脑梗死的诊断分型 大连市中医医院 神经内科.

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1 脑梗死的诊断分型 大连市中医医院 神经内科

2 一、 OCSP分型法 英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP)提出的OCSP分型法。 该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的新的分型方法。它完全根据患者的临床表现分型，不依赖影像学结果。常规CT、磁共振尚未能出现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。

3 1、全前循环梗死型-TACI 全前循环梗死表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：
①大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； ②同向偏盲或同向偏视； ③对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。 如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时,则假定其存在上述这些缺陷。

4 其闭塞部位在大脑中动脉近端主干或从颈内动脉虹吸段血栓延伸来。这样通过前后交通动脉来的血流不能发挥代偿作用，而只能经同侧大脑前后动脉大脑表面分支与大脑中动脉的吻合支代偿。但全前循环梗死者这一代偿作用实际也完全失效。大脑中动脉供血基底节的内囊后支，放射冠和大脑额、颞、顶叶的中央前后回(头面和四肢运动、感觉)及语言运动感觉区等大脑前2/3的广阔区域。一旦缺血会造成大脑中动脉供血区的大片脑梗死。广泛脑水肿将引起顽固性颅内高压，严重威胁生命。 全前循环梗死的病因多为心源性脑栓塞或动脉血栓性脑梗死。

5 2 、部分前循环梗死型-PACI 有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示大脑中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。但也可能是大脑中动脉近端主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑表面的侧支循环代偿完全，故只引起基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死。

6 3、 后循环梗死型-POCI 后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征： ①同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；
②双侧感觉、运动障碍； ③双眼协同活动及小脑功能障碍。 为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

7 4、 腔隙性梗死型-LACI 腔隙性梗死表现为腔隙综合征，如：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。
大多是供应基底节、皮质下白质或脑桥的小穿通支病变引起的小腔隙灶(直径小于1.5cm)。

8 二、TOAST分型法(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 1、TOAST分型溯源
在一个以观察低分子肝素治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效性为目的的试验中，TOAST分型法正式形成。ToAST分型是按病因进行卒中分型的代表，是1993年由美国Adams等在类肝素药物Org 10172治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验时制订。这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。 最早的TOAST分型法首次将缺血性脑卒中分为5个亚型，即心源性脑栓塞、大动脉粥样硬化性血栓形成、小动脉脑卒中(腔隙性梗死)、其他原因引发的缺血性脑卒中、原因不明的缺血性脑卒中。

9 （1） 大动脉粥样硬化性卒中(LAA)　 这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄≥动脉横断面的50% )。血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%。其发生是由于动脉粥样硬化所致。 患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值： (1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作； (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等； (4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中； (5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞； (6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

10 （2） 心源性脑栓塞(CE) 这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。 (1)临床表现及影像学表现与LAA相似；
(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。

11 （3 ）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)
患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。 (1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5cm； (2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶； (3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5cm的病灶。

12 （4） 其他原因所致的缺血性卒中(SOE)　 SOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。 这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。 血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

13 （5） 不明原因的缺血性卒中(SUE) 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。
以上5个病因分类中， LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视； SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

14 2、 改良TOAST分型 为减少原因不明型缺血性脑卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：
①颅外大动脉粥样硬化型； ②颅内大动脉粥样硬化型； ③高危险度心源性栓塞； ④中危险度心源性栓塞； ⑤小血管病变； ⑥其他原因型； ⑦多种可能因素型； ⑧未定型。

15 3 、新TOAST分型 以前的TOAST分型强调，只有与梗死区域相关的大动脉粥样硬化性狭窄的程度>50%才能分型为大血管病变；将发生于基底节区和脑桥区的梗死以及直径<1.5cm的腔隙性梗死归类为小动脉疾病。但是随着影像学技术的不断发展，学者们发现部分腔隙性梗死患者的近端动脉有明显的狭窄或动脉粥样硬化斑块，这些梗死往往不是由于穿支动脉病变引起，而是由近端动脉的栓子脱落形成的微栓塞造成。因此，这一类患者应属于大血管病变。随着对管腔狭窄、易损斑块之间关系的认识不断深入，人们逐渐发现了旧的TOAST分型的不足。 2007年2月韩国神经病学学者Han等提出了新的脑卒中分型，我们将其称之为“新TOAST分型”。它将缺血性脑卒中分为以下5类 。

16 3 、新TOAST分型 ①动脉粥样硬化性血栓形成，以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块；
②心源性脑栓塞； ③小血管病变； ④不明原因的脑卒中； ⑤其他明确病因的脑卒中。

17 3 、新TOAST分型 以往的TOSAT分型忽略了管腔狭窄程度不及50%，但是存在不稳定斑块的大血管病变，新的分类方法采用了动脉粥样硬化血栓形成的概念，避免这样分型的局限性，将过去的大动脉病变作为动脉粥样硬化血栓形成的一个亚型。 新TOAST分型对动脉粥样硬化血栓形成的定义为：任一大小、任一部位梗死；与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；全身动脉粥样硬化证据。其中全身动脉粥样硬化证据指至少包括下列一项：非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块；血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变。