2.胃及十二指肠疾病： 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。

4 3.肝、胆道疾病： 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4.胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

5 5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、 血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。

6 临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。 3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

7 4.消化道外表现： ①出血量在 ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； ②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。

8 伴随症状 1.上腹痛： ①中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 ②中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。

9 2.肝脾肿大： ①脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。 ②肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。

10 3.黄疸： ①黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； ②黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

11 4. 皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5
4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5.其他: ①近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； ②在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。

12 问诊要点： 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病和长期药物摄入史。

13 Summary: 1. Haemtemesis is the vomiting of fresh(bright red)or altered(coffee ground) blood. It is due to bleeding from the upper gastrointestinal(GI)tract of more than 100 ml of blood. 2. Caurses of haematemesis includes the following: ① Ruptured oesophageal varices ② Peptic ulcer disease ③ Erosive gastritis and so on. 3. Differentitation of hemoptysis and hematemesis

14 复习思考题： 1.呕血（hematemesis） 2.柏油便（Tarry stool） 3.呕血的原因以—最为常见，其次为— 再次为——。 4.如何从呕血的特点和临床表现来分析 出血部位和出血量？

15 例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？

16 便血 Hematochezia

17 定义： 消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult biood stool）。

18 原因： 1.上消化道疾病：黑便. 2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；
4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等； 5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。

19 临床表现： 粪便颜色： ①上消化道出血或小肠出血—柏油便（tarry stool）； ②下消化道出血—鲜红或暗红； ③痔，肛裂，直肠肿瘤出血—鲜红且不与粪便混合； ④急性细菌性痢疾—黏液脓性鲜血便； ⑤急性出血坏死性肠炎—腥臭洗肉水洋便；

20 伴随症状： 1.腹痛：慢性反复规律性—消化道溃疡， 脓血便—细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。 2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。 3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。

21 伴随症状： 4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。 5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化； 6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。

22 问诊要点： 1.便血的病因与诱因： 2.便血的量： 3.伴随的症状： 4.患者的一般情况变化： 5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。

23 复习思考题： 1.柏油便（tarry stool）。 2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为——，如——，——，——引起的出血。

24 咯血 hemoptysis

25 定义： 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。

26 病因与发生机制 1.支气管疾病 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下小血管破裂所致。

27 2.肺部疾病： 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血原因。表现为痰中带血丝、小血块、中量咯血甚至大咯血而危及生命。其出血机制为病变使毛细血管渗透性增高、侵蚀小血管使其破溃、小动脉瘤破裂所致。

28 3. 循环系统疾病： 较常见的是二尖瓣狭窄。肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。 4
3.循环系统疾病： 较常见的是二尖瓣狭窄。肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起小量咯血或痰中带血丝。 4.其他： 血小板减少性紫癜，流行性出血热等。

29 临床特点 1.年龄： ①青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等； ②40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。

30 2.咯血量 每日咯血量: 在100ml以内为小量； 在 ml为中等量； 在500ml以上（一次 ml）为大量 ①大量咯血主要见于肺结核空洞、支气 管扩张和慢性肺脓肿； ②支气管肺癌咯血主要表现为持续或间 断痰中带血，少有大咯血； ③慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血 性痰。

31 3.咯血的颜色和性状： ①肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； ②铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病； ③砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎（Klebsiellar pneumonia）; ④二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；⑤左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。

32 伴随症状 ①伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等； ②伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等； ③伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；

33 ⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞端螺旋体病等
④伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张； ⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞端螺旋体病等

34 附表： 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
附表： 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适 恶心 呕吐等 出血方式 咯出 呕出 可为喷射状 血色 鲜红 棕黑 暗红 偶鲜红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有 柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

35 问诊要点： 1.首先问清是咯出的还是呕出的； 2.注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咯痰、痰量及其性质。 3.有无、胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。 4.有无全身出血倾向与黄疸表现。

36 Summary: 1.Hemoptysis is the expectoration of blood that originates below the vocal cord. 2.The causes of hemoptysis: The major causes are respiratory and cardiacvascular diseases. 3.Differentitation of hemoptysis and hematemesis.

37 Differentitation of hemoptysis and hematemesis
Hemoptysis hematemesis History respiratory diseases indigestion Presymotoms chesttightness,cough nausea,vomiting Color bright red dark red or brown Contents frothy expectoration food particles PH alkalinePH acid reaction Hematochezia no yes Postproduction stained for days no Confirmed bronchoscopy gastroscopy

38 复习思考题： 1.咯血（Hemoptysis） 2.每日咯血量在——为大咯血，主要见 于——、——和——。 3.在我国，咯血的主要原因首推——。 4.咯血与呕血如何鉴别？ 5.如何从咯血的特点和临床表现来分析 咯血的原因？

39 例一：一位48岁的女性过度嗜烟而咯血，她可能患有何种疾病？
例二：一位36岁的女性因咳出一杯鲜红色的血液而入院，近几个月来病人感劳累性呼吸困难，而且难以入睡；近几周以来常咳嗽，咳痰，痰中带血丝。试分析咯血的可能原因？

40 血尿 hematuria

41 定义： 血尿（hematuria）： 离心沉淀后的尿液，光镜下每高倍视野有红细胞3个以上，可称为血尿。血尿轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，称为显微镜血尿；重症者呈洗肉水色或血尿，称肉眼血尿。

42 病因 1.泌尿系统疾病（98%）： 是最常见的血尿原因。如泌尿系结石、结核或其他细菌感染、肾炎、肿瘤、血管异常、畸形、损伤等。

43 2.全身性疾病 ①血液病：如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等； ②感染性疾病：如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热等； ③风湿病：如系统性红斑狼疮等； ④心血管疾病：如高血压肾病、慢性心力衰竭等； ⑤内分泌代谢病：如痛风、糖尿病等。

44 3.尿路邻近器官疾病： 如前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎、直肠癌等。 4.药物与化学因素： 如磺胺类、汞剂、甘露醇、环磷酰胺等的副作用或毒性作用。 5.其他： 如运动后血尿，见于正常人，又称功能性血尿。

45 临床特点 1.血尿的颜色：当尿液酸性时，颜色深，呈棕色或暗黑色；尿液碱性则呈红色。 2.与血红蛋白尿鉴别：血红蛋白尿由溶血引起，尿呈均匀暗红或酱油色，无沉淀，显微镜检查，无红细胞或偶有红细胞。

46 3.尿三杯试验： 如第一杯（即前段）含血液，表示病变位于尿道； 如第三杯（即后段）含血液，表示病变部位在膀胱颈部和三角区或后尿道等部位； 如三杯尿中均有血液表示病变在上尿路或膀胱。 4.相差显微镜观察红细胞形态，可鉴别肾小球源性血尿（畸形红细胞）与非肾小球源性血尿（正常形态红细胞）。

47 伴随症状 ①伴肾绞痛是肾、输尿管结石的特征，如排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难，是膀胱或尿道结石的症状； ②伴膀胱刺激症状（尿急、尿频、尿痛）者，提示病变位于膀胱或后尿道（常见于结核或肿瘤），同时伴高热、寒战、腰痛，考虑为肾盂肾炎；

48 ③伴水肿、高血压者见于肾炎、高血压肾病； ④伴肾肿块者可见于肿瘤、先天性多囊肾； ⑤伴皮肤粘膜出血，见于血液病、感染性疾病及其他全身性疾病； ⑥并乳糜尿者，考虑为丝虫病、慢性肾盂肾炎。

49 问诊要点： ①对血尿患者首先应排除阴道或直肠血污染。 ②是否为全程血尿，是否有血凝块。 ③伴随症状情况。 ④用药情况。 ⑤家族史：高血压、血尿、耳聋及多囊肾史。

50 Summary: ①Haematuria is abnormal if there are more than 3 red blood cells per high-power field. ②Haematuria is common presentation of renal disease：glomerulonephritis pyelonephritis tumour cystitis ③it may also due to systemic condition： clotting disorders anticoagulants thrombocytopenia.

51 复习思考题： ①血尿是指尿液离心沉淀后，光镜下每高倍视野有—个红细胞。 ②引起血尿最常见的原因为——。 ③哪种疾病可引起血尿伴肾绞痛？ ④引起40岁以上男性无痛性肉眼血尿的疾病可能是——。