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门脉高压症介入治疗 湖南省人民医院 介入血管外科 向 华
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前 言 肝硬变门静脉高压症的治疗是内、外科均感棘手的世界性难题，TIPS是近20多年发展起来的一项介入放射治疗技术。自1989年Richter等首次于临床应用以来，其技术日臻完善、疗效肯定、在各国得到推广应用。
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门静脉压力 正常压力在13～24cmH2O （ 1.27～2.35kPa ）之间 门静脉高压症时，压力可升高至30～50cmH2O（ 2.94～4.90kPa ） 压力不超过 25cm H2O （ 2.45kPa）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血
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门静脉压力梯度Portal pressure gradient （PPG）或HVPG
Portal pressure gradient > 5mmHg resulting from obstruction of portal blood draining from the splanchnic circulation back to the systemic circulation Portal pressure gradient (PPG) = Portal vein pressure – central venous pressure PPG portal perfusion pressure of the liver PPG > 10mmHg => ascites PPG > 12mmHg => variceal bleeding
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Portal hypertension Aetiology and classification
Prehepatic thrombophlebitis of umbilical vein congenital absence of PV malignant invasion of PV Intrahepatic 80% cirrhosis congenital hepatic fibrosis Posthepatic Budd-Chiari syndome constrictive pericarditis
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Aetiology of portal hypertension
post hepatic cause pre hepatic cause hepatic cause
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病例1（pre.） 患者，女，31岁，因反复黑便4年，再发1周于 入院。 既往：2004年发现“乙肝”，未规律抗乙肝病毒治疗。2006年发现“肺结核”，正规抗痨治疗26个月，2012年发现结核复发可能，再次服用抗痨药物1年，目前已停药数日。2006年行“剖宫产”。因“消化道出血”有2次输血史。
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体查：轻度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下扪及部满意，肝脾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，调不高，双下肢无水肿。 胃镜（ ，三亚XXX医院）：1.胃底静脉曲张，2.慢性浅表性胃炎并胆汁返流，3.胃黏膜贫血相 入院诊断：1.上消化道出血：胃底静脉曲张、消化性溃疡 2.慢性病毒性乙型肝炎 3.陈旧性结核
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血常规：白细胞2.73*109/L，红细胞3.87*1012/L，血红蛋白89g/L，血小板100*109/L
肝功能、凝血功能、血糖、血淀粉酶正常 腹部B超：脾大，右肾囊肿，右肾强光团，考虑局部钙化斑。 胸部CT：双上肺结合（纤维化为主）；右侧胸膜炎，考虑陈旧性肺结核。 胃镜：毛细血管扩张症，非萎缩性胃炎（红斑渗出）。 上腹部MRI：门脉高压并侧支循环形成，脾大，右肾囊肿。
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因考虑特发性门脉高压，胃底静脉曲张，转入我科。
转我科后查免疫全套、尿铜蓝蛋白、抗核抗体、尿淀粉酶正常。乙肝三对示既往乙肝感染。 门静脉+下腔静脉彩超：门静脉内径稍宽；肝中静脉近心段血流速度稍快。
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2013.3.12 在局麻下行肝静脉、下腔静脉及门静脉系造影，术后诊断：区域性门脉高压症。
肝静脉测压为10cmH2O,肝静脉13cmH2O。HVPG3cmH2O。 门静脉直接测压为13cmH2O。
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诊断区域性门脉高压症，行脾切除术。
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病例2（pre） 患者，女，26岁，因反复呕血、黑便1年月，腹胀不适1月余入院。 诊断：门脉海绵样变 慢性胰腺炎 慢性胆囊炎 脾大 大量腹水
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病例3(post) 患者青年男性 28岁； 临床表现：腹胀、乏力及双下肢水肿9年余， 黄疸3月。
患者青年男性 28岁； 临床表现：腹胀、乏力及双下肢水肿9年余， 黄疸3月。 既往：有肺结核病史10余年，10年前行不规则抗结核治疗，否认肝炎、血吸虫接触史；余（-）。 查体：神志清，精神可；全身皮肤粘膜稍黄染，浅表淋巴结无肿大；腹部稍膨隆，腹壁静脉稍曲张；腹肌柔软，上腹部无压痛、反跳痛；肝脾增大，肋下可扪及约一指。 外院CT（ ）：肝硬化，脾大，门静脉高压。 入院初诊：布加氏综合征
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入院实验室检查: 肝功能： 总胆红素 46.6umol/L,直接胆红素26.7umol/L，白蛋白40.1g/L,谷丙 转氨酶17.9u/L,谷草转氨酶40.76u/L。 血常规： 白细胞计数2.67x10^9/L，血红蛋白122g/L，血小板计数70x10^9/L 胸水结核抗体IgG 弱阳性 免疫全套、风湿全套、甲亢全套（-）
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影像学检查肺部CT
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MRI
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行右侧肘静脉测压：40cmH2O 诊断：缩窄性心包炎(结核性) 转心胸外科行外科手术治疗 这是一例心包正常厚度的缩窄性心包炎
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静脉测压 肝静脉压力梯度/门静脉压力梯度是门静脉高压的金指标。 但是不适用于肝前性和肝后性的门脉高压
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门脉高压的治疗 药物治疗（基础） 断流：内科、外科和介入 分流：外科和介入 分流加断流：外科和介入 肝移植 （断流+部分脾栓塞等）
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Shunt created by radiology
经颈静脉途径在肝内建立肝静脉-门静脉分流Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPS Risk: hepatic encephalopathy
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经腔静脉门-腔分流术 Transcaval Portosystemic Shunt TCPS
经下腔静脉肝段建立门静脉分流，适用于肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS和右肝静脉走形呈水平状在汇入下腔静脉处呈直角，穿刺导管不进入右肝静脉的病例
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经皮经肝穿刺门静脉左支与下腔静脉肝段建立分流 是门脉左支的选择性分流（selective shunt）
经皮经肝门腔静脉分流术 Percutaneous Transhepatic Portacaval Shunt PTPS 经皮经肝穿刺门静脉左支与下腔静脉肝段建立分流 是门脉左支的选择性分流（selective shunt） Reduce the risk of hepatic encephalopathy
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TIPS的关键 术前充分评估 分流道的通畅：迎来送往 分流量的适度：8mm支架常用 有效栓塞曲张静脉 术后定期复查
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介入的分流（TIPS）在治疗出血病人时常常是同时行曲张的冠状静脉和胃短静脉的栓塞（断流）
栓塞材料：鱼肝油酸钠+明胶海绵+弹簧栓子 单用弹簧栓子 人体组织胶
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Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36%
覆膜支架 Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p<0.001） Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36% Bureau C, Liver International; 2007: Bureau C. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2006(18):
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覆膜支架的应用有效降低了分流道再狭窄的发生率。
覆膜支架使介入医生不再害怕穿刺门静脉点在门静脉的裸区。使得分流支架能更好的避免成角和行门静脉左支穿刺分流。 但是覆膜支架硬度大，门脉内的位置要求高。
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TIPS的临床应用：出血 Primary Prevention of Variceal Bleeding首要适应证：预防静脉曲张破裂出血（？） Acutely Bleeding Esophageal Varices Refractory to Medical Treatment药物难以控制的急性食管静脉曲张破裂出血 Esophageal Variceal Rebleeding食管静脉曲张的再出血 Bleeding from Gastric Varices胃底静脉曲张破裂出血
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TIPS的临床应用：出血 Prevention of Bleeding from Portal Hypertensive Gastropathy (PHG) and Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE) 预防门脉高压胃病(PHG)和胃窦血管扩张(GAVE)引起的出血
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临床上具有门脉高压的临床表现 影像学 超声内镜胃壁增厚 CT增强 胃壁内层延迟期强化 胃肠造影 胃底黏膜呈结节样肥厚 PHG 的 诊 断
1 临床上具有门脉高压的临床表现 影像学 超声内镜胃壁增厚 门静脉 脾静脉增宽 门脉侧枝循环建立证据 CT增强 胃壁内层延迟期强化 胃底黏膜呈结节样肥厚 胃肠造影 胃底黏膜呈结节样肥厚 2
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药 物 治 疗 多数PHG患者低胃酸状态 H2受体拮抗剂 PPI 对PHG无效 PHG药物治疗中关键降门脉压力
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食管EVL EST 黏合剂术加重PHG趋势 胃粘膜病变发生或加重 近段胃静血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重
胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，扩张 动静脉短路开放 反复EST及EVL治疗食管曲张静脉消失 门静脉经食管静脉至奇静脉的侧支循环关闭 门静脉压力更加升高 胃粘膜病变发生或加重
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黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹
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门腔静脉分流术 控制PHG出血 TIPS或外科分流术。 TIPS的优势：微创，门静脉是向肝血流 肝移植供体短缺限制肝移植发展
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TIPS的临床应用 Cirrhotic Ascites肝硬化腹水 Refractory Hepatic Hydrothorax难治性肝性胸腔积液 Hepatorenal Syndrome (HRS)肝肾综合征 Hepatopulmonary Syndrome肝肺综合征
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TIPS的临床应用 Budd-Chiari Syndrome (BCS)布加综合征 Veno-Occlusive Disease or Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS)静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合 1、恢复肝后段下腔静脉 2、嫁接支架门-腔静脉分流术经下腔静脉肝段建立门静脉分流，适用于肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS或者肝窦阻塞综合(SOS)
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TIPS的临床应用：肝硬化并门静脉海绵变性
门静脉海绵变性，造影或CT门静脉成像发现，只要有1支较粗大的侧枝门静脉形成也可以行TIPS治疗建立分流。 门静脉海绵变性，还可以通过开通原门脉主干放置裸支架，同时行TIPS。
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病例4 患者，男，47岁，因反复乏力20余年，间断呕血、黑便1年余入院。 诊断：肝炎后肝硬化（失代偿） 门脉高压症 门脉海绵样变 门脉高压性胃病 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹水 慢性病毒性乙型肝炎
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2011年12月
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病例5 患者唐某，男性，39岁，因“反复腹胀、纳差3年，加重伴双下肢浮肿2月”入院。 有十几年酗酒史。 入院诊断：1.酒精性肝硬化失代偿期，门脉海绵样变性并栓子形成 2.门脉高压 食道胃底静脉曲张 3.腹腔积液 4.慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿
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病例6 （但不是所有的门静脉海绵变性都要行TIPS） 患者，女，49岁，......因反复上腹痛1年，间断解鲜血便1月入院。
诊断：胆管细胞型肝癌 门脉海绵样变 食管静脉曲张（中－重度） 门脉高压性胃病 十二指肠球部溃疡
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小结 TIPS是目前门脉高压并发症治疗方案的重要组成部分。 TIPS在治疗门脉高压其实质是门腔分流+胃底静脉断流。 随着影像学的发展，医生对本病认识的提高，TIPS技术的成熟和覆膜支架的应用。TIPS迎来了新的春天。
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湖南省门脉高压多学科综合诊疗协作联盟 宗旨：平台共享 技术共享 成果共享 发展共享 平台：湖南省医学会肝胆外科专业委员会
宗旨：平台共享 技术共享 成果共享 发展共享 平台：湖南省医学会肝胆外科专业委员会 湖南省医院协会血管病综合诊疗管理专业委员会 湖南省卫生厅腔镜（外科）质控中心 湖南省卫生厅放射介入质控中心 湖南省胆道重大疾病研究中心 国家卫生与计生委外周血管介入诊疗培训基地 湖南师范大学临床介入医学研究所 湖南省细胞移植治疗中心 湖南省外周血管疾病微创与介入诊疗中心 湖南省人民医院
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湖南省门脉高压多学科综合诊疗协作联盟 支撑： 湖南省肝胆医院（省重点专科） 湖南省人民医院介入血管外科 湖南省人民医院消化内科（省重点专科）
支撑： 湖南省肝胆医院（省重点专科） 湖南省人民医院介入血管外科 湖南省人民医院消化内科（省重点专科） 湖南省人民医院肝病内科 总顾问：吴金术教授 总发起人：向华教授 蒋波教授 发起人 肝胆外科：蒋波、陈梅福、王俊、汪新天、 刘初平、毛新海 、尹新民、彭创教授； 介入血管外科：向华、刘觉仕、张智明教授； 消化内科：杨喻明、刘鹏教授 肝病内科：胡小宣、唐世刚教授；
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