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第二十三章 围术期心律失常 牡丹江医学院麻醉学教研室
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围术期心律失常的原因 围 术 期 心 律 失 常 疾 病 麻 醉 手 术
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围术期心律失常 在麻醉和手术期间应密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因。
对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率。
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第一节 围术期心律失常的病因 一、术前存在的疾病或合并症 二、麻醉用药 三、电解质异常 四、缺氧和二氧化碳潴留 五、体温降低
六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常
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一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病 2、肺部疾病 3、内分泌疾病 4、神经系统疾病 5、严重烧伤等组织损伤。 6、术前药物治疗
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二、麻醉用药 大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常。
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（一）吸入全麻药 氟烷 安氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷 氧化亚氮
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（二）静脉全麻药 硫喷妥钠 羟丁酸钠 氯胺酮 依托咪酯 丙泊酚
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（三）局麻药 局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常。 局麻药过量可导致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。
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（四）肌松药 肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常。
琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房室交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓。 潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快。 大剂量的阿曲库铵可使心率增快。
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三、电解质异常 原因： 禁食 大量的液体出入 不合理的补充 肾功能异常
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电解质异常 血钾低，动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常； 血钾高，动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常。
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四、缺氧和二氧化碳潴留 心动过速 心动过缓 室性心律失常 室颤 心搏骤停
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五、体温降低 34℃室性心律失常，低于30 ℃室颤阈降低。
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六、麻醉操作和手术刺激 手术操作： 胆心反射 眼心反射 刺激骨膜、肺门 颅后窝及脑干手术 心脏手术 麻醉操作： 气管插管 中心静脉穿刺
气管拔管
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七、再灌注心律失常 指冠壮动脉再通后出现的心律失常。
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第二节 围术期心律失常的判断 一、心律失常的严重程度 心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。
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几乎无影响 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 偶发的房性期前收缩
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明显降低心排出量 心房扑动 心房颤动 完全性房室传导阻滞 阵发性室上性心动过速 室性心动过速
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二、心律失常影响血流动力学的因素 决定因素 心 率 每搏量
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心律失常影响血流动力学的因素 1.心率 2.房室顺序失调 3.节律 4.心室收缩顺序异常
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对血流动力学影响较严重的心律失常 1.房室传导阻滞 2.阵发性室上性心动过速 3.心房颤动 4.室性心动过速 5.心室扑动和心室颤动
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1.房室传导阻滞 主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影响血流动力学。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞
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2.阵发性室上性心动过速 心室率达 次/分，心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失，心排出量显著减少。
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3.心房颤动 主要影响因素： 1.节律不整 2.心房收缩功能丧失 3.心室率的快慢
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4.室性心动过速 主要影响因素： 1.心室率增快，达 次/分； 2.房室顺序异常； 3.心室收缩顺序异常。
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室速
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5.心室扑动和心室颤动 主要影响因素： 1.心室收缩功能丧失； 2.心室收缩顺序异常
3.心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分； 4.室扑时节律规整，室颤时节律不规整。
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三、围术期常见的心律失常 1.窦性心律失常 2.房性心律失常 3.房室交界性心律失常 4.室性心律失常 5.豫激综合征 6.房室传导阻滞
7.电解质紊乱引起的心律失常
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窦性心律 1.正常心率范围为60-100次/分。 2.心电图显示P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。
3.P-R间期为 S。
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1.窦性心律失常 1、窦性心动过速 2、窦性心动过缓 3、窦性停搏 4、窦房阻滞 5、病态窦房结综合征
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1、窦性心动过速 1.窦性频率>100次/min。 2.多种原因：疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱等。
3.HR>100次/min，血压在正常范围，可暂不处理，查明原因，经相应处理仍不好转，可使用β受体阻滞剂或维拉帕米。 4.伴有心衰者，给予西地兰静注。
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窦性心动过速
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2、窦性心动过缓 窦性频率<60次/min。 手术引起迷走神经张力增高 窦房结区组织损伤 缺血 电解质酸碱紊乱等。
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3、窦性停搏 窦性心律伴长间歇的P-P间期与正常的P-P间期不成倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律。 颈动脉窦过敏 急性心肌梗死 心肌炎
药物中毒等。
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4、窦房阻滞 窦房阻滞：是指窦性激动传出受阻或被延迟。 发病原因及处理同窦性心动过缓。
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5、病态窦房结综合征 1.是指由于窦房结及其周围组织器质性病变导致了窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，出现持久和显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，还可出现心动过缓-心动过速综合征。 2.治疗原则：同上。病情严重者需安装永久心脏起搏器。
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3.原因 冠心病 心肌病 窦房结区退行性病变 甲状腺功能减退 药物中毒
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治疗 窦性心动过缓严重者，可应用阿托品或异丙肾上腺素 反应欠佳，有明显症状者考虑应用心脏起搏器
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（二）房性心律失常 1.房性期前收缩 2.房性阵发性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动
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1.房性期前收缩 是窦房结以外的心房起搏点提前自发性除极引起的心律失常。
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心电图特点 A.提前出现的P波，与窦性P波形态不同； B.P-R间期大于0.12S；
C.房性P波后可有一个正常的QRS波，或无QRS波，或宽大畸形的QRS波； D.代偿间歇多不完全。
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房性期前收缩
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房性期前收缩
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房性期前收缩的原因 心肌炎 心肌缺血 在心房中手术操作 精神紧张 烟酒茶过量等诱发。
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房性期前收缩的治疗 一般房性期前收缩不需治疗，也可给镇静药或抗心律失常药； 频发或有明显症状者，可用普罗帕酮、维拉帕米。
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2.房性阵发性心动过速 房性 阵发 性 心动 过速 阵发性房性心动过速 自律性房性心动过速 多源性房性心动过速
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3.心房扑动 atrial flutter 心电图特点： 窦性P波消失，代之锯齿状波， 频率为250-350次/min，快速而规则，
QRS波形及时限多正常，室律不齐，有时呈不同比例心室传导。
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原因 风心病 冠心病 肺心病 心肌病
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治疗 最有效的疗法是使用直流电复律终止房扑
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4.心房颤动 指心房肌纤维出现 次/min的不协调、不规则颤动，是常见的心律失常。
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心房颤动
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心房颤动
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心房颤动的心电图特点 窦性P波消失，代之以大小不等、形态各异的心颤动波，
一般情况下QRS波形态正常，当发生心室内差异性传导时可出现宽大畸形的QRS波。
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心房颤动的原因 风心病 缺心病 甲亢 房缺 心包炎 慢阻肺疾病充血性心衰 急性缺氧 高碳酸血症 脑血管意外等。
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（三）房室交界性心律失常 1.房室交界性期前收缩：在窦性冲动之前，有房室交界区自律性增高发放提前冲动而引起的期前收缩。
2.治疗：一般无需治疗。
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2.房室交界性逸搏及逸搏心律 病因：高血钾、洋地黄或奎尼丁中毒、窦房结或心房损伤或病变所致。
治疗：主要是病因治疗，如心率过慢，用异丙肾上腺素静滴，必要时安装起搏器。
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3.阵发性房室交界性心动过速 房室结区自律性增高所致。 心电图特点：QRS波形态正常，心率70-140次/min。
病因：洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁心肌梗死。 治疗：病因治疗。
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（四）室性心律失常 室性期前收缩 室 性 心 律 失 常 室 性 逸 搏 室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动和颤动
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室性期前收缩 由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动。 心电图特点： 1.提早出现的QRS波群，其前没有和其有关的异位P波；
2. QRS波群形态畸形，间期>0.12S。 3.代偿间期完全。
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室性期前收缩
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室性期前收缩原因 1.可见于正常人刺激或感染诱发； 2.精神情绪紧张； 3.烟酒茶过量； 4.各种器质性心脏病。
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室性期前收缩的治疗 无症状者，一般无需治疗； 有症状者，主要为消除症状和诱因，治疗原发病。
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室性逸搏 心电图特点： 室率缓慢，常<40次/min。 发生在窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低，或房室传导阻滞等情况。
治疗：及时给予阿托品或异丙肾上腺素，严重者植入心脏起搏器。
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室性心动过速 心电图特点： 1.连续出现3个或3个以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形，时限>0.12S，其前无P波；
2.频率100次/分，一般 次/min； 3.大多数病人R-R间期规则； 4.心电图P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离； 5.部分可出现房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波。
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室性心动过速
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室性心动过速
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原因 急性心肌梗死 慢性缺血性心脏病 心肌病 风心病 洋地黄中毒等
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治疗 出现室速时，立即静注利多卡因、心律平等 严重影响血流动力学，迅速给予直流电复律
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尖端扭转型室性心动过速 是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致阿-斯综合征发作，甚至猝死。
见于儿童和青少年 情绪激动和运动 药物中毒
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尖端扭转型室性心动过速
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5.心室扑动和颤动 心室扑动心电图特点： 1.规则、快速、大正弦波图形； 2.QRS波和T波分辨不清；
3.频率为 次/min ； 4.持续时间较短暂； 5.易转为室颤。
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室颤 心电图特点： QRS波和T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的颤动样波形； 频率为 次/min 。
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原因 抗心律失常药物中毒 严重的心肌缺氧、缺血 电击伤 预激综合征伴快速室率的房颤 各种疾病临终前
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症状 发作后意识立即丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡
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治疗 迅速电击除颤及进行心肺复苏等抢救措施。
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（五）预激综合征 是指心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。
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心电图特点 1.P-R间期缩短，小于0.12S，一般在0.06-0.10S； 2.QRS波增宽，大于0.10S； 3.出现预激波；
4.P-J间期恒定为0.27S； 5.ST-T呈激发性改变，与预激波方向相反。
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预激综合征
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原因 无器质性心脏病者 三尖瓣下移畸形 三尖瓣脱垂 扩张性心肌病等。 临床重要性：合并快速心律失常，以阵发性室上性心动过速为主。
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治疗 心律平、胺碘酮等，或射频消融术。
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（六）房室传导阻滞 指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。 阻滞部位：房室结、希氏束及其束支等不同水平。
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原因 急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病； 严重的低氧血症和酸中毒； 低血钾和高血钾； 传导系统退行性变、心脏手术损伤等。
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房室传导阻滞 Ⅰ房室传导阻滞心电图特点： 1.心律规则； 2.每个P波均伴有正常波形的QRS波；
3.P-R间期>0.20S，一般在 S。
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房室传导阻滞
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房室传导阻滞 ⅡⅠ房室传导阻滞心电图特点： 1.心房率不受影响，心房律规则；心室律不规则，室率少于房率； 2.QRS波正常；
3.P-R间期进行性延长终至脱漏，以后周而复始； 4.脱落前后的P-R间期<2倍前周期。
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房室传导阻滞
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Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图诊断要点： 1.带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但保持固定；
2.通常一侧束支完全阻滞而对侧呈间断性传导中断，QRS波增宽，若阻滞部位在希氏束，QRS波正常。
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房室传导阻滞心电图诊断要点 1.P波与QRS波完全无关，P波可出现在心动周期的任何时间内，故P-R间期长短不等。
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治疗 1.室率不慢，不需治疗； 2.室率过慢或伴有血流动力学障碍，应积极这里，静注阿托品或异丙肾上腺素，必要时心脏起搏。
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（七）电解质紊乱引起的心律失常 血钙 血钾
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高血钾
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高血钾
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低钾
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第三节 围术期心律失常的治疗 治疗特点：要迅速正确地作出诊断，了解并消除引起心律失常的病因和诱因，选择适当的抗心律失常的方法。
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治疗原则 1.严重（或恶性）心律失常必须立即处理、甚至要紧急处理。
2.当心律失常伴有血流动力学明显影响时，应积极治疗，在治疗同时分析病因或诱因，设法消除诱因。 3.若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，然后或同时进行适当的治疗。
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二、围术期心律失常的治疗 一.起搏、复律和除颤 二.常用抗心律失常药物的治疗
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抗心律失常药物 1.利多卡因 治疗室性心律失常 用法:静注剂量1-2mg/kg，短期负荷量200mg。维持剂量1-4mg/min,最大剂量 mg/24h。
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抗心律失常药物 2.胺碘酮 用于治疗难治的房性和室性心律失常，对预激综合征所致的QRS波增宽型室上速、快速房颤有特效。
禁忌症：心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭、肺炎、肺纤维化、甲低。 用法：以3mg/kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢静注；或置于250ml葡萄糖吧中静滴30min，600ml/24h。
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抗心律失常药物 3.普罗帕酮 治疗室上性和室性心律失常，以及伴有预激综合征的快速心律失常。
用法：一般从小剂量开始缓慢静注1-3mg/kg,必要时可重复一次。 不良反应：心律失常、血压下降。
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抗心律失常药物 4.维拉帕米 用于阵发性室上性心动过速及房颤、房扑。
用法：2.5-5mg/20ml缓慢静注，密切监测心电图，根据心率和血压决定注速。 不良反应：恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低血压。 注意事项：禁用于房颤合并预激综合征者；不与β受体阻滞剂合用。
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抗心律失常药物 5.艾司洛尔 治疗室上速， mg/kg静注， μg/kg/min静滴。
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抗心律失常药物 6.阿托品 有抗副交感神经作用，增强窦房结自律性，直接作用于迷走神经，加速房室结传导。
适应症：心动过缓、房室传导阻滞、心动过缓型心跳停止。 用法：静注 mg，5分钟后可重复一次。总量2-3mg，小儿10-20μg/kg。
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抗心律失常药物 7.硫酸镁 主要作用机制： 1.补充或纠正细胞内镁，使静息膜电位上升，延长不应期，降低心肌自律性和传导性，阻止折返性心律失常； 2.能增强Na+-K+--ATP酶活性，阻止细胞内钾溢出而泵出钠，降低心肌兴奋性，即使在不补钾的情况下单纯补镁也能纠正细胞内外低钾状态；保持细胞内钾正常有利于维持心肌细胞电活动的稳定。
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抗心律失常药物 适应症： 室上性心动过速 洋地黄中毒性心律失常 低钾顽固性心律失常 室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速
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用法 硫酸镁用葡萄糖稀释至20-40，缓慢静注。
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预防措施 1.消除紧张情绪； 2.尽可能避免应用能诱发心律失常的药物，术前应用洋地黄、拟交感神经药术前尽可能停药；术前应用利尿药引起电解质紊乱者术前予以纠正； 3.控制麻醉深度，充分给氧，监测电解质、血气，并及时纠正异常状态； 4.阻断循环行心内直视手术者，尽量减少阻断时间，防止再灌注损伤。
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本章思考题 1.围术期心律失常的病因有哪些？ 2.围术期心律失常的严重程度决定因素有哪些？ 3.心律失常影响血流动力学的因素有哪些？
4.对血流动力学影响较严重的心律失常有哪些？ 5.围术期常见的心律失常的有哪些？ 6.围术期心律失常的治疗原则有哪些？ 7.围术期心律失常的治疗有哪些？ 8.预防围术期心律失常的措施有哪些？
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