H1N1流感疾病認知 高雄市立小港醫院 感控室主任 張科醫師.

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1 H1N1流感疾病認知 高雄市立小港醫院 感控室主任 張科醫師

2 Influenza–流行性感冒 義大利：15世紀初期, “influence of stars” 病毒分離： 禽流感：最早
1878：雞瘟”fowl plague” 1901：過濾性病毒– ultrafilterable agents 豬流感病毒：1930 人類流感病毒 1933：A型，與1930豬流感病毒關 1940：B型 每年季節性流行

3 流行性感冒(Flu) 新型流感:指新的流感突變病毒株，市面上販售的流感疫苗無法對抗之 腺病毒（Adenovirus）1-7，14，21型
流感(Flu)不等於感冒(cold) 流感(Flu):H1N1, H2N2, H3N1,H5N1流感病毒所引起 新型流感:指新的流感突變病毒株，市面上販售的流感疫苗無法對抗之 感冒(cold or common cold) 腺病毒（Adenovirus）1-7，14，21型 呼吸道融合病毒（Respiratory syncytial virus） 鼻病毒（Rhinovirus) ：>101種血清型 冠狀病毒(Corona virus)：約13種 副流行性感冒病毒(Parainfluenza virus) ：PIV 1-4(含A，B亞型) Influenza

4 症狀/徵候 流感 厲害的全身性症狀: 發燒 (平均3天，可至8天) 寒顫 肌肉酸痛、關節痛 乾咳 鼻塞 喉嚨痛 頭痛 倦怠 食慾不振
眼睛發紅 聲音沙啞 有些流感病毒能夠感染腸胃，引起腹痛和腹瀉。 B型容易導致小腿肌肉炎。 持續時間：一至數週 發燒 被擊倒的感覺 打過疫苗不易得 H5N1流感(禽流感) 發病初期，類似一般流感 發燒，可高至41℃ 乾咳 頭痛 喉嚨痛 鼻塞 倦怠 肌肉酸痛 結膜炎 小孩較多腸胃道病癥 (嘔吐、腹瀉、噁心、稀水樣便 ) 較一般流感容易影響肝功能 較易引致淋巴細胞減少 通常二至七日內會自然痊癒 年齡較大、治療過遲患者迅速發展成重症或併發症而死亡

5 流行性感冒病毒 Virion: 不規則球狀顆粒,直徑80-120 nm. Family: Orthomyxoviridae(正黏液病毒科)
Genus: type A,B及type C 內部核蛋白抗原： Nucleoprotein(NP) Matrix(M) protein Type： Influenza A：廣布人及其他物種，分五大群分別感染人、豬、鯨、禽(雞、火雞及水禽類如鴨、鵝等)、馬 Influenza B，C ：主要感染人類 A B C Influenza

6 A型流行性感冒病毒 表面抗原(亞型):H-15(16), N-9. Hemagglutinin：血球凝集素
與細胞 sialic acid receptor結合 和人類、雞和天竺鼠的紅血球發生凝集作用。 促使中和抗體的產生， 決定免疫力 M2 protein (ion channel)(type A) For viral uncoating Neuraminidase：神經氨酸脢 切斷醣蛋白及細胞受器上的唾液酸 避免病毒聚集成塊 促進病毒自細胞釋出 抗體: 限制病毒散佈,減少感染 Strain: A型 Type型/ host species宿主/site of origin分離地點/isolate number分離編號/ year of isolation分離年後2位( subtype亞型). 如A/Beijing/262/95(H1N1) H16 Influenza

7 A型流感病毒的構造 PB2 PB1 PA HA NP NA M NS 9 種蛋白質
病毒表面：3 種，血球凝集素（HA）神經胺酸脢（NA）及M2 蛋白質(具離子通道特性)。 病毒的內側表面：M1 蛋白質，病毒的內襯構造有強化病毒體的作用 內部：病毒基因體，由8 條單股RNA，核蛋白質（NP）及PA，PB1，PB2 等3 種聚合脢 （polymerase）與RNA 核酸複合體（RNP）所形成。 8段基因組 1-3.製造病毒的三個聚合脢 (PB1、PB2、PA) 4.血球凝集素 的HA基因， 5.核蛋白的NP 基因， 6.神經胺酸脢的NA基因， 7. M1蛋白 和M2蛋白的M基因， 8.產生NS1及NS2蛋白的NS蛋白 (nonstructural protein, NS) 的NS基因

8 流行病學 Endemic:每1-3年.由已存在于人群中的流感病毒亞型引起，
Pandemic(大流行性爆發):每10-15(20)年.由新的亞型、或從未或者長時間未在人群中傳播的亞型引起。 Influenza

9 流感突變引起的死亡率變化 (USA) Period Years Annual average Mortality/105
Pandemic ,000* 218.4 Interpandemic , Interpandemic , Pandemic , Interpandemic , Pandemic , Interpandemic , Interpandemic , *Worldwide: > 21,000,000 fatal cases

10 人類感染禽類流感實例 Year and Country Virus Designation 1995, United Kingdom
H7N7 A/Eng/268/95 1997, Hong Kong H5N1 A/HK/156/97 A/HK/148/97 1999, Hong Kong H9N2 A/HK/1073/99 2003, Hong Kong A/HK/213/03 2003, the Netherlands A/Neth/33/03 A/Neth/219/03 A/HK/2018/03 2004, Vietnam A/VN/1203/04 A/VN/1194/04 2004, Thailand A/Thai/16/04 2004, Canada H7N3 NA 2004, Egypt H10N7 * H5 and H9 viruses have generally been associated with respiratory disease, whereas H7 has generally been associated with conjunctivitis. NA denotes not available.

11 WHO公佈人類禽流感人數統計 7 30 20 50 22 137 112 106 52 387 245 10 September 2008
Country 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total cases deaths Azerbaijan 8 5 Bangladesh 1 Cambodia 4 2 7 China 13 3 30 20 Djibouti Egypt 18 10 25 9 50 22 Indonesia  55 45 42 37 17 137 112 Iraq Lao People's Democratic Republic Myanmar Nigeria Pakistan Thailand 12 Turkey Viet Nam 29 61 19 106 52 46 32 98 43 115 79 88 59 36 28 387 245

12 Dominican Republic 多明尼加：5
H1N1 新型流感各國死亡病例數 至 止 全球－H1N1新型流感 各國死亡病例數 Argentina 阿根廷：404 Ecuador 厄瓜多：23 Malaysia 馬來西亞：62 Singapore 新加坡：11 Australia 澳大利亞：108 El Salvador 薩爾瓦多：12 Mexico 墨西哥：162 South Africa 南非：3 Bolivia 玻利維亞：14 Guatemala 瓜地馬拉：10 New Zealand 紐西蘭：14 Spain 西班牙：11 Brazil 巴西：192 Honduras 宏都拉斯：7 Panama 巴拿馬：4 Thailand 泰國：97 Canada 加拿大：66 India 印度：24 Paraguay 巴拉圭：39 United Kingdom 英國：49 Chile 智利：105 Indonesia 印尼：3 Peru 秘魯：45 United States 美國：477 Hong Kong 香港：4 Israel 以色列：8 Philippines 菲律賓：8 Uruguay 烏拉圭：22 Colombia 哥倫比亞：18 Jamaica 牙買加：4 Samoa 薩摩亞：2 Venezuela 委內瑞拉：12 Costa Rica 哥斯大黎加：28 Korea, Republic of 南韓：2 Saudi Arabia 沙烏地阿拉伯：11 Vietnam 越南：2 Dominican Republic 多明尼加：5

13 H1N1是什麼? H1N1 新型流感(豬流感)原是一種於豬隻中感染的 疾病，屬於A 型流感病毒，常見病毒為H1N1、 H1N2、H3N1 與H3N2。  美國疾管局資料顯示，美國以前即曾有人類感染 豬流感之病例，但台灣未曾有豬流感病例。 目前墨西哥與美國爆發的豬流感疫情，即為H1N1病毒所引起，但目前對此種結合豬流感、禽流感、人類流感的新病毒型所知不多。

14         H1N1症狀 人類感染H1N1新型流感症狀與季節性流感類似，包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、全身酸痛、頭痛、寒顫與疲勞，有些病例出現腹瀉、嘔吐症狀，部分病例出現流鼻涕等症狀。

15 傳染途徑 H1N1 新型流感傳染途徑與季節性流感類似，主要是透過飛沫傳染與接觸傳染。
      傳染途徑 H1N1 新型流感傳染途徑與季節性流感類似，主要是透過飛沫傳染與接觸傳染。 一般成人在症狀出現前1 天到發病後7 天均 有傳染性，但對於病程較長之病患，亦不 能排除其發病期間繼續散播病毒。

16       致死率 由於H1N1新型流感在美、墨兩國的致死率大不同，墨國疫情遠比美國嚴重(墨西哥致死率約6.0%-7.0%)。 致死率0.4%

17 流感大流行的影響 530萬人感染 7萬5千人住院 1萬4千人死亡 住院人數將於流行的第五週到達高峰, 當週約1萬4千餘人住院
住院人數將於流行的第五週到達高峰, 當週約1萬4千餘人住院 將佔用全國6-20％的急性病床, 10-48％的加護病床 SARS經驗--2003年3~7月共346例確定病例，73例死亡(直接死因為SARS者37例）

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19 新型流行性感冒 存活時間 媒介： 流感：口鼻分泌物，飛沫(手)；低溫，低濕度環境 A型流感病毒：H1-3，N1-2 低濕度與低環境溫度較久
禽流感：禽類分泌物，污染水體、 灰塵、裝備 (人傳人？) 傳染途徑： 消化道、呼吸道、皮膚損傷和眼結膜等 主要經由呼吸道黏液或糞便直接接觸傳染 或間接由污染的水及飼料傳播 糞便中大量病毒粒子污染空氣，人員和車輛往來是傳播禽流感重要因素? 吸血昆蟲可能傳播病毒? 帶毒的種蛋可進行垂直傳播。 存活時間 A型流感病毒：H1-3，N1-2 低濕度與低環境溫度較久 禽流感病毒：H1-15，N1-9(H5N1,H7N7,H7N3,H9N2) 長期存活在受感染的禽類糞便、水和紙巾中 污染糞便3個月，22℃水4天，0℃水30天 不耐熱 攝氏五十六度加熱三小時 攝氏六十度加熱三十分鐘 攝氏一百度加熱一分鐘即可殺滅， 冷凍物體中可無限期生存。

20 新型流行性感冒 流行期：10-40%發病，持續5-6週 季節： 潛伏期： 流感：18-72小時(1-3天)， H5N1(禽流感)：2-9天
傳染期： 發病前三天會於呼吸道產生大量的病毒 發病後 大人3-5天(H5N1流感7天) 小孩7天(H5N1流感21天) 季節： 影響因素 人群聚集(學校開學) 低相對濕度 流感： 溫帶：冬；熱帶：全年(雨季) 台灣：每年1 -4 月、7 月及12 月 中國大陸 大陸北方：冬天 上海、南昌：夏秋之間與冬春之間兩個高峰期 廣東：所有季節，夏天較多 禽流感：冬(雨季) 地區：大陸、香港、東南亞(越南、泰國、柬埔寨等)、日本、韓國等

21 症狀/徵候 流感 厲害的全身性症狀: 發燒 (平均3天，可至8天) 寒顫 肌肉酸痛、關節痛 乾咳 鼻塞 喉嚨痛 頭痛 倦怠 食慾不振
眼睛發紅 聲音沙啞 有些流感病毒能夠感染腸胃，引起腹痛和腹瀉。 B型容易導致小腿肌肉炎。 持續時間：一至數週 發燒 被擊倒的感覺 打過疫苗不易得 H5N1流感(禽流感) 發病初期，類似一般流感 發燒，可高至41℃ 乾咳 頭痛 喉嚨痛 鼻塞 倦怠 肌肉酸痛 結膜炎 小孩較多腸胃道病癥 (嘔吐、腹瀉、噁心、稀水樣便 ) 較一般流感容易影響肝功能 較易引致淋巴細胞減少 通常二至七日內會自然痊癒 年齡較大、治療過遲患者迅速發展成重症或併發症而死亡

22 H1N1臨床症狀 針對美國642位H1N1新型流感確定個案的統計顯示：人類感染H1N1新型流感後，超過九成的病患會有發燒和咳嗽的症狀，另外常見的症狀還有喉嚨痛、腹瀉、噁心嘔吐等。 這些症狀合一般的人流感幾乎無異，因此無法單獨靠症狀就區分是一般的人流感或是H1N1新形流感，必須加上病史詢問、檢體採集檢驗(採病患之咽喉部位檢體進行病毒培養、或採病患血清進行抗體檢測)才能診斷。另外，病患多為10歲至50歲間的年輕人與中壯年人口，需要住院的比例只有9%，8位住 ICU, 2位死亡,整體死亡率低於1% N Engl J Med Jun 18;360(25):

23 新型流行性感冒 肺炎(病毒性,繼發細菌性) 腦炎 (腦病變) 流感(季節性流感)：<0.1%(1/5000-10000) 中耳炎
併發症/重症： 肺炎(病毒性,繼發細菌性) 腦炎 (腦病變) 中耳炎 鼻竇炎 哮吼 心肌炎 心包膜炎 嚴重繼發感染 加護重症 死亡率： 流感(季節性流感)：<0.1%(1/ ) 新型流感： H1N1: 0.4% ? 禽流感(H5N1)： H5N1 >30%(78%) 法定傳染病

24 新型流行性感冒—診斷 臨床診斷：流感：流行期診斷率85%，禽流感：? 實驗診斷： 30分鐘 1天 7-10天

25 1 取出試劑管先予搖勻，將附著在上端 封膜的試劑搖落 2 打開上端封膜

26 3 打開棉棒封條 4 使用棉棒採取病人喉頭檢體

27 5 將已採檢體之棉棒放入試劑中並揉捏 試管內的棉花約10次 6 於試管上安裝好尖頭滴管

28 7 拆取試驗盒 8 將試劑管中的檢體液滴2至3滴再試驗 盒中紫色圓孔內

29 9 將試驗盒上的凸起壓下 10 將試驗盒水平置放15分鐘等待檢驗 結果

30 小港經驗

31 檢驗條件（Laboratory criteria）
經中央主管機關或其委託之病毒合約實驗室，檢出H1N1新型流感病毒陽性，其檢驗方法*包括下列任何一項： 1.real-time RT-PCR。 2.病毒培養。 3.H1N1新型流感病毒中和抗體4倍上升。 檢驗方法必需依照目前最新之檢驗指引進行檢驗

32 治療 支持及症狀治療。 兒童避免使用aspirin。
抗流感病毒藥物可抑制流感病毒，使症狀減輕病程縮短1-2天，但應在發病初期24-48小時服用，方能有效控制病情 Adamantane(金剛烷)：干擾M2 protein作用，block uncoating，僅對A型流感有效，抗藥性高 金剛銨(amantadine) Rimantadine：國內無許可 Neuraminidase inhibitor：A，B型流感皆有效 克流感(Oseltamivir—tamiflu) ：副作用較低 Zanamivir(Relenza)：吸入用 適當使用抗流感藥物: 已出現抗藥性 oseltamivir+amantadine?

33 抗流感藥物使用方法 克流感(Tamiflu 75mg) 瑞樂沙(Relenza)
經口投藥 治療劑量: 每天2次，每次1顆，為期5天。 預防劑量: 每天1次，每次1顆，為期7-10天 瑞樂沙(Relenza) 經口吸入 治療劑量: 每天2次，每次吸2孔，為期5天。 預防劑量: 每天1次，每次吸2孔，為期7-10天 症狀開始後48小時內投藥療效最佳；可減輕症狀嚴重度、縮短病程(1-2天)，減少病毒擴散及降低發生併發症之風險。

34 抗流感藥物 - 2 2) 符合健保標準 由健保局支付 3) 不符合健保標準 自費使用 Neuraminidase inhibitor：
Zanamivir：吸入型藥物 Oseltamivir (Tamiflu) ：口服 不建議用於一歲以下 劑量： 流感: 75 mg bid X 5 天 禽流感: 輕症: 75 mg bid X 7-10天 重症: 150mg bid x7-10天 1歲以上兒童治療< 15 kg，30 mg twice a day > kg，45 mg twice a day > kg，60 mg twice a day >40 kg，75 mg twice a day 13歲以上兒童：75 mg twice daily CCr mL/min，治療劑量減為 75 mg once daily， 也可作為預防之用 副作用：腸胃不適 (約10%), 自殺? Tamiflu: 1)小港醫院:自備 供工作或照護時不慎感染時使用 2) 符合健保標準 由健保局支付 3) 不符合健保標準 自費使用

35 抗流感藥物 Amantadine、rimantadine: 不建議用於一歲以下 預防：流行期連續使用5-8週，保護效果 75-90%
治療：減輕症狀50% 劑量：100mg bid x 5天 副作用：1-10% Amantadine：，失眠、頭暈、混淆、注意力不集中；惡化抽搐發作 Rimantadine：副作用發生率較低

36 預防方法 勤洗手，養成良好衛生習慣，及打噴嚏或咳嗽要掩口鼻，勿食用未烹煮的肉類 均衡飲食，適當運動，提昇自體免疫力
保持居家環境衛生及空氣流通 避免到人群聚集或空氣不流通的地方 鼓勵民眾保持經常量體溫之健康行為, 培養良好就醫習慣 流感期發燒>=38℃應戴口罩，並先以電話諮詢醫師或177專線，依醫師指示在家休息或至醫院發燒篩檢站就醫 戴口罩時機 疫情發生時，有呼吸道症狀或有發燒症狀者戴一般外科口罩 SARS或新流感個案在隔離並有特殊運送機制下戴一般外科口罩 SARS或新流感個案家屬(有近距離接觸)戴N-95口罩 一般民眾至醫院看病或探病時，戴一般外科口罩 急診、加護病房等高危險單位醫療人員戴N-95口罩 其餘醫療工作人員依院內感染控制指引原則配戴口罩

37 預防方法 1.遠離感染來源：避免前往疫區、避免接近確定或疑似H1N1新型流感的患者。 2.勤洗手：雙手隨時保持乾淨，尤其是觸摸公眾場所的環境、用餐前、或與有呼吸道症狀的人接觸後，以杜絕病毒經由手部觸摸口鼻而進到體內的傳染途徑。 學生勤洗手、 衛教知識 、 自主管理、老師注意

38 預防方法 3.戴口罩：自己有呼吸道症狀時要戴口罩，以防止傳染給他人；前往人潮較多的公共場所、或醫療院所時要戴口罩，以防吸入感染性的飛沫。 4.遵守咳嗽禮節：咳嗽或打噴嚏時，應用手帕或面紙掩住口鼻，若無手帕或面紙，可暫時用衣袖代替。咳嗽或打噴嚏後，立刻洗手。

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40 預防方法 5.保持距離：當自己有呼吸道症狀、或與有呼吸道症狀的人交談時，最好能相隔2公尺以上的距離，並避免相擁、親吻、甚至握手等動作。 6.警覺性高：一旦出現類流感症狀，務必馬上前往醫療院所做進一步檢查。 7.正常作息：飲食正常、睡眠充足、適度運動、心情愉快，是維持免疫力的最好方式。

41 新型流行性感冒-防治 隔離 流感：大流行時，婴幼兒發病5-7天後 禽流感(H5N1)：大人發病7天後，小孩21天後 防疫 流感偵測
豬流感偵測 禽類(野鳥，家禽)流感偵測 染病禽畜處理

42 流感疫苗 非活化疫苗: 雞胚培養 每年改變疫苗成份:2A型+B型 保護效果: 保護效力: 40-90% 保護效力6月到一年,
每年必須接種一劑 副作用 注射部位腫痛: 1/4 – 1/2 (?) 發燒: 1-2% 過敏(蛋黃) 活性減毒流感疫苗 鼻腔用噴劑或滴劑接種 免疫反應：局部而比較持久 製造：將野生株病毒的HA與NA基因，與含有其他六個經過冷適應 (cold adaptation) 的減毒病毒基因做基因重組 蘇俄於1977年開始使用這種疫苗 保護效益：等於或稍高於非活化疫苗 副作用：喉嚨痛、流鼻水等上呼吸道症狀，發生率0-12%

43 如果出現相關症狀應該怎麼做？ 如出現發燒、咳嗽、流鼻水、打噴嚏、肌肉酸痛、頭痛或極度倦怠感等類流感症狀，應立即配戴口罩就醫，並告知醫師相關病史、工作史、禽畜接觸史及旅遊史。 需勤洗手，並遵守呼吸道衛生/咳嗽禮節（當咳嗽 或打噴嚏時用衛生紙遮掩口/鼻，使用完畢後將衛 生紙丟進垃圾桶，並在接觸到呼吸道分泌物或其 污染的物品後執行手部衛生）。

44 什麼時候該戴口罩? 醫護人員－與病患接觸時 民眾－自己咳嗽打噴嚏時，或探病時。
一般情況下，健康的民眾， 沒有接觸到上呼吸道感染病患，則無需配戴口罩。

45 各類口罩之正確使用時機? 一般口罩或紗布口罩：僅能過濾較大之顆粒，僅適平時清潔工作時使用。
外科口罩：可阻擋90%以上5微米顆粒，應每天更換，但破損或髒汙應立即更換，適用有感冒發燒咳嗽等有呼吸道症狀時、前往醫院電影院等不通風之場所時使用。

46 各類口罩之正確使用時機? 活性碳口罩：可吸附有機氣體及毒性粉塵，不具殺菌功能，需費力呼吸或無法吸附異味時應立即更換，適用於噴漆作業或噴灑農藥時。 N95口罩：可阻擋95%以上次微米顆粒，呼 吸阻抗較高，不適合一般民眾常時間佩帶，且應避免重複使用。

47 口罩使用期限 N95 口罩保存期限為5 年，外科口罩保存期限為3年，一般口罩保存期限為3 年，但應以包裝外盒標示為主，且其儲存方式也會影響保存期限。口罩保存期限過期防護力 會逐漸下降。

48 法定傳染病通報 一般流感單一個案不須通報 流感合併重症為第四類法定傳染病 要通報 (七天內通報) 第一類傳染病 (24小時內通報)
流感合併重症為第四類法定傳染病 要通報 (七天內通報) 第一類傳染病 (24小時內通報) H5N1流感 天花 鼠疫 嚴重急性呼吸道症候群(SARS) 狂犬病 炭疽病

49 流感合併重症 出現類流感症狀後四週內，發生符合以下臨床狀況至少一項者 1.肺部併發症(Pulmonary complications)且住院者 2.神經系統併發症(Neurological complications) 3.心肌炎(myocarditis)或心包膜炎(pericarditis) 4.侵襲性細菌感染(Invasive bacterial infection) 5.其他(Other)：非符合上述1-4項臨床症狀，但個案需於加護病房治療，或死亡者。 截至今(8/18)日中午為止，國內計有25例H1N1流感重症病例，除4名仍在住院治療外，其餘均已出院。

50 停課標準 因應新型流感高級中等以下學校、幼稚園、補習班及托育機構開學後防治及停課建議」係由教育部、內政部及疾病管制局於會前研商後，提報今(8/18)日指揮中心會議討論通過。 其中停課時機及期間：高級中等 (含)以下學校、幼稚園、補習班、及托育機構，於3天內同一班級有2名以上(含2名)學生經醫師臨床診斷為感染流感時，建議該班停課5天(含例假日)。簡稱「325標準」，詳情請參見附件。

51 謝謝聆聽

52 台灣最新H1N1 新型流感情況 項目 總個案數 H1N1 新型流感調查病例 85 H1N1 新型流感確定病例 排除 (其他流感病毒檢驗陽性)
排除 (其他流感病毒檢驗陽性) 73 檢驗中 12 52

53 N Engl J Med 2005;353: 53

54 抗流感藥物 Neuraminidase inhibitor： Zanamivir：吸入型藥物
Oseltamivir (Tamiflu) ：口服 不建議用於一歲以下 劑量： 流感: 75 mg bid X 5 天 禽流感(H５Ｎ１): 輕症: 75 mg bid X 7-10天 重症: 150mg bid x7-10天 1歲以上兒童治療< 15 kg，30 mg twice a day > kg，45 mg twice a day > kg，60 mg twice a day >40 kg，75 mg twice a day 13歲以上兒童：75 mg twice daily CCr mL/min，治療劑量減為 75 mg once daily， 也可作為預防之用 副作用：腸胃不適 (約10%) 54

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