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耳鼻咽喉科学 耳鼻咽喉-头颈外科学 上海交通大学医学院 新华耳鼻咽喉科教研室
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耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国外：18-19世纪，欧洲开始出现独立耳科，19世纪中叶，耳鼻咽喉科学成为独立的二级学科。20世纪50年代，美国出现耳鼻咽喉科的三级学科-头颈外科学会 20世纪60年代，北美、欧洲等正式更名为耳鼻咽喉-头颈外科（otolaryngology –head & neck surgery )
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耳鼻咽喉科学发展简史和现状 国内：1911年，开始成立耳鼻咽喉科学，近20年来，耳鼻咽喉科学发展进入快速发展时期，许多医院更名为耳鼻咽喉-头颈外科，出现耳神经外科、颅底外科、鼻内镜外科、喉显微外科、头颈肿瘤外科、小儿耳鼻咽喉科等三级学科
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耳科学--耳显微外科、耳神经外科、侧颅底外科、听力学、平衡学
鼻科学--鼻内镜外科、前颅底外科、鼻眼相关外科 喉科学--喉显微外科、嗓音与言语疾病 咽科学--睡眠与呼吸障碍疾病 头颈外科学--颈部肿瘤，甲状腺外科 气管食管学
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鼻科学
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鼻部解剖 外鼻 鼻腔 鼻窦
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外鼻 骨与软骨组成支架 骨：额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突 软骨：大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨前缘
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大翼软骨 鼻骨 上颌骨额突 鼻外侧软骨
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外鼻的静脉回流 面静脉 内眦静脉 外鼻静脉 眼上、下静脉 颈内静脉 海绵窦 面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动 挤压疖海绵窦血栓性静脉炎
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鼻腔 被鼻中隔分左右两侧 鼻阈将鼻腔分为鼻前庭与固有鼻腔 鼻前庭：鼻腔前方皮肤覆盖处，鼻毛，皮脂腺，汗腺 固有鼻腔：（简称鼻腔）
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内侧壁（鼻中隔） nasal septum 组成：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨
立特氏区：中隔前下方，易出血区，5条动脉吻合丛，由筛前、筛后、腭大、上唇、蝶腭动脉组成 克氏静脉丛：中隔前下方，也易出血。
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鼻中隔结构 筛骨垂直板 鼻中隔软骨 犁骨 立氏区
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外侧壁 三个骨性突起—鼻甲（上、中、下）turbinate 鼻甲与外侧壁形成的间隙鼻道（上、中、下）meatus
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前组筛窦 额窦 蝶窦开口 额鼻管 后组筛窦 钩突 筛泡 鼻泪管 腭骨垂直板 上颌窦自然开口
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筛泡 额窦开口 上鼻甲 上颌窦开口 蝶窦开口 中鼻甲残端 下鼻甲残端 鼻泪管开口
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鼻窦道复合体冠状剖面
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顶壁:筛骨水平板（多孔、脆） 底壁：硬腭。 鼻腔顶部 鼻腔底部
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鼻腔粘膜 嗅区：嗅觉功能，假复层无纤毛柱状上皮，含嗅腺、嗅毛双极细胞
呼吸区：呼吸功能，有纤毛上皮，杯状细胞，粘液腺，浆液腺。其分泌物组成粘液毯 粘膜固有层和粘膜下层与免疫机制有关
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鼻窦 鼻腔周围含空气的骨质腔，左右成对,共四对，均有窦口与鼻腔相通。
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上颌窦 位置： 二侧较对称，是最大窦腔 前壁—尖牙窝，眶下孔 后外壁—翼腭窝和颞下窝相邻 上壁—眶底 底壁—牙槽骨，与上牙列(567)有关
内侧壁—即为鼻腔外侧壁,有自然开口,位置高
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上颌窦
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上颌窦水平剖面
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上颌窦矢状剖面
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上颌窦
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筛窦 位鼻和眼眶之间，蜂窝状结构 被中鼻甲基板划分为筛窦前组，筛窦后组，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道 外侧壁:眼眶内壁
顶壁：颅前凹（筛骨水平板）和额窦底 内侧壁：附有上、中鼻甲
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筛窦水平剖面
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筛窦
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筛窦+蝶窦
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蝶窦 位蝶骨体内（鼻腔后上方） 外侧壁与颅中凹、海绵窦、颈内动脉、视神经管相连 开口于蝶筛隐窝
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蝶窦
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蝶窦冠状剖面
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额窦 位额下部和眶上方 ,发育二侧不对称 前壁：外板—厚，骨髓腔 后壁：内板—薄，导静脉通过此壁流入硬脑膜下腔 底壁：眼眶顶，前组筛窦
内壁：中隔把额窦分成二侧 有额鼻管或经前组筛窦开口中鼻道
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额窦
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额窦
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鼻的生理学
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呼吸功能： 保护功能： 嗅觉功能 共鸣作用 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲
鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 保护功能： 清洁滤过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛 嗅觉功能 共鸣作用
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传导性气道的粘液纤毛清除系统
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鼻部疾病
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鼻骨骨折 （fracture of nasal bone)
病因 各种外伤。可伴有中隔骨折, 脱位或其他外伤。
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临床表现 诊断 局部肿、疼，鼻出血，鼻塞，鼻梁（鼻背部）塌陷或偏斜，有骨擦音，可伴其他 损伤症状 1)病史、临床症状
2) 鼻骨侧位片—了解有无骨折和移位
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鼻骨骨折CT表现
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鼻骨骨折CT三维重建
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治疗 1．肿胀无伤口：24-48h内冷敷以后热敷 2．皮肤裂伤：按外伤原则处理 3．骨折复位：如鼻外观肿，肿退后复位
4．中隔血肿：抽吸或引流 5．抗菌素治疗：预防感染 6．如颅外伤等，先处理紧急情况（如颅底骨折等），后处理鼻骨
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鼻前庭炎（vestibulitis of nose)
鼻前庭皮肤弥漫性炎症，有急慢性之分 病因 鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等 长期粉尘环境工作 其他：如挖鼻
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鼻前庭炎 临床表现 急性—鼻前庭剧痛，红肿，糜烂。 慢性—痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂 。
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治疗 去除病因 局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏 急性者加用抗菌素
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鼻前庭疖 鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症。 病因 皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病。
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鼻前庭疖 临床表现 局部症状 鼻前庭红肿痛—溃破出脓，同侧上唇、面颊部、下睑红肿。 全身症状 低热不适高热寒颤
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治疗：原则—严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染
并发症：海绵窦血栓性静脉炎 治疗：原则—严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染 未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏 全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助 疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压 疖溃破后：局部涂抗生素、油膏
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鼻尖鼻小柱鼻前庭炎症
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急性鼻炎 “感冒、伤风”，由病毒（鼻病毒）感染引起的急性鼻黏膜炎症 可以继发细菌感染 临床表现 全身症状 局部表现
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黏膜充血，鼻黏膜肿胀
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治疗 局部治疗：减充血剂 全身治疗：对症 鉴别诊断 与急性传染病的前驱症状
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慢性鼻炎 病因-没有明确的致病微生物 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素
局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 全身因素：慢性病，烟酒嗜好等
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单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较
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正常下鼻甲 肿胀下鼻甲 使用减充血剂后的下鼻甲
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治疗 根除病因，恢复鼻腔通气功能 病因治疗 局部治疗 单纯性：0.5-1% 呋麻滴鼻。 肥厚性：a．早期：同单纯性。 b．下鼻甲手术 冷冻，激光，电凝，射频 全身治疗：中草药等。
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变态反应性鼻炎 接触过敏原后，有IgE介导产生鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。属于“I型变态反应”的一种
发病率：10%~25%，中国6.3％ 分类：间隙性和持续性 轻度和中-中度
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轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状 中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状
间隙性 症状发生的天数 ＜4天/周 或病程＜4周 持续性 症状发生的天数 ＞4天/周 或病程＞4周 轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状 中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状
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过敏原：植物性、动物性、化学制品等 致敏途径：吸入、摄入、接触。 病理：为T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主要特征
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变应性鼻炎发病机制 变应原 变应原与致敏靶细胞表面IgE结合 致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质 肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞 储备的介质
新合成的介质 组胺 缓激肽 白三烯 血小板活化因子 前列腺素D2 毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻塞 特异性素质个体 特异性IgE 肥大细胞和嗜碱性细胞 致敏靶细胞 *医学免疫学
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变应性鼻炎四大症状 喷嚏型 流涕型 鼻塞： 喷嚏： 鼻痒： 流涕： 间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧鼻腔交替性堵塞
打喷嚏，常常连续数个或十数个 鼻痒： 轻者鼻有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时揉摸鼻部 流涕： 大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 喷嚏型 流涕型
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变应性鼻炎
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检查 鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明显，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+)
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诊断 1.典型症状和病史 2.局部检查 3.皮肤试验 4.血清特异性IgE测定
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鉴别诊断 血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎）
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与普通感冒相鉴别 感冒为急性发病，一般持续7~10天。 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。
感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等
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变应性鼻炎及相关疾病 变应性鼻炎 哮喘 上呼吸道感染 鼻息肉 渗出性中耳炎 鼻窦炎
变应性鼻炎与多种疾病相关，如果患者不能够即使治疗，有可能产生：鼻息肉、上呼吸道感染、哮喘、渗出性中耳炎、鼻窦炎等并发症
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变应性鼻炎、皮疹、哮喘 在8-13岁儿童中的流行病学调查
*BMJ 1992
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流行病学依据 哮喘患者中变应性鼻炎的发病率
变应性鼻炎的发病率% 78% 变应性鼻炎与哮喘密切相关： 1998年的一项研究表明哮喘患者中变应性鼻炎的发病率为78%,而哮喘在普通人群中的发病率为5~20%。 5-20%
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流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率
流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率 38% 哮喘的发病率% 变应性鼻炎与哮喘密切相关： 1998年的一项研究表明哮喘患者中变应性鼻炎的发病率为78%,而哮喘在普通人群中的发病率为5~20%。 3－5%
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变应性鼻炎与哮喘的关系 变应性鼻炎 鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸为主 后鼻部 增加了 分泌物倒流
变应原和污染物的吸入 干冷空气直接对下呼吸道的刺激 诱发哮喘
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治疗 原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺药和类固醇激素。 药物疗法 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等 口服（1）抗组胺药
（2）类固醇激素：严重时短期应用 免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、射频等
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ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
新的分类方法 阶梯式治疗方案 与哮喘的关系 一个气道，一种疾病 应当归为慢性呼吸道疾病 新进展
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过敏性鼻炎的处理 及其对哮喘的影响
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变应性鼻炎的阶梯式治疗方案 鼻内糖皮质激素 持续性 中-重度 轻度 间歇性 口服、局部抗组胺药（新一代）
鼻内减充血制剂（<10天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗
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急性化脓性鼻窦炎 鼻窦解剖特点 1．鼻腔粘膜与鼻窦粘膜连续 2．窦口小 3．窦口毗邻 4．各窦特点，上颌窦和筛窦易感染
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上颌窦+前组筛窦 窦口
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病因 1．全身病因，全身抵抗力下降，上呼吸道感染 2．局部原因 （1）鼻疾病妨碍鼻窦通气引流，鼻炎、鼻息肉等 （2）邻近病灶，腺样体肥大
（3）直接感染 （4）气压改变 （5）鼻腔填塞物留置过久
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临床表现 １．全身症状：发热，周身不适等。 2．局部症状： （１）鼻部症状：鼻塞、脓涕 （２）头痛或局部疼痛。 前组—痛额部和颌面部。
后组—颅底或枕部。 头痛可呈周期性。
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鼻腔检查： 中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、肿胀。中鼻道和嗅沟积聚粘脓涕、脓涕
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有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀
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检查 ＣＴ：粘膜增厚，密度增高，液平 诊断 症状＋检查
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治疗 原则：根除病因，引流通畅，控制感染，预防并发症 一般治疗。 抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口服液、鼻渊素口服液等）
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局部治疗 ０.５％-１％呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素
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慢性化脓性鼻窦炎 急性慢性 临床表现 局部症状 1．脓涕，粘脓涕多 2．鼻塞 3．嗅觉减退或消失
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检查 鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉样变。 中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体位引流—脓涕 检查同侧上列 567 牙。 Ｘ线，CT，排除肿瘤
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局部治疗 手术治疗 ０.５％-１％呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 （１）改善鼻腔通气，如息肉等摘除
（２）鼻窦手术：功能性，根治性
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鼻息肉、鼻窦炎CT表现
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鼻窦内镜外科手术
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鼻中隔偏曲 鼻中隔向一侧或二侧偏曲，引起鼻腔功能障碍。产生症状时诊断为鼻中隔偏曲
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症状 １．鼻塞 2．鼻出血 3．头痛 ４．继发鼻窦炎症状 治疗：手术
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鼻中隔偏曲
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鼻出血 涕中带血大量出血 病因 一．局部原因 1．外伤 2．鼻中隔和鼻部各种炎症 3．肿瘤（鼻腔、鼻窦）：
良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤 恶性：鼻窦癌，鼻咽癌
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血管瘤
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纤维血管瘤
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鼻腔子宫内膜异位
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二．全身原因 1．急性传染病：流感等，发热性疾病 2．心血管疾病：高血压及血管硬化等（老年人多见） 3．血液病 4．营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或Ca
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5．肝脾肾慢性疾患及风湿热 6．内分泌失调 7．其他：如化学物中毒—磷、汞等 8．地方病：水蛭 ，高原干燥
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治疗 （一）一般处理 （二）止血方法： 1）简易止血法： 2）填塞法：A.明胶海绵填塞；B.前鼻腔填塞；C.前后鼻腔填塞
3）其他：化学烧灼、激光、微波、冷冻等 4）全身治疗
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鼻真菌病 病因:机体免疫功能下降、局部抵抗力下降、全身消耗性或代谢性疾病，长期使用抗菌素、类固醇药物、免疫抑制剂等 致病菌：曲霉菌
（急性爆发型，毛霉菌）
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病理分型 非侵袭性（慢性无痛型） 侵袭性（急性爆发型） 真菌球 变应性真菌性
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诊断 1.病史及症状 2.真菌培养 3.影像学检查 治疗 手术+药物
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谢 谢
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