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辐照血液的临床应用 卫生部血液安全研究重点实验室 创始人、首任主任国家卫生标准委员会血液标准专业委员会 顾问 中国输血协会 顾问 中国输血协会专家委员会 主任委员 浙江省输血协会 理事长 严力行 教授
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输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)
免疫缺损或免疫抑制的患者 不能清除输入血液中具有免疫活性淋巴细胞 在体内植活、增殖 将患者的组织器官识别为非己物质，进行免疫攻击、破坏 一种致命性输血并发症
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特 点 发病率0.01％一0.1％ 病死率高达80％一90％ 临床表现缺乏特异性，极易漏误诊 死因感染
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PT-GVHD发生率： 一般受血者：0.01%～0.1%（日本1/874；美国1/7174；加拿大1/1664；德国1/3144）
恶性淋巴瘤病人：0.1%～2.0% 强化疗后：15%～20%(美国国家癌症研究所1995年报告) 成人心脏手术病人：0.28%（4/1439）（Transfusion 1998,38: ） 放化疗免疫功能低下血液病患者中：2%（4/200）（临床血液学杂志2000，13： ）
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一、发病机制 TA-GVHD的发病机制较为复杂，至今还未明确。 下列所谓高危因素可能与发病机制密切相关。
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（一）与受血者免疫状态有关：较常见 (1)严重型免疫联合缺陷病 (2)5’-核苷酸酶缺陷病 (3)胸腺发育不良症等原发性免疫缺状态
(4)实施过宫内输血或新生儿换血 (5)再障、急慢性白血病、多发性骨髓瘤 (6)各种实体肿瘤的放疗或（和）化疗后 (7)造血干细胞移植
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另据报道免疫应答能力“相对”正常的患者也可患病，如: 正常新生儿 心脏手术患者等。
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易患人群分为三类： （1）极易，永久免疫缺陷状态。 （2）易,放/化疗后继发性免疫抑制。 （3）可见，免疫能力“相对”正常。
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（二）与输注淋巴细胞数量有关 输入免疫活性的T淋巴细胞数量多少与发病率、病情严重性程度、死亡率密切相关。
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免疫缺陷 成人输入白细胞总数为5.4X109／L 儿童输入淋巴细胞104／kg 导致TA-GVHD。
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目前临床上应用 全血 红细胞悬液 单采血小板悬液、多袋血小板混悬液
白细胞混悬液 所含淋巴细胞数约为2.0X109／L具有诱发TA-GVHD。
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引起TA-GVHD顺序： 全血(新鲜)＞白细胞(粒细胞) ＞红细胞和血小板＞新鲜液体血浆。
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（三）与受血者HLA单倍型基因有关 输血发生TA-GVHD的平均危险性 美国1/ 德国1/ 日本1/4750
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（四）CD8、NK细胞活性有关 受血者CD+8和NK细胞能预防供血者淋巴细胞，使其不发病。
临床症状也与炎症激肽包括IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子（TNF）的代谢产物调节障碍有关。
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二、临床表现及诊断 输血后10-14d起病，2-30d 临床以发热和皮疹多见 厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血
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婴儿淋巴结病与肝脾肿大 1-3周内迅速死亡，病死率>90% 死亡原因以感染多见 症状极不典型，易与药物、放疗等后产生的副作用相混淆
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实验室及辅助检查： 外周血三系细胞减少 伴或不伴有胆红素和转氨酶升高
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组织活检： （1）皮疹：基底部细胞的空泡变性，表皮与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞侵润至真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。
（2）骨髓：造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维化。（非特异性） （3）肝：肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核、淋巴细胞浸润。（非特异性）
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供、受者细胞基因或DNA分析证实有嵌合体细胞存在，但持续时间很短（12周内）。 也可进行PCR检测。 只要证实在受血者体内有供血者淋巴细胞植活依据就可诊断。
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三、治疗 TA-GVHD治疗效果极差 大剂量肾上腺皮质激素 抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋 其它：环磷酰胺、环孢霉素等。 均不能降低死亡率
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四、预防 (1)严格掌握输血适应证，加强成分输血 认识危险性，尤其是高危患者 在危险性与治疗效果间作认真评估 避免直系亲属间的输血
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(2)白细胞过滤能降低非溶血性输血发热反应
但不是预防TA-GVHD的最佳方法
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照射后的血液 是预防TA-GVHD唯一有效的方法
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辐照血液预防TA-GVHD的原理 利用放射性同位素衰变产生射线 电子粒子或次级电子快速地穿透有核细胞
直接损伤细胞核DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤 使淋巴细胞丧失复制和分化能力
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高剂量放射性同位素可使细胞核DNA产生不可逆的损伤
干涉淋巴细胞正常修复过程，丧失有丝分裂的活性和停止增殖 辐射作用只发生于辐照的瞬间，在辐照完成后杀伤作用消失 辐照后的血液及成分并没有放射活性
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辐照血的用量逐年上升 发达国家应用率已达30％-40％
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辐照血液的范围 高危人群输注的全血、红细胞、多袋混合血小板悬液、机采血小板、粒细胞悬液都必须辐照
国外曾有输新鲜血浆（淋巴细胞104／kg）而诱发先天性免疫缺陷患儿发病 淋巴细胞在没有任何冷冻保护剂下冻融后仍有活性
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辐照血液的适应征 （1）儿科输血包括先天性免疫缺陷和早产儿
（2）获得性免疫抑制的人群（造血干细胞移植患者）。放、化疗开始-直到移植后3-6个月后 （3）接受I、II级亲属血液的患者，所使用的各种血液制品输前必须辐照
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血液辐照设备： 标准辐照仪 直线加速器（替代用）
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辐照血液剂量 血液制品辐照剂量以其对被照物质的吸收量来计算 吸收量取决于照射量 吸收量以Gy为单位，1Gy=100cGy
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最佳辐照剂量 以既能灭活淋巴细胞又能维持其 它血成分的功能与活力
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国外正式使用137Cs(铯）、60Co（钴）、r射线等
国内一般推荐为25-30GY的60Co 或137 Cs 我们认为最佳辐照剂量为30GY
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可视性放射敏感性标签 一种石蜡基质剂量计检测，它能随照射剂量的增加而改变颜色，灵敏度高
另一种当接受射线辐射时(15-25Gy)由于离子化作用标签发生颜色改变，由“未辐照”变为“已辐照”
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辐照血液质量控制： 目前无统一标准 以最大程度地灭活血液制品中的淋巴细胞(特别是T淋巴细胞)，最低限度减少有效血液成分的损伤为原则
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近期报道用放射性核素氚胸苷(3T-TdR)掺入法测定T淋巴细胞转化和限制性稀释分析法(LDA)证实25Gy辐照血液后T细胞增殖活力降低几乎是零，但不能保证被完全灭活。
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因此，我们认为一般在使用前即刻进行辐照，血制品辐照后不宜长期保存（小于3天）。
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目前国外有些国家辐照血应用率已很高，而国内只是个别医院在实施造血干细胞移植输血时才应用，其原因是可能是医务人员缺乏对TA-GVHD的了解、部分医院缺乏设备及费用等问题。 然而，辐照血液制品是预防TA-GVHD简便、价廉及有效的方法。
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