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第七节 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 (CHD).

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1 第七节 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 (CHD)

2 教学目的 1. 掌握冠心病的概念、病因;心绞痛 的概念、临床表现、护理诊断和护 理措施; 2. 熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点; 3
教学目的 1.掌握冠心病的概念、病因;心绞痛 的概念、临床表现、护理诊断和护 理措施; 2.熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点; 3.了解冠心病和心绞痛的分型、实验室 及其他检查等。

3 一、概述 1.概 念 掌握 简称冠心病。 CHD是 指冠状动脉粥样硬化使血管腔 狭窄或阻塞, 和(或)因冠状动脉功能性 改变,
导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起 简称冠心病。 的心脏病。 (又称缺血性心脏病。)

4 2.流行病学 “第一杀手” 死亡数 地区差异 总体趋势

5 掌握 二、病因 (一)主要危险因素 1.年龄与性别: 不可改变的因素。 2. 血脂异常:最重要的危险因素。

6 血脂异常≠血脂升高 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白 (LDL) 极低密度脂蛋白 (VLDL) 载脂蛋白B (ApoB)
高密度脂蛋白 (HDLⅡ) 载脂蛋白A (ApoA)

7 (一)主要危险因素 3.高血压 4.吸烟 5.糖尿病

8 (二)次要危险因素 1.肥胖 2.西方的饮食方式 3.从事体力活动少 脑力劳动紧张

9 (二)次要危险因素 4.遗传因素 5. A型性格者 6.其他

10 三、发病机制 “内皮损伤反应综合学说” 内皮损伤 脂质侵润 冠状动脉 狭 窄 或 闭 塞 血小板聚集 血栓形成 平滑肌细胞克隆

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12 四、临床分型 1.隐匿型(无症状型) 2. 心绞痛型:最常见 3. 心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型 5. 猝死型

13 一、概念 掌握 AP是冠状动脉供血不足,心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的 临床综合征。 主要表现:发作性胸痛或胸部不适。

14 二、病因 1.冠状动脉粥样硬化 2.主动脉瓣病变 3.常见诱因 4.其他:

15 三、发病机制 主要为冠脉的供血 与心肌的需血之间 发生矛盾(失衡)。

16 四、临床分型 稳定型心绞痛 1.劳累性 心绞痛 初发型心绞痛 不 稳 恶化型心绞痛 定 梗 型 死 心 前 卧位型心绞痛 绞 心 痛 绞
2.自发性 心绞痛 变异型心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 梗死后心绞痛 3.混合型 心绞痛

17 (1)稳定型心绞痛:最常见。 特点是疼痛在体力活动、情绪激动 或其他增加心肌耗氧量时诱发, 休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。
恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛” 17

18 (2)不稳定型心绞痛: 原为稳定型心绞痛,在1个月内 疼痛发作的频率增加、程度加重、 时限延长、诱发因素变, 硝酸类药物缓解作用减弱;

19 1个月之内新发生的心绞痛, 并因较轻的负荷所诱发; 休息状态下发作心绞痛或较 轻微活动即可诱发; 发作时表现有ST-T段抬高的 变异型心绞痛也属此列。

20 五、临床表现 掌握 1.症状:典型AP的特点。 (1)部位:胸骨后/心 前区,手掌大小范围, 界线不很清楚,放射痛;

21 1.症状:典型AP的特点 (2)性质 (3)诱因 (4)持续时间 (5)缓解方式 (6)发作频率

22 2.体征 平时:一般无异常体征; 发作时: 面色苍白、焦虑、皮肤湿 冷或出汗;BP升高、心率 增快,有时出现第4心音,
奔马律;可有暂时性心尖 部收缩期杂音。

23 1.心电图(ECG)检查: 发现、诊断心绞痛最常用检查方法。 静息:正常ECG; 发作时:ST-T段压低,T波倒置。 2.放射性核素检查
六、实验室及其他检查 1.心电图(ECG)检查: 发现、诊断心绞痛最常用检查方法。 静息:正常ECG; 发作时:ST-T段压低,T波倒置。 2.放射性核素检查

24 3.冠状动脉造影:有确诊价值, 并对选择治疗方案及预后判断 极为重要。

25 七、治疗要点 改善冠脉血供, 减轻心肌耗氧量, 治疗动脉粥样硬化。 原则 缓解(终止)急性发作 预防再发作。 目标

26 (一)发作时的治疗 1.一般治疗 2.药物治疗: 首选--硝酸酯类药物。 (二)发作间期(缓解期)治疗 一般治疗

27 2.药物治疗 抗血小板药物:阿司匹林 硝酸酯类药物:硝酸甘油 钙拮抗剂:维拉帕米、硝苯地平 β受体阻滞剂:普萘洛尔(劳力性) 3.特殊治疗 冠状动脉介入治疗、手术治疗。

28 八、常见护理诊断、措施 疼 痛 (1)休息 (2)心理护理 (3)给氧 (4)疼痛观察 (5)用药护理 (6)避免诱因 掌握

29 活动无耐力 (1)评估 (2)制定活动计划: 不出现心绞痛为度 (3)不良反应的观察及处理

30 知识缺乏 (1)解释并避免心绞痛发作的诱因; (2)合理选择食谱, 避免刺激性食物并戒烟酒, 保持大便通畅, 肥胖者控制体重;

31 (3)适当参加体力劳动和身体锻炼; (4)发作时能熟练使用硝酸甘油, 懂得发作的自我保健, 不能缓解时及时就医;

32 (5)坚持按医嘱服药, 自我监测药物副作用, 定期门诊随访; (6)讲解有关急性心梗的前驱症状, 有变化要及时就医, 警惕心梗的发生;

33 潜在并发症:急性心梗 (1)避免过劳 (2)陶冶性格,克制不良情绪 (3)避免暴饮暴食 (4)避免寒冷刺激 (5)保持大便通畅

34 (6)戒烟酒,不饮浓茶咖啡 (7)洗澡要特别注意 (8)识别心梗的先兆症状, 一旦出现,就地抢救。

35 九、保健指导 1.注意饮食: 低热量、低脂肪、 低胆固醇、 低盐、高纤维素饮食 2.避免诱发因素 3.坚持按医嘱用药

36 4.定期进行各种检查: 心电图、血糖、血脂 5.注意日常生活护理: 洗浴注意事项 6.病情变化随即就诊

37 体检:平时无异常体征,发作时常见面色苍白,表情焦虑,血压升高,心率增快,余无殊。心电图于发作时可见ST段压低,T波倒置。心肌酶谱正常。
病例分析:患者男性,45岁,干部。 近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛,可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指;每次发作持续3~5分钟,停止原来活动后疼痛可缓解;以往无类似发作史。有烟酒嗜好。 体检:平时无异常体征,发作时常见面色苍白,表情焦虑,血压升高,心率增快,余无殊。心电图于发作时可见ST段压低,T波倒置。心肌酶谱正常。 初步诊断:冠心病心绞痛。

38 心肌梗死(AMI) 一、概念 是指因冠状动脉供血急剧减少或 中断,使相应的心肌严重而持久地缺 血导致心肌坏死。

39 二、流行病学 性别:男:女=2~5∶1; 年龄:40岁以上占绝大多数; 季节:冬春两季发病较高; 地区:北方>南方地区; 易患因素同心绞痛。

40 几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致;
三、病因和发病机理 基本病因:冠状动脉粥样硬化 几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致; 绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。

41 发病机理 冠脉硬化 管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 持续痉挛 斑块增大、破溃、 出血血栓形成 管腔闭塞

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43 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因: 交感神经活动增加, 1.晨起6~12时: 易使冠状动脉痉挛。 2.在饱餐特别是进食高脂肪后:
血小板易于集聚而致血栓形成。 3.重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力 大便时:心肌需氧需血量猛增,冠状动脉 供血明显不足。

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45 三、临床表现 (一)先兆:50%~81.2%患者出现 前驱症状:乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 初发型和恶化型心绞痛为最突出。

46 (二)症状 1.疼痛 多发生于清晨; 部位:与心绞痛相同; 性质:压榨、窒息、烧灼样; 无明显诱因;

47 休息和含用硝酸甘油多不能缓解; 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。 2.全身症状:疼痛后的24~48h出现。 发热(38℃左右)、心动过速、
持续时间:数小时或数天; 休息和含用硝酸甘油多不能缓解; 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。 2.全身症状:疼痛后的24~48h出现。 发热(38℃左右)、心动过速、

48 WBC增高、血沉加快。 3.胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛等。 4.心律失常 75%~95%患者出现; 起病24h小时内最多见;

49 室性心律失常最多见:室性期前 收缩; 5.低血压和休克:见于20%的患者。 疼痛缓解而收缩压<80mmHg,并有症状者 休克; 多在起病后数小时~1周内发生;

50 主要是心源性。 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭; 见于32%~48%的患者; 最初几天内发生;

51 (三)体征 1.心脏体征 心脏增大、心率增快、奔马律、 心包摩擦音、杂音 2.血压:降低 3.其他

52 四、实验室及其他检查 1.心电图:特征性改变 2.超声心动图 3.放射性核素检查

53 4.实验室检查 血清肌钙蛋白测定:心肌坏死特异性标志物,4~6小时升高,可持续7~14天。

54 五、治疗要点 (一)一般治疗 休息、吸氧、镇静、止痛、监护。 (二)一般药物治疗 阿司匹林、硝酸酯类药物

55 β受体阻断剂、 ACEI、   肝素 (三)再灌注治疗 1.溶栓疗法 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 2.介入治疗(PCI) 直接PTCA

56 支架置入术

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60 3.消除心律失常 4.控制休克 5.治疗心力衰竭 6.其他

61 六、护理诊断 1.疼痛 2.活动无耐力 3. 有便秘的危险 4.潜在并发症:心律失常、心衰

62 七、护理措施 1.疼痛 (1)休息 (2)给氧 (3)心理护理 (4)止痛治疗的护理

63 (5)溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道; 询问近期有无溶栓禁忌证; 溶栓前检查; 准确、迅速地配制并输注溶栓 药物;

64 用药后观察副反应; 溶栓后判断溶栓是否成功。 2.活动无耐力 (1)评估适应证 (2)解释合理活动的意义 (3)康复训练

65 (4)训练时的监测 3.有便秘的危险 (1)排便情况评估 (2)采取通便措施 (3)心理疏导 4.密切观察病情


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