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Diseases of Biliary tract
胆 道 疾 病 Diseases of Biliary tract 新乡医学院第三附属医院 外科教研室 吕印冠
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解 剖 生 理
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解剖 1.肝内胆管 毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管 2.肝外胆管： 肝总管→胆总管及胆囊 3.胆囊及胆囊三角 胆囊分颈、体、底部
胆囊三角： 由胆囊管、肝总管、肝脏组成
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生理功能 （一）肝细胞：每天分泌600---1000ml （二）胆囊： 胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能 （三）胆管：
胆管内压 2.94kPa(30mmHg)
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影 像 诊 断 （Diagnosis of Image）
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B型超声扫描 (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断：
(一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石
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X线检查 (一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影： 碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩 (三)静脉胆管造影
造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
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(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous
Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。
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(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic
Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP） 自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎
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(六)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影 (七)CT： 为无创检查：
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纤维胆道镜检查 术中术后直接进行检查、取石、活检等 核磁共振 可三维显示胆道内情况
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胆 囊 结 石 （Cholecystolithiasis）
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病因 （一）代谢改变 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍
1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍 胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
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病理 （一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻 ↓ 内压升高 ↓ 粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎 ↓ 波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎 ↓
血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 ↓ 胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎
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(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 ↓ 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 ↓ 胆囊积水 胆囊萎缩
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(三)继发性胆总管结石 继发性胆总管结石 急性化脓性胆管炎 缩窄性乳头炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎
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临床表现及诊断 （一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作 1．症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐
2．体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 3．辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层
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（二）慢性胆囊炎 1．症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。 2．体征：可有右上腹深压痛，不适感 3．B 超：可明确诊断
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治 疗 （一）急性胆囊炎 1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等 2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者
(1)胆囊切除术：发病72h以内 (2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者
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胆总管探查指征： a．有黄疸病史 b．术中扪到胆总管结石 c．术前、术中造影见胆总管结石 d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，
或狭窄、炎症者 e．胰腺有急性、慢性炎症病变 f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽
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（二）慢性胆囊炎、胆囊结石 1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除 2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆
(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗
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原发性胆管结石 （Primary Choleithes）
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病因 （一）寄生虫感染： 1．致胆道感染 2．虫卵、虫体残骸成为结石核心 （二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖 结合胆红素 ↓
胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素 （一）寄生虫感染： 1．致胆道感染 2．虫卵、虫体残骸成为结石核心 （二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖 结合胆红素 ↓ ↓产生β-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石←游离胆红素+钙 （三）胆汁淤滞：
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病理 原发性胆管结石 ↙ ↘ 急性胆管炎 化脓性胆管炎 ↙ ↘ 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 ↙ ↘ ↓ 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化
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临床表现及诊断 (一)症状： Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。 急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds五联征
肝内胆管结石症状： 高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。
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（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊 （三）辅助检查： 1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑ 1′胆红素↑ 尿胆红素阳性 2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石 3．CT： 4．PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张
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治 疗 （一）急性发作期的治疗原则 1．手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁 （1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素
（2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。 2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD
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（二）择期手术的治疗原则 1．手术治疗 原则： (1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅 方法: (1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术 注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等
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2．溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物 3．机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石 4．中西医结合治疗：
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（Ascariasis of Biliary Tract）
胆道蛔虫症 （Ascariasis of Biliary Tract）
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病 因 1.肠功能紊乱 2.Oddi括约肌功能失调
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病 理： 不全阻塞胆道 无黄疸 蛔 虫 入 胆 道 细菌进入 胆管炎 完全阻塞胆道 胆汁逆入胰管 胰腺炎 虫体形成结石核心
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临床表现 1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性 2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。 3.发热、黄疸：继发胆道感染。 4.实验室检查：
WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高
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诊 断 1．临床表现 2．辅助检查：B超 胆道造影 3．鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔
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治 疗 1．非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2．手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染
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Summary
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Diseases of Biliary tract
Cholecystolithiasis Etiology 1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile
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Clinical Manifestation and Diagnosis
1. Symptom:` pain vomiting 2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography
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Treatmant 1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment Cholecystectomy
Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy
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Primary Cholelithes Etiology 1. Infection of bile duct
2. Obstruction of bile duct
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Clinical Manifestation and Diagnosis
1 .Symptom and Sign :` Charcot’s Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP
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Treatment 1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment
Choledochotomy T-tube Drainage `
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