全科医师与专科医师的 临床诊疗思维 温州医学院附属第一医院 潘景业.

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1 全科医师与专科医师的 临床诊疗思维 温州医学院附属第一医院 潘景业

2 你平时看病时的误诊率有多少？ 2008年4月9日，广东省卫生厅副厅长廖新波发表博文《医生的诊断有三成是误诊？》
提出，如果在门诊看病，误诊率是50％， 如果住到医院，年轻医生看了，其他的医生也看了，大家也讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30％。

3 疾病的诊断就像演一个电视剧，病人到死才知道结果
对疾病的诊断，就像演一个电视剧一样，病人到医院让医生看病，只是这整个剧的一个片段。而一个病从开始到结尾，是一个过程啊，所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。最可靠的是病人死了以后，整个剧都演完了，我们才能知道最后问题是什么？ 不管中国还是外国，大约30％的病人是误诊。但是，有70％是对的，这个医学水平已经很高了。

4 医学发达了，误诊率在下降？ 在上升！ 错误率比10年前、20年前可能更高。
医疗设备的更新，医生更多地依赖设备检查，而不是更多地靠自己动脑筋分析，使得误诊率不但没下降，反而在上升。这是一个在医学界普遍都能接受的观点。 事实上也是这样。 英国和美国的误诊率比我们还高。一般的报道说英国是50％，美国是40％左右，就是因为他们更依赖设备。

5 国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12: )

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7 作为患者的无奈之举 以往常见病、大病都集中在大医院，误诊率肯定更高。医生一上午有十几二十个号，哪有时间仔细问病人？要仔细了解，也做不到呀。事实就是这样。 second－opinion（第二个意见），故美国提出的减少误诊的可行方法：如果在一家医院诊断得了什么病，一定要征得第二家医院的核实，才能降低误诊率。 这样造成人们重复看病，增加看病费用，还加剧医患之间的不信任。但这是唯一的方法吗？

8 临床、临机 全科、专科 全家、全人、全程

9 Clinician 临床医生 Clinic 诊所-----A center for physical examination and treatment of ambulatory patients.能走动 Clinical 临床----Founded on actual observation and treatment of patients as distinguished from data or facts obtained from other sources. 通过实际观察与治疗患者而非通过数据或二手资料 Clinician 临床医生----A health professional with expertise in patient care rather than research or administration.精通患者的保健（care、关怀、照顾 ）更胜于研究或用药 摘自Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, 21/e (Tabers21™)

10 濒危的物种 临床医生---指直接接触病人、询问病史、检查身体、观察病情，并予以治疗、关心和安慰的医生。 以“病人为本”的临床医生越来越少！

11 “临机医生” 花在飞机上的时间比花在病人身上的多；更愿意听从机器的指令而不愿意多听病人的倾诉

12 如我院已开张的PET-CT 可以从头扫到脚指头。
但可能就会有医生一有可疑情况就直接让患者马上扫PET-CT。好在温州人有钱，没事都可以去体检PET-CT。

13 实际上，80%的病人可以通过仔细的病史询问和简单的体格检查，获得基本诊断。但是，医生们更愿意指挥完全服从命令的机器，而没有时间面对唠唠叨叨的病人。

14 或许有朝一日，不但临床医生灭绝，“临机医生”也会消失，取而代之的，是一台万能的机器。我们人类只需在机器内立卧片刻，便能完成所有的诊断、治疗，这又何尝不是幸事呢？

15 未来80%医生将被机器取代 科斯拉2012年在旧金山举办的健康创新峰会上的《我们需要医生还是算法》的文章个引发争议的评论。
有人认为这种言论是对医生的冒犯？ 实际上计算机在疾病诊断的算法上有时能比医生更全面。

16 症状三联诊断法举例 败血症 发热 咳嗽 皮肤瘀点 单核细胞增多症 淋巴结肿大 咽痛充血 多发性骨髓瘤 贫血貌 腰背疼痛 乏力 非霍奇金巴瘤
身体包块 腹胀痛 会厌炎 咽痛 呼吸困难 甲状腺功能减退 抽搐 意识障碍 面容呆滞 结节病 体表结节 脑膜炎 头痛 脑膜刺激征 系统性红斑狼疮 关节肿痛 皮肤红斑 心律失常 胸闷 心悸 头晕 异位妊娠 腹痛 闭经 阴道异常出血 蛛网膜下腔出血 呕吐 颈强直

17 脑膜炎诊断三联征比较 三联征（Triads） Cases Frequency (%) 发热（定性）、头痛（定位）、颈抵抗（特异指征） 195
65.22 发热、头痛、 呕吐* 175 58.53 头痛、颈抵抗、呕吐 157 52.51 发热、颈抵抗、精神状况改变** 72 24.08

18 以临床为本的医生到底什么样？ 多接触患者，多与患者沟通，多关注患者的病情动态，多了解患者的诉求，多解决患者的问题。 以临床为本，归根到底就是医生围着病人转，而不是患者围着医生转。

19 很多全科学员问我，我是要学全科的，可为什么在医院里都是专科的老师在教我各种临床知识与技能？
专科 VS 全科 很多全科学员问我，我是要学全科的，可为什么在医院里都是专科的老师在教我各种临床知识与技能？

20 全科与专科诊断方面的共同点 生物医学模式的诊断思路是一样的
应急预案 模拟培训 美军 ----通过CS等游戏模拟实战 航空业----模拟飞行 通过模拟训练来提高技能，减少患者当小白鼠的机会，这也是专科医生能够带教全科医生的出发点。

21 模拟教学 临床技能培训中心 Monstros S.A.

22 标准化病人 Standardized Patient , SP
患者认为隐私权受到损害 学生见习、实习时不配合 现在医学院校学生的见习质量大大下降------全球性问题。 SP 也就是由经过训练的人依照剧本来扮演病人角色，这位病人演员必须表演的很逼真，而且每次演出都相同。由于经过专门培训，这些假病人能够相当准确地模仿相应病例的症状，而医科生则充当“准医生”，根据这些“病人”表现出来的症状，询问病史、判断病情，作出正确的诊断。

23 专科与全科的区别？ 技术？ 知识面的广与窄？ 区别关键： 思维 理念

24 全科医生的态度目标 整体医学观、注重于人、以病人为中心、以预防为主、以家庭为单位、以社区为范围、发扬团队合作的精神、做个人及其家庭的朋友和利益维护者、以满足病人的需要和期望为目标、注重病人的生命质量、注重个人及其家庭的主题能动性、尊重病人的个性和权利、发扬人道主义精神、注重伦理、道德、保持足够的事业心、同情心、上进心、耐心、信心和毅力。

25 专科化-----是一种趋势 通科 内科 心内科 专做心导管的医生 技术非常专、专家。 医学研究、技术的发展也是如此-------形而上学 人
系统（循环） 器官水平（心脏） 组织（冠脉） 细胞（内皮细胞） 细胞器（细胞膜） 分子水平（受体、通道）

26 极端专科化也能省钱！ 华尔街日报的一篇文章 2009年 11月 26日 印度医院通过“规模效应”大大降低手术费用
Narayana Hrudayalaya医院位于印度班加罗尔，在这里，心外科医生戴维•谢蒂(Davi Shetty)和他的同事们每周大约要实施600例心脏手术。费用低廉吸引来了大批患者，“规模效应”降低了手术成本，因而即使是最穷的平民在这里也能负担得起手术费用。《华尔街日报》Geeta Anand报导。 26

27 Ryan Lobo for The Wall Street Journal
谢蒂大夫正在为手术做准备 如今他在印度提供先进的医疗服务，而费用只有世界其他地方的几分之一。他的王牌心脏医院对开心手术的收费平均为2,000美元；相比之下，美国的医院则要根据手术复杂程度不同，收费2万至10万美元不等。

28 谢蒂把医院开到巴拿马，美国患者可通过弗罗里达到巴拿马不用1小时，术后再回去，还能医保。 有点意思。印度人已经把医疗服务的业务做到美国人门口了，比起咱们国家仅仅满足于出国进修，高出了好多档次。 可见，极度专科化也能降低费用。但过分专科化是有缺陷的。

29 系统整体论观察疾病、病人模式 生态环境 国家、社会 社会学 心理学 向上思维 病人情境（模糊、情绪化、个体化） 社区、文化 家庭 系统 个人
器官 向下思维 疾病定位（精确、科学化、标准化） 生物医学 组织 细胞 系统整体论观察疾病、病人模式 分子

30 形而上学----“道”-----哲学 形而上学(metaphysics)是哲学术语，哲学史上指哲学中探究宇宙根本原理的部分
原指亚里士多德一部著作，该著作排在研究事物具体形态变化的《物理学》（physica）一书之后，并名之为《物理学之后诸卷》，希腊文是<ta meta ta physica>，拉丁文<metaphysica>，meta这个前缀有之后、超越、基础的意思。 《易经·系辞》“形而上者谓之道，形而下者谓之器”

31 技术的发展离不开---形而上学---探究根本原理
但不要忘记发展技术的本意-----人

32 专科的缺陷 对人的关注不够 技术的过度应用 专科化服务只提供片断的医疗服务，难以提供全方位的医疗服务。专科化服务以治疗疾病为主，忽视预防、保健和康复；只关心躯体疾病、生物学病因，忽视心理或行为、社会因素的作用。 医院只接受需高技术的专科服务，只是片段性服务，无法提供满意的连续性服务。再者，分科过细，破坏了人体及其保健的整体性，因此大大减低了医疗服务的效果和效益。

33 全科医学的基本原则 人性化服务（Personalized Care） 综合性服务（Comprehensive Care）
连续性服务（Continuity of Care） 协调性服务（Coordinated Care） 可及性服务（Accessible Care）

34 以病人为中心的 生物-心理-社会医学模式 四大任务：1979年Stott等把医生治疗过程中的主要任务归纳为四个方面：
1.确认并处理现存问题。 2.对问题进行连续性管理。 3.适时提供预防性照顾。 4.改进病人的求医行为。

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36 专科医生往往采用以疾病为中心的诊疗模式。这种模式是建立在生物医学模式的基础之上，立足于16世纪以来的科学“还原论”方法，按照病理生理学理论，以疾病为中心来解释病人的健康问题，注重鉴别特定疾病的特殊症状和体征，且越来越依赖于高技术的诊疗手段。这一模式在控制急性传染病的发生、发展与流行中取得了极大的成功，并通过专科化推动了现代医学技术的发展，以致专科医生们对此坚信不疑。 还原论 ＝＝形而上学 ----生物医学模式

37 病例： （三维诊断、临床心理学家莱维介绍） 一男死于肺癌，病因是吸烟过多 吸烟过多由于神经质 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁
夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻对老人、孩子态度不同而争吵） 三代同室是因为住房拥挤 ※生物学诊断是“肺癌” ※心理学诊断是“神经质” ※社会学诊断是“住房拥挤” 37

38 充分发挥连续性服务的优势 （一）健康人群的连续性照顾 （二）高危人群的连续性照顾 （三）门诊病人的连续性服务 （四）转诊病人的连续性服务
连续性不是指一个医生一直负责为一个病人治疗某种疾病 ，而是 关系的连续性 责任的连续性 档案的连续性

39 合理利用各种资源 一、家庭资源的利用 二、社区资源的利用 三、医疗资源的利用

40 Family: a Vital Unit of Care
家庭是一个完整的体系 个人与家庭之间存在相互作用 家庭如个人 家庭是解决个人健康问题的重要场所和可利用的有效资源 以家庭为保健单位是全科医生提高服务质量，扩大服务范围的有效保证 家庭内资源——FAMLIS 家庭外资源——SCREEEM

41 基本诊疗技术的应用 呼吸科医生看咳嗽患者只用听诊器，很少用压舌板？ 上呼吸道感染?鼻后滴流？急性化脓性扁桃体炎？
消化科医生坐着给患者压压肚子？ 心内科医生懒得给患者亲自量血压？用机器。 太忙？

42 基本医疗是什么？ Primary Care Primary Care Medicine
Primary Care=primary health care: Integrated, accessible health care, provided where the patient first seeks medical assistance, by clinicians who are responsible for most of a patient's personal health care, including health maintenance, therapy during illnesses, and consultation with specialists.

43 Tasks of primary care 六位一体 医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导
六位一体：不是分成6个房间 挂6个牌子 而是一个全科医师处理六方面的工作！

44 美国全科医生的任务 1. 医学诊断和治疗 2. 心理学诊断和治疗 3.为各种背景处于各阶段疾病的病人提供个体化支持
4.交流有关诊断、治疗、预防和预后的各种信息 5.维护慢性病患者 6.通过检测,教育,改变行为和预防性治疗来预防残疾和疾病

45 利用时间 全科医生虽然没有高级的仪器设备，但却拥有相对丰富的，时间资源，可以慢慢地听病人诉说，全面地了解病人的感受和体验，可以从容不迫地做全面的体格检查，更可以利用时间阅读健康档案，了解病人的完整背景，以便作出准确的诊断。

46 满足病人的需要 病人需要什么？ Everybody Lies Hidden Agendas 隐藏的动机

47 某富翁想娶老婆，有三个人选，富翁给了三个女孩各一千元，请她们把房间装满。第一个女孩买了很多棉花，装满房间的1/2。第二个女孩买了很多气球，装满房间的3/4。第三个女孩买了很多蜡烛，让光线充满房间。
最终，富翁选了哪个？？ 47

48 Covert Motivation隐藏的动机
Patients will often say they just want a checkup when their visit to the doctor is actually motivated by something else. The unstated motivation is called the “hidden agenda.” The patient may have expectations, feelings, and fears that are not spontaneously communicated to the physician.

49 合理处方 药物治疗的基本原则 1. 了解药品市场和临床药理学研究进展。 2．在纷繁的药物目录中作出明智的选择。
3．针对某种疾病，进行必要的分析、研究，选择最便宜、最安全、最有效的药物组合，决不赶时髦。 4．没有阳性指征需要处理时，就不开药物。 5. 病因治疗优于症状处理，预防性治疗优于对症治疗。

50 7．选择对人体危害最小的药物，尽量少用毒副作用不明确的药物。 8．对病人作充分的解释：用药的理由、作用、用法、注意事项、毒副作用等。
6．开的药物越少越安全。 7．选择对人体危害最小的药物，尽量少用毒副作用不明确的药物。 8．对病人作充分的解释：用药的理由、作用、用法、注意事项、毒副作用等。 9．使用新药时应熟悉药物的作用机制、代谢特征、配伍禁忌、适应证、禁忌证等。 10.注意老药新用，及时转变用药观念。 50

51 医生最不遵“医嘱” 人死了，药还堆积如山 2011.4 美国一项问卷调查发现，当医生变换角色成为患者的时候，他们最不愿意采纳医生的治疗建议。
美国一项问卷调查发现，当医生变换角色成为患者的时候，他们最不愿意采纳医生的治疗建议。 “过度医疗”形同魔鬼 我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。 专家指出，过度医疗犹如一个“无底洞”，吞噬了有限的医疗资源，给国家、社会和患者带来了沉重的经济负担，无形中抵消了医保增加给百姓带来的实惠。 　　人死了，药还堆积如山

52 二十世纪，美国卫生工作使国民预期寿命延长30年
其中25年为费用有限的公共卫生与预防工作的功绩 临床医疗服务工作的贡献仅为5年 5年中1.5年是临床预防服务的贡献（疾病免疫和筛检） 历史肯定 投入少产出高的社区卫生服务（公共卫生与预防工作）必须置于国家最需优先发展的地位

53 以预防为导向 一级预防：病人教育和咨询 二级预防：周期性健康检查、个案发现 三级预防：评价与改善生活质量（quality of life）
关注成人疫苗的使用

54 谢谢！