長期照顧保險制度規劃簡介 衛生福利部 社會保險司 104年7月.

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1 長期照顧保險制度規劃簡介 衛生福利部 社會保險司 104年7月

2 報告大綱 推動長照保險的必要性 長照保險之總體規劃 長照保險法的影響 結語 2

3 推動長照保險的必要性 3

4 推動長照保險的必要性 人口快速老化，需照顧人口急速成長 老化速度較各國快，勞動人口負擔日益沉重
104年全人口失能人數75.5萬人，120年快速增加至120萬人註1 推估國人一生中長照需求時間約7.3年(男性:6.4年；女性:8.2年)註2 65歲以上人口占總人口比率(%) 全人口失能率 3.28% % % % % 老人失能率 % % % % % 註1：資料來源：國家發展委員會-中華民國103至149年人口推計，103年；衛生福利部國民長期照護需要調查，99-100年 註2：資料來源：李世代:『長期照護』的發展與推動。台灣醫界53:1,2010 4

5 推動長照保險的必要性 勞動人口負擔日益加重 103年註 114年 149年 65歲以上高齡人口 15~64歲工作年齡人口 1人 ______
6.3人 103年註 _____ 3.4人 114年 1.29人 149年 103年7月底老化指數【老人/幼年人口】為83.4%，149年為401.5%。 15.8% 29% 78% 資料來源：國家發展委員會-中華民國103年至149年人口推計報告，103年 註：統計資料至103年7月底 5

6 推動長照保險的必要性 家庭結構改變，主要照顧者負荷沉重 家戶人口減少，平均每家只有0.4個照顧人力註
40%感到經濟上負荷、33%感到無法承受照顧壓力註 失能者長期照顧需求甚高 若開辦長照保險，74.5%願使用任一項長照服務 長照資源不足，分布不均 保險開辦可帶動長照資源之發展 長照體系缺乏穩定及充足之財源 長照十年計畫經費來自稅收，財源不足，無法永續 註:資料來源為衛生福利部國民長期照護需要調查，99-100年 6

7 失能人口不僅是老人 ～99年性別及年齡別失能率
資料來源：99年衛生福利部國民長期照護需要調查第一階段 註：失能率失能定義為下述任一狀況視為失能：(1)僅IADLs障礙為ADLs分數>70分，且8項IADLs中5項以上無能力執 行；(2)僅認知功能障礙為ADLs分數>70分，且SPMSQ答錯6題以上；(3)IADLs及認知功能均障礙為ADLs分數>70 分，且8項IADLs中5項以上無能力執行，且SPMSQ答錯6題以上；(4)ADLs分數51~70分；(5)ADLs分數31~50分； (6)ADLs分數 0~30分。5至14歲兒童因年紀太小，IADLs及認知功能不列入障礙 7

8 推動長照保險的必要性 失能者個人受益，全家受惠 以107年為例，若實施長照保險： 直接受益的失能者，82萬人
減輕失能者同住家人的照顧負擔，294萬人 直接與間接受益對象註共376萬人，占全國總人 口2,351萬人之16% 註:依據99-100年國民長期照護需要調查結果，失能者平均全家人口數為4.58人 (全家人口係指全家一起居住的人，不包括看護) 8

9 台灣長照制度發展三階段 第三階段 規劃及推動長照保險 97年 99年 101年 103年 105年 第二階段 長照服務網、長照服務法
第一階段 長照十年計畫 後續以長照服務量能提升計畫銜接 104年5月15日通過長照服務法，6月3日總統公布 104年6月4日長照保險法草案經行政院院會通過，函送立法院審議 9

10 長照保險之總體規劃 10

11 規劃緣起 經建會 衛生署 衛生福利部 *97年12月 依據行政院指示，會同衛生署及內政部，開始進行長照保險規劃
*97年12月 依據行政院指示，會同衛生署及內政部，開始進行長照保險規劃 *98年12月 完成長照保險規劃報告 *98年 7月23日 成立「長期照護保險籌備小組」 進行長照保險法規、體制、財務、給付、支付、服 務輸送、服務品質等構面之規劃工作 *98年12月30日 長照保險法草案函報行政院 (配合健保法修正，重新研修草案內容) 衛生署 衛生福利部 *102年7月23日 社會保險司接續規劃長照保險制度 *103年9月30日 長照保險法草案再次函報行政院 *104年6月 4日 長照保險法草案經行政院院會通過， 並函送立法院審議 註：經建會於102年1月22日改制為國家發展委員會，衛生署於102年7月23日改制為衛生福利部 11

12 規劃目標與策略 規劃目標 規劃策略 體制：採全民納保之社會保險制度，健保署為保險人
藉社會自助互助，分擔長期照顧財務風險 帶動長照服務資源發展，提高可近性 維護與促進失能者獨立自主生活 建構高齡化社會完善之長期照顧制度 規劃策略 體制：採全民納保之社會保險制度，健保署為保險人 承保及財務：保險對象分類、投保金額及保險費負擔，參照健保法規定，但長照保險有3年投保資格等待期 強化財務責任制度 -採部分提存制，財務收支連動、每3年依公式檢討調整費率 經評估有需要始能獲得「基本給付」 給付以實物為主，現金為輔，採混合制 依保險人核定之長照需要等級及照顧計畫提供定額給付，超過部分自付 12

13 組織與法制 組織 法制 名 稱 主要內容 主管機關 衛生福利部 長期照顧保險法 保險人 中央健康保險署 長照保險會
名 稱 主要內容 主管機關 衛生福利部 針對保險人、保險對象、保險財務、保險給付及支付、保險服務機構、總則等基本事項進行界定與規範 長期照顧保險法 保險人 中央健康保險署 長照保險會 長照服務及體系、機構與人員管理、接受服務者之權益保障、總則等基本事項之界定與規範 相關組織 長期照顧服務法 長照保險爭議審議會 13

14 長照保險運作關係圖 保險人 衛生福利部 中央健康保險署 保險對象 特約服務機構 保險費 保險憑證 特約管理及支付費用 費用申報 部分負擔
居家式 社區式 機構住宿式 保險費 保險憑證 特約管理及支付費用 費用申報 部分負擔 服務提供 (實物給付為主) 給付申請 擬訂(核定) 照顧計畫 長保照管中心 14

15 納保與給付對象 全民納保 給付對象:身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期逾六個月以上者，經評估其日常生活有由他人協助或照顧之需要者
任何年齡的國民都可能因失能而有長照需要（65歲以下失能者約占1/3），非僅限於年長者 以大數法則分擔風險，發揮全體社會互助及自助力量，費基越大，保險費負擔越低，降低所有家庭整體長照負擔及財務壓力 給付對象:身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期逾六個月以上者，經評估其日常生活有由他人協助或照顧之需要者 除身體功能外，包括心智功能失能者 需失能一段時間或已無復健潛能者始由長保給付，以與健保給付區隔 15

16 長照保險財務制度及與健保之比較 財源與健保一致，便於徵收，但減輕雇主負擔 保險費為主要財源，部分負擔為協力財源 政府不得低於36%
強化財務責任制度 採部分提存制：三個月安全準備，十年平衡費率 每三年依公式調整費率，報主管機關公告 公式考量因素:人口老化指數與需照顧對象人數比率、 薪資指數及物價指數、 財務累計餘絀等 強化財務收支連動調整機制 健保 長保 財務制度 隨收隨付 部分提存 財源 ＊保險費 ＊補充保險費 同健保 費率 五年平衡 十年平衡 費率調整依據 符合條件由健保會審議 ＊每三年依公式調整 ＊符合條件由長保會審議 法定調整費率程序 報行政院核定 衛生福利部核定 有一定雇主之受雇者之民眾:雇主:政府保費負擔比率 3:6:1 3:4:3 16

17 財務責任制度 (特殊狀況) (一般狀況) 保險人 提出財務平衡方案 保險人 每三年依公式調整費率 精算費率與現行費率相差>10％
自開辦第6年起 安全準備降至最低限(3個月) 預估給付總費用增減>10% 保險人 提出財務平衡方案 長保會 審議財務 平衡方案 主管機關 公告費率 調整 主管機關 公告費率或給付調整 17

18 長照保險服務提供目標 提供可負擔得起、好品質的可靠服務，達成在地老化之目標 尊重需照顧者之自主性、尊嚴、與文化差異
照顧計畫訂定之原則:應符合有效、經濟及於 社區或家宅提供為優先之原則，並得考量保 險對象之意願 與健保、社會福利、衛福體系無縫接軌 18

19 長照保險給付評估工具~ 多元評估量表 ADLs及IADLs 溝通能力 特殊及複雜照護需要 認知功能、情緒及行為型態
視力、聽力、意識狀態、表達能力、理解能力 溝通能力 皮膚狀況、關節活動度、疾病史、營養、特殊照護(鼻胃管、氣切管、導尿管、呼吸器、傷口引流、造廔部位、氧氣治療)、跌倒及平衡、輔具、用藥 特殊及複雜照護需要 認知功能：認知功能簡易篩選表(SPMSQ) 情緒及行為型態：遊走、日夜顛倒/作息困擾、語言攻擊行為、肢體攻擊行為、對物品攻擊行為、干擾行為、抗拒照護、妄想、幻覺、恐懼或焦慮、憂鬱及負性症狀、重複行為、自殺或自傷、其他不適當及不潔行為 認知功能、情緒及行為型態 居家環境：居住狀況、居家環境 家庭支持狀況：主要照顧者評估、主要照顧者工作與支持 社會支持：社會參與 居家環境、家庭支持及社會支持 照顧者壓力指標 (caregiver strain index, CSI )：睡眠、生活、體力、社交活動、家庭調適、個人計畫、時間分配、情緒調適、個案行為困擾、煩惱個案的改變、工作調整、經濟負荷、壓力承受 主要照顧者負荷 19

20 長照保險多元評估量表 六大面向(MDAI)之信效度 ADLs及IADLs 溝通能力 特殊及複雜照護需要 認知功能、情緒及行為型態
內部一致性 Cronbach’s α 信度ICC 效度(CVI值) 適當性 相關性 可行性 ADLs及IADLs .955 .999 0.95 0.98 .935 .996 0.99 溝通能力 - 0.97 特殊及複雜照護需要 認知功能、情緒及行為型態 .925 1.00 .931 .994 0.93 居家環境及社會支持 主要照顧者負荷 .977 0.90 李玉春、林麗嬋、吳肖琪等:台灣長期照護保險之規劃與展望。社區發展季刊141:26-44,2013 20

21 核定長照需要等級並擬訂照顧計畫 ～依據長照案例分類系統
進行長照需要評估 電腦判定長照 需要等級(給付額度) 擬訂照顧計畫 CMS 1 (給付額度X1) 長照需要評估 (多元評估量表) 基本身體照顧*單位數 協助沐浴*單位數 居家護理*單位數 家務協助*單位數 安全看視*單位數 協助進食*單位數 • • • 服務項目 及頻率 LTC-CMS CMS 2 (給付額度X2) CMS 3 (給付額度X3) CMS n (給付額度X3) 保險人核定內容： 長照需要等級 照顧計畫：含括服務項目、次數或頻率 21

22 保險給付 採實物給付為主，照顧者現金給付為輔之混合給付
於保險人核定給付額度內，得依保險對象之需要，以居 家式、社區式或機構住宿式等方式提供服務 身體照顧、日常生活照顧與家事服務、安全看視三項服 務由家屬提供者，得請領照顧者現金給付 個人照顧服務給付 照顧者支持給付 1.身體照顧服務 2.日常生活照顧及家事服務 3.安全看視服務 4.護理服務 5.自我照顧能力或復健訓練服務 6.輔具服務 7.居家無障礙空間規劃或修繕服務 8.交通接送服務 9.喘息服務 10.照顧訓練服務 11.照顧諮詢服務 12.關懷訪視服務 13.照顧者現金給付 14.其他經主管機關公告之服務註 註：對於未來具有服務成本效益或具有普遍性之新型服務，可公告納入保險給付 22

23 台灣低稅收、低保險費，無法如北歐完全「照顧國家化」 （目前也開始「再家庭化」）或完全「去家庭化」；3/4 OECD國家提供家庭照顧者現金給付
長保規劃以實物給付為主、照顧者現金給付為輔，並採混合式給付，兼具「社會照顧」與「家庭照顧」之優點 國人仍普遍重視家庭傳統價值，面對世界各國普遍缺乏長照人力之困境，為達成在地老化之目標，除透過長照服務網積極發展正式服務（formal care)外，應妥善運用既有的家庭照顧人力(informal care)，提供家庭對照顧模式的多元彈性選擇的機會，因應人口快速老化，使部分家庭照顧者能兼顧照顧與工作 規劃之13項保險給付，僅身體照顧服務、日常生活照顧及家事服務、安全看視服務3項給付，可全部或部分請領照顧者現金給付，其餘給付項目均以實物給付提供，有別於德國 23

24 給付條件 機構住宿式服務之給付條件 家屬自行照顧者請領給付條件 基本給付條件: 以重度失能者，或特殊條件下之中度失能者為對象
中、輕度失能者，於一定條件下，得予差額給付 不給付膳宿費用，以及為求舒適增加之費用 家屬自行照顧者請領給付條件 經保險人評估核定由家屬於家宅提供身體照顧服務、日常生活照顧及家事服務、安全看視服務者 需符合下列條件始得申領照顧者現金給付： 須有家屬擔任主要照顧者，並獲得其同意 主要照顧者具基本照顧能力，並接受保險人指定之教育訓練及服務品質督導 照顧品質不佳，或照顧者有“壓力性負荷”，得改以提供服務取代 基於保險對價原則，無論是否聘請外籍看護工，只要繳了保險費，且符合家屬自行照顧條件，皆可請領給付 24

25 輔具服務 給付範圍:為維持長照需要者日常生活、降低照 顧者負荷、確保照顧安全所需之輔具 需經保險人評估有需要者，始提供
輔具服務提供原則:以租賃為主，購買為輔 購買(終生使用): 適合個人使用、清潔消毒不易、小額便宜之輔具 租賃:耐久、較昂貴之輔具 得自付差額選用同功能類別之輔具 配套:建立我國輔具服務租賃制度:包含輔具使 用衛教、輔具維修及品質監測 25

26 複 評 負責單位 (施行日起2年內得延長為60日) 30個工作日內完成 保險對象提出申請 受理窗口初篩申請人資格 通知補件 及相關申請文件
或轉介至 其他社福 窗口 訪視評估(多元評估量表) 電腦初步判定長照需要等級、 擬訂照顧計畫 核定照顧計畫 連結服務 不符合 符合 保險人之縣巿分支機構 資格審查 複 評 負責單位 (施行日起2年內得延長為60日) 30個工作日內完成 照顧計畫包括：長照需要等級、給付額度、給付方式、給付項目、給付次數等 26

27 申請： 評估： 保險對象檢具申請書及相關資料，向保險人各縣市服務據點申請保險給付 申請方式：現場申請、郵寄申請及網路申請
保險人指派給付評估員，至保險對象的住所進行長照需要評估，依據電腦初步判定之長照需要等級及給付額度，與個案及其家屬或照顧者共同討論，擬訂照顧計畫 27

28 核定： 連結服務資源： 保險人於受理申請後三十個工作日內核復照顧計畫 保險人於照顧計畫核定後，對於符合保險資格之保險對象提供給付
申請案件屬緊急情況者，保險人應優先評估及核復其照顧計畫 連結服務資源： 保險對象可自行選擇保險特約服務機構提供服務，或由保險人協助連結服務資源 28

29 複評： 異議： 保險對象因身心功能變化或其他因素致長照需要變更者，得申請複評或修正照顧計畫
保險人對於符合保險給付之保險對象應進行複評，確認其失能狀況或長照需要是否變更，且提供關懷訪視，追蹤其接受照顧之情形，並視保險對象及其照顧者之需要，提供照顧諮詢或指導 異議： 保險對象對保險人核復之照顧計畫有異議時，得向保險人申請複核；若對複核之結果有異議時，得申請爭議審議 29

30 長照保險評估作業行動載具之發展 (範例) 預期 效益 需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位，提升作業效率。
作業項目 應用工具 需要評估 多元評估量表(MDAI) 給付等級判定 長期照護案例分類系統(LTC-CMS) 照顧計畫擬訂 長照保險給付項目 地方社會福利資源資訊 資訊化 載具發展 後續擴充 作業項目 應用工具 服務連結 地方長照資源GIS系統 保險特約單位連結平台 其他相關資源連結 預期 效益 需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位，提升作業效率。 避免給付判定結果受到人為偏誤或人情壓力，提升保險給付公平性。 整合保險給付及地方長照服務，提升照顧計畫之完整性。 30

31 單一窗口整合性服務 (範例) 多元評估量表 評估結果總結 給付等級判定 給付申請、需要評估、等級判定、照顧計畫擬訂一次到位 31

32 長照保險服務機構特約原則 特約對象: 特約原則: 依長照服務法等相關法令許可設立 經各該主管機關核准設立
資源不足地區:因地制宜，彈性調整特約條件，考量： 人口特性 地理位置 文化特性 資源過剩區域:得擇優特約 32

33 長照保險支付之規劃 多元支付制度 得以論時、論次、論日、論案例及論人等方式為之 在長照資源缺乏地區得以保險服務單位預算制方式支付費用 支付點數訂定將涵蓋提供服務所需之各項成本：用人 成本、耗材成本、設備折舊成本、雜項及管理費用(含 交通費用)，並反映工作負荷 收集全國各類型長照服務提供機構之成本資料，以實證資料訂定支付價格，並考量執行服務項目時需相對投入之成本 困難照顧個案將予以加成支付 保險服務機構提供之服務，符合保險人所訂之優良品 質標準時，保險人得予以獎勵 (論質支付) 33

34 長照保險費用控制機制 與健保設計不同，較易控制保險財務 需求面措施 限制給付對象:使用服務前，需經專業評估，有失能者才獲給付
限制保險給付額度:事先核定給付等級、給付額度與照顧計畫，控制每人保險給付金額 只給付基本需求，超過部分自付；需部分負擔，自付膳宿費用 限制機構住宿式給付:只給付重度失能者或符合特殊條件者 供給面措施 藉由前瞻性定額支付(論時、論次、論案例、論人計酬)控制費用，以論質支付，鼓勵提升品質 透過給付案件審查、檔案分析、實地訪查等機制，確保服務品質 34

35 長照保險與健保之無縫接軌 凡屬可醫療的歸健保，屬照顧且長期的歸長保 提供整合照護服務 健保配套改革 急性後期照護由健保給付
居家護理、復健屬醫療服務部分由健保給付 長保：護理服務、自我照顧能力或復健訓練服務，著重預防失能或降低失能惡化機會 提供整合照護服務 透過單一窗口綜合性之評估，研擬整合性照顧計畫，藉多元財源，整合保健、醫療、長照與相關福利服務之提供 健保配套改革 改革支付制度(如推動疾病診斷關聯群(DRGs)等包裹支付制度)，減少社會性住院 改革健保給付制度，減少無效之醫療 35

36 長照保險與保健、醫療、健保及 福利體系無縫接軌
預防保健 精神衛生法 老人福利法 老人 精神病患 需長照者:綜合評估與整合照護 醫療法 身心障礙者權益保障法 長照保險法 長照服務法 全民健康保險法 身心障礙者 醫療需求者 社區關懷 36 36

37 長照保險法的影響 37

38 除社區與居家服務，尚含住宿型機構，照顧者支持服務
長照保險法的影響(1/3) 體制面：擴大受益對象、財務規模與給付內容 長照十年計畫 (現況) 長照保險 (若107年開辦) 財務規模 約50億元 約1,100億元 受益對象 失能之老人與50歲以上原住民與身心障礙者 不限年齡與障別之身心失能者 受益人數 約15萬人 約82萬失能者 +主要照顧者 給付內容 以社區與居家服務為主* 除社區與居家服務，尚含住宿型機構，照顧者支持服務 *長照十年住宿型機構僅補助家庭總收入每人每月未達社會救助法規定最低生活費1.5倍之低收入戶、中低收入戶之重度失能者，中度失能者則經評估後，得專案補助

39 長照保險法的影響(2/3) 減輕家庭經濟與照顧之負擔：政府與雇主分擔部分保險費，減輕家庭財務與照顧負荷
支持家庭照顧者：提供喘息服務、照顧訓練服務、照顧 諮詢、關懷訪視等支持性服務，提升其照顧能力及品質 健全照顧管理機制，公平分配資源提供需要服務: 健保署統籌辦理給付申請、長照需要評估、照顧計畫擬定 、給付核定與服務連結等作業，可公平合理分配資源，並 使民眾更有效率的獲得基本的長照服務 增加長照服務選擇機會:透過特約管理與服務品質資訊 揭露，提升長照機構品質，增加家庭選擇適當服務機構之 機會

40 長照保險法的影響(3/3) 快速帶動長照服務成長：服務使用人數大增，創造長照相關行業商機，吸引民間業者投資，服務更多元普及
促進長照相關市場蓬勃發展：帶動住宅修繕、輔具科 技、資通科技、商業保險等之蓬勃發展 創造就業機會，吸引長照人力投入：因財務及服務 規模擴大，將吸引更多人力投入長照體系；復因保險支付 相關配套措施，有利於提升長照人力之留任 提升服務品質與效率：長照服務機構在保險特約管理 機制與市場競爭下，將提供更有效率及品質的服務

41 敬 請 指 教 41