健保IC卡登錄及上傳作業 說明會 報告單位：醫務管理科.

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1 健保IC卡登錄及上傳作業 說明會 報告單位：醫務管理科

2 財務節流報您知 二代健保報您知 就算把台北和高雄市政府所欠的健保費收回來，還是不能解決健保財務的問題。
就算把藥品價格和醫療浪費問題處理好，還是解決不了健保虧損的問題。 「二代健保」的保險費，以每人繳所得稅時所報的綜合所得來計算。 為了穩定財務「二代健保」在「醫療費用」與「保費收入」之間建立連動關係，當保險支出增加，就必須提出健保的收入也增加。 二代健保報您知

3 「

4 全民健康保險財務認知 Q1. 收回台北市與高雄市欠費並無法解決健保財務問題？ ( v ) 對、 ( )不對 說明：
因地方政府欠費已被健保局列計為保險收入 ( 健保局先向銀行借錢週轉，用來支付每個月的醫療費用，未來地方政府償還欠費，健保局再還給銀行，欠費利息則由地方政府負擔 ) ，所以即便收回也不影響健保財務。 Q2. 處理好藥價及醫療浪費，可解決健保財務問題？ ( ) 對、 ( v )不對 健保局努力減少藥價差，節制醫療浪費，但保險收入成長趕不上醫療費用支出的成長才是財務短絀的主因。 

5 二代健保修法認知 Q3. 請問未來「二代健保」是依繳所得稅時申報之綜合所得（包含薪資、利息、營利所得、執行業務所得、股利、財產交易所、租賃所得等）來計收保費，也就是依全家的所得(或經濟)能力負擔保費，並且保險費率會降低，對不對？ ( v ) 對、 ( )不對 Q4. 請問「二代健保」為穩定財務狀況，未來在「醫療費用」與「保費收入」之間建立連動關係，也就是說當增加保險支出時，健保局必須同時提出財務維持平衡的方案，對不對？

6 健保IC卡登錄及上傳作業 6

7 一、實施依據 依「全民健康保險醫療辦法」第11、12條規定：保險醫事服務機構，應於保險憑證登錄就醫紀錄；同法第13條：「醫事服務機構於提供診療服務後，除特殊情況外，均應於24小時內上傳就醫資料。」 另依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法--第34條第1款： 「未依醫療辦法規定登錄保險憑證及上傳保險對象就醫資料者，保險人應通知保險醫事服務機構限期改善。」 7

8 二、全面實施之時程 依本局99年8月5日健保醫字第 號函，有關99年7月28日研商「特約醫事服務機構全面實施健保IC卡登錄及上傳作業」會議紀錄： 醫院、診所平均月申報1500件(不含)以下及藥局申報件數2000件(不含)以下者，於99年11月起(費用年月)全面執行「健保IC卡登錄及上傳輔導作業」。 亦即，所有(包含原已參加者)特約醫事服務機構皆需執行「健保IC卡登錄及上傳輔導作業」。 8

9 三、執行現況 健保IC卡登錄與上傳輔導作業-發函-違記 -時程表 項目 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 執行月 9901
9904 9907 9910 10001 費用月 9811 9902 9905 9908 9911 發文月 9903 10002 改善月 10004 違記月 10007 99年第1季實際發函家數134家，違約記點家數30家。 99年第2季實際發函家數39家。 99年第3季實際發函家數35家。 9

10 四、醫事機構辦理健保IC卡相關注意事項 環境整備 開機認證 每日上傳 卡片更新 健保局IDC 費用申報 醫事機構 健保局 讀卡機供應商
資訊廠商 健保醫療網 讀卡機 SAM卡 系統 環境整備 持卡就診 開機認證 每日上傳 卡片更新 費用申報 健保局IDC

11 (一)、健保IC卡上線應有之設備 讀卡機 : (1)依實際運作需要選購適合款式
(2)請配合每日開機認證，確認健保局授權合法性並可校正讀卡機時間。 安全模組(SAM)卡 : (1) SAM卡是健保IC卡的資訊安全機制，如同讀卡機的身分證，讀卡機於認證、讀寫卡、更新或上傳資料時，都需要使用安全模組卡。 (2)健保局對新特約醫事服務機構會提供一定數量。若後續另有需要，請提出讀卡機購買證明(載明購買台數的收據或發票)，並在健保局網站下載申請表，據以向本業務組申請增發。

12 (一)、健保IC卡上線應有之設備(續) 安全模組(SAM)卡 : (3) SAM卡過去常見故障情況：
--在沒有斷電(如：本身附有電池、插在電腦上) 的情況下，打開電池背蓋，造成鎖卡。 --電池背板的螺絲未鎖好時，一通電也會鎖卡。 鎖卡後即無法使用，須重新申請換發 (4)遺失損毀SAM卡，換發(各業務組視狀況決定收費方式)需約10個工作天(不包含郵寄時間)，建議保留備卡。 健保資訊網(vpn) (1)由健保局經公開招標，由中華電信以企業牌告價4.6~4.8折提供。 (2)健保資訊網的日常應用：開機認證、刷卡更新、每日上傳、連線費用申報、醫療費用專業審查等

13 (二)、民眾未持健保IC卡就醫的處理方式
民眾未帶卡，請依欠卡作業處理7日內補卡再上傳。 加保或卡片遺失換發期間，請持健保業務組或郵局申領相關證明，填具「例外就醫名冊」，以健保身分就醫。 「例外就醫」(異常代碼C001)相關證明文件。如： 1個月內投保申報表影本，或 14日內換/補發卡繳納工本費證明(請領健保IC卡收執聯)。 若有民眾常以[例外就醫]方式就診，且領取管制藥品之異常情形者，請與本業務組承保三科分機2027蘇小姐確認，其加保情形。

14 (三)、異常狀況對照表

15 (四)、健保IC卡更新部分 卡片須更新之情形 就醫可用次數為0 已逾卡片有效期限(每年生日) 保險對象身分改變，重大傷病資料異動
卡片可更新之地點 就近就醫之醫療院所 各地鄉鎮市區公所 健保局各分區業務組、連絡辦公室

16 (四)、健保IC卡更新部分(續) 若無法更新，螢幕會顯示錯誤訊息，請院所判斷原因為何，並向民眾說明，例如：
(1)錯誤訊息為9083 :不在保 民眾保費欠繳、不在保、卡片註銷等，請提醒民眾須回轄區健保業務組確認並辦理相關程序，該次就醫則依未帶卡作業辦理。 (2)若錯誤訊息為 4029 :卡片權限不足 請先查明是否(1)未插醫師卡或(2)有插醫師卡讀不到或(3)病人卡片設有密碼。 (3)若錯誤訊息為 5001 :就醫可用次數不足 可向本局或IDC確認民眾加保情形，若加保正常請重新更新。

17 (五)、資料上傳部分 (1)一般上傳:請修正後以[3]補正上傳(不能再使用[1]一般上傳，資料不會被取代)
資料上傳後，請務必確認接獲回覆訊息，始完成檔案上傳(確認健保局收到完整檔案) 上傳檔案完成解密、檢核及資料處理後(約需2小時作業時間)，結果會在健保資訊網服務系統( 若上傳資料有錯， (1)一般上傳:請修正後以[3]補正上傳(不能再使用[1]一般上傳，資料不會被取代) (2)異常上傳:請修正後以[4]補正上傳(不能再使用[2]異常上傳，資料不會被取代)

18 五、獎勵措施方案- 健保IC卡登錄及上傳資料 品質實施方案 目的： 為提升健保IC卡之登錄及上傳資料品質，以及病人之醫療服務品質 實施對象：
各特約醫事服務機構 支付條件： 主要項目：特約醫事服務機構應於健保IC卡登錄、查詢保險對象就醫紀錄，且上傳作業應於登錄後24小時內辦理完成者，各業務組並得視需要進行實地查證。 符合主要項目之特約醫事服務機構，各費用年月份之醫療服務案件於次月20日前申報之醫療服務點數清單、醫療服務醫令清單資料與健保IC卡規定登錄上傳資料勾稽，每季結算1次，至99年為止，另依下列原則支付。

19 五、獎勵措施方案(續1) 錯誤率 醫療服務點數清單每件支付金額 醫療院所 其他機構 97年 98年 99年 <=3% 1元 1.3元
3%<X<=10% 0.95元 不予支付 1.25元 10%<X<=20% 0.8元 1.1元 20%<X<=40% 0.6元 0.9元 40%<X<=60% >60%

20 五、獎勵措施方案(續2) 每季結算後可至健保資訊網(簡稱VPN)查詢結果 步驟1:進入VPN，網址 步驟2:進入VPN畫面，請依下列項目填寫
步驟2:進入VPN畫面，請依下列項目填寫 1.服務類別 : 醫療服務連線申報系統 2.作業項目 : IC卡勾稽作業 3.用戶代號 : 機構代號 4.用戶密碼 : 登入金融機構帳號14位，不足14位前面補0 (接次頁畫面)

21 五、獎勵措施方案(續3)

22 五、獎勵措施方案(續4) 步驟3:選擇[院所查詢作業]，輸入相關資料

23 五、獎勵措施方案(續5)

24 五、獎勵措施方案(續6) 獎勵措施方案常見勾稽錯誤原因: 勾稽項目 錯誤原因: 醫事人員ID
遺漏上傳、字母填寫有誤、將A醫事人員ID誤填為B醫事人員ID 。 部分負擔 為空值。(藥品若無部分負擔，請填0) 醫療費用 為空值。 醫令 為空值、數字填寫有誤、如格式規定4碼多按1碼「SPACE」鍵勾稽認定為5碼。 主診斷 為空值、數字填寫有誤、如格式規定4碼多按1碼「SPACE」鍵勾稽認定為5碼。(本項藥局不列入計算)

25 六、輔導作業方案 緣起： 實施對象： 實施內容:
本案依據改制前中央健康保險局97年9月19日健保醫字第 號函暨97年12月22日健保醫字第 號函，有關特約醫事服務機構健保IC卡登錄及上傳作業(簡稱輔導作業方案)措施，自98年1月起(費用年月)實施。 實施對象： 各特約醫事服務機構。 實施內容: 不符合指標第1-4項之一者(如下表)，每季一次發函限期改善，未依限期內改善者，依全民健康保險局醫療辦法第11-13條規定暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1款及第35條第7款規定，處以違約記點。

26 六、輔導作業方案(續1) 項次(指標) 項目 醫院、診所 其他醫事機構(除醫院、診所外) 全面 97年12月（含）以前 98年1月起
99年11月起 不區分件數 1500件 2000件 小於 大於（含） 1 健保IC卡登錄後逾24小時上傳之件數比率大於10%。 V 2 健保IC卡上傳件數少於申報件數之比率大於10%。 3 健保IC卡主診斷、醫療費用、部分負擔、醫師ID、醫令等五項上傳率無任何一項上傳率>=90%者。 4 健保IC卡主診斷、醫療費用、部分負擔、醫師ID、醫令等五項每一項上傳率均應達申報件數（醫令以品項數計）60%【上傳件數（醫令上傳品項數）/申報件數（醫令申報品項數）】，任一項上傳率＜60%者。

27 六、輔導作業方案(續2) 每月(非發函月，亦可查詢)可透過VPN查詢結果及下載流程如下： 步驟1:進入VPN
網址 步驟2：進入系統，請勾選 1.服務類別 : 醫療服務連線申報系統 2.作業項目 : IC卡勾稽作業 3.用戶代號 : 機構代號 4.用戶密碼 : 登入金融機構帳號14位，不足14位前面補0 (接次頁畫面)

28 六、輔導作業方案(續3) 步驟3：點選「IC卡輔導作業」 填入「執行月」，按查詢。如「執行月」為09907(係篩選09905上傳、申報資料)

29 六、輔導作業方案(續4) 輔導方案常見未達指標原因: 指標 未達指標原因 指標一
各院所因星期六看診(取藥)後於下星期一才上傳、或因人員異動不熟悉業務需24小時上傳。 指標二 各院所上傳後未至VPN查詢每日上傳檢核結果(詳如後範例)。因各院所電腦系統出現「上傳完成」 ，未顯示僅健保局接收完成，需另至VPN查詢檢核結果，以致有「無效筆數」時，未於次月申報費用前「補正上傳」 ，爰比對不到筆數超過10% 。 指標三、指標四 健保IC卡主診斷、醫療費用、部分負擔、醫師ID、醫令等五項常見錯誤如獎勵方案原因。

30 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢 醫療院所上傳每日被保險人就診資料，可透過VPN查詢檢核結果，查詢步驟如下： 步驟1:進入VPN
步驟2：進入系統，請勾選 1.服務類別 : IC卡就醫資料上傳 2.作業項目 : IC卡就醫上傳檢核結果查詢 3.用戶代號 : 機構代號 4.用戶密碼 : 登入金融機構帳號14位，不足14位前面補0 (接次頁畫面)

31 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續1)

32 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續2)
步驟3：點選-[就醫資料檢核結果查詢]

33 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續3)
步驟4：輸入起訖日期，如

34 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續4)
上傳完畢後查詢網頁會有此筆檢核狀態: 1.待處理:上傳成功且系統接收完畢但並未檢核完成。 2.上傳失敗:上傳失敗系統無法接收，需重新上傳。 3.整批無效: 上傳成功但系統接收失敗，需重新上傳 4.當檢核完畢後網頁於[下載報表]會顯示狀態： 5.有錯誤明細之報表會有[點選下載]連結 。

35 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續5)

36 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續6)
＜79 ＞: 處方簽章

37 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續7)

38 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續8)

39 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續9)

40 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續10)
[ ]: 處方簽章驗證不通過

41 七、健保IC卡就醫上傳檢核結果查詢(續11)
錯誤原因代碼說明 一、錯誤原因- A22:04 A22:安全簽章 04:安全簽章驗證不通過 說明:該筆資料未取得安全簽章。 建議：(1)嗣後讀卡需確認完成，再抽出。 二、錯誤原因- A15:AA A15:醫事人員身分證號 AA:欄位必填 說明:該筆資料若為空值。 建議：(1)補正後重新上傳。

42 八、健保IC卡相關服務窗口 中華電信 & 「醫療資訊網」聯繫窗口 服務內容：健保資訊網障礙申告
中華電信 & 「醫療資訊網」聯繫窗口 服務內容：健保資訊網障礙申告 聯絡方式： (1)ADSL（ ） (2)撥接（ ） (3)北區 、中區、南區T1（ ）

43 八、健保IC卡相關服務窗口(續1) 43

44 八、健保IC卡相關服務窗口(續2) 台北市電腦公會健保資訊業務推動小組 服務內容：各項健保資訊相關應用及推廣。 聯絡方式：
網站：http：//e-nhi.tca.org.tw 北區業務組 總機： -安全模組卡 (郭小姐分機3323) -IC卡窗口(林小姐分機3313)

45 九、健保IC卡登錄與上傳Q&A Q1:上傳資料錯誤是否能更改？
A1:可，請於次月費用申報前，以「補正上傳」處理，但key值無法更改。所謂之key值為，就診日期及時間、出生日期、ID、醫事機構代號。 Q2:上傳之資料檢核有誤，重傳該筆或當日全部?要全部重送可以嗎? A2:上傳有錯誤部份資料即可，資料格式填3：補正上傳(正常資料)，或4：補正上傳(異常資料)；若同一筆資料重覆送多次，只接受第一次。第一次有錯，需用3:補正上傳。全部重送會有鍵值重複之情況。 Q3、是否使用到異常代碼，就需報備? A3：會超過24小時內上傳之情形，才須報備，其餘於病歷記載原因並留存證明。

46 九、健保IC卡登錄與上傳Q&A(續1) Q4、若因停電、網路故障等特殊情況，無法於24小時內上傳時，可否補上傳？ A4：若因停電、網路故障等特殊情形，無法於24小時內上傳時，請於故障排除後儘速上傳，並填寫「異動申報表」檢附證明向轄區業務組報備，經報備核准，是類案件將不列入錯誤率計算。 Q5:是否所有醫令都要上傳? A5:並非所有看診之醫令皆需上傳。(1)門診之醫令皆需上傳。(2)住院僅 [重要醫令(CT、MRI、PET)]及[住院手術]醫令要上傳，住院其他醫令可不用上傳。 Q6:跨日或跨月檢驗、檢查如何刷卡? A6:醫師看診當日需以[累計就醫序號]方式刷卡，未檢查、檢驗項目不上傳; 俟檢查時再以[不需累計就醫序號]方式過卡，就醫類別填[AG排程檢查]上傳。

47 九、健保IC卡登錄與上傳Q&A(續2) Q7:電腦 與讀卡機時間不同，上傳時間以何為主? A7:原則上，上傳時間以讀卡機時間為主，若電腦 與讀卡機時間不同，請儘速更正，並請與電腦公司確認，是否有另修程式抓[電腦]時間。 Q8:民眾因換卡造成卡序重疊時如何處理? A8:因每張卡片皆有序號，本局可自行查詢是否有換卡記錄，爰仍依規定申報費用即可。 Q9:寫入健保卡時是否需醫事人員卡或藥事人員卡?上開卡片若失效，應如何處理? A9:醫事人員卡或藥事人員卡僅有讀取之功能，未有寫入之功能，因此不影響簽章之取得。上開卡片若失效，請洽衛生署憑證管理中心辦理。 連絡電話: 分機301 黃先生

48 報告完畢，敬請指教