流感臨床表現 Clinical Presentation of Influenza A in Humans

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1 流感臨床表現 Clinical Presentation of Influenza A in Humans
秦 淳 安泰醫院感染科

2 月明星稀, 烏鵲南飛

3 短歌行 曹操 對酒當歌，人生幾何？譬如朝露，去日苦多。 慨當以慷，憂思難忘。何以解憂？唯有杜康。 青青子衿，悠悠我心。但為君故，沉吟至今。
短歌行 曹操 對酒當歌，人生幾何？譬如朝露，去日苦多。 慨當以慷，憂思難忘。何以解憂？唯有杜康。 青青子衿，悠悠我心。但為君故，沉吟至今。 呦呦鹿鳴，食野之蘋。我有嘉賓，鼓瑟吹笙。 明明如月，何時可掇 ?憂從中來，不可斷絕。 越陌度阡，枉用相存。契闊談讌，心念舊恩。 月明星稀，烏鵲南飛。繞樹三匝，何枝可依。 山不厭高，海不厭深。周公吐哺，天下歸心。

4 流行性感冒 感冒 人類流感 禽流感 2013年大陸流感 2016年台灣流感

5 普通感冒 Common cold 致病原~ parainfluenza virus, adenovirus, rhinovirus, respiratory syncytial virus

6 近年的流感 1997年香港人類H5N1流感 2013年中國大陸人類H7N9流感 2016年台灣H1N1流感

7 禽流感 雞瘟的一種 懷疑與侯鳥有關 古語 “人在家中坐，瘟神門外來”

8 瘟神

9 流感病毒之命名 依nucleoprotein（NP）及matrix protein（M）之抗原，而分成A，B，C三型
A型再以表面hemagglutinin（H，16亞型）及 neuraminidase（N，9亞型）之再細分

10 流感病毒之命名 流感類型/分離地點/菌株序號/分離年代（亞型） A / Sydney / 5 / 97 （H3N2） 97~1997年分離
亞型~依表面抗原區分(HxNx 形式) H: hemagglutinin N: neuraminidase

11 H1N1流感 流感病毒是一種RNA病毒，病毒外表有兩種抗原，分別稱為H抗原及N抗原，到目前為止，引起人類疾病流行的病毒株，只發現三種H抗原（H1、H2、H3）與二種N抗原（N1、N2），而人、豬、鳥都是流感病毒之寄主 是A型流感的亞型 與B型流感造成今年(2016)許多重症案例

12 　流 行 性 感 冒 病 毒 A型流感病毒 B型流感病毒 C型流感病毒 嚴重程度 ++++ ++ + 帶原動物宿主 - 人類間的傳佈 Pandemic 大流行 Epidemic 流行 Sporadic 散發性 抗原變異 Shift/drift 大/小突變 Drift 小突變 RNA片段數 8 7 表面醣蛋白數 2 1

13 Antigen Shift/Drift 抗原大/小突變
Antigenic shift 抗原移型~ major antigenic change with the H or N, resulting in a new subtype Antigenic shift occurs only with influenza A viruses Antigenic drift 抗原漂變~ occurs in both A and B viruses, is a relatively minor antigenic change

14 中國大陸人類H7N9流感疫情 中國大陸於2013/3/31起陸續公布人類感染H7N9禽流感病毒病例，截至12/1共確認139例(47例死亡) N Engl J Med 370; 6: 幾乎都有動物接觸史，主要為禽鳥【雞82% ，鴨22% ，豬6%】

15 H7N9肺炎

16 大媽的故事 發病前兩週內曾至活禽市場 親眼看雞隻宰殺 帶著溫體雞回家 親自下廚料理 為家人親手做羹湯 然後發病

17 H7N9感染者之重症表現 猛爆性肺炎 呼吸衰竭或多器官衰竭 急性呼吸窘迫症候群 敗血性休克 橫紋肌溶解 腦病變 很多臨床輕症或無症狀病例

18 H7N9的病毒來源 H7N9病毒來自於江蘇的雞、杭州的鴨、及韓國的野鳥；為標準的禽流感 2013年的H7N9病毒為低病原性H7N9禽流感病毒
表面蛋白質【hemagglutin, neurominidase】來自H7N3及H7N9，基因來自H7N2 基因重組問題 18

19 病理變化 嗜血症狀群 肝~Extensive central lobular necrosis, fatty changes, extramedullary hematopoiesis 腎~ATN, congestion, swelling, no inflammation, no viral inclusion body 肺~Hemorrhage, fibrinous exudates, sparse interstitial lymphocytic infiltration

20 嗜血症狀群 【自己的白血球被自己的吞嗜細胞吞嗜】

21 Reassortment of Influenza Virus Genes
Avian Progeny reassortants 256 different combinations Cell cytoplasm H5N1 Infection of both viruses into the same cell H5N2 H5N1 Genomic exchange H3N1 H3N2 Human H3N2

22 人類流感重症 A, B型流感均會 高危險群~慢性心,肺,肝,腎,糖尿病,癌症,過分肥胖,孕婦

23 B 型流感 大學生 2006年

24 2016年流感重症 Influenza A, H1N1

25 2016年流感重症 Influenza B, AIDS

26 流感疫苗 世界衛生組織依據2014九月至2015二月,流感流行株建議 採三株A(H1N1)/A(H3N2)/B製成

27 治療 抗病毒藥物：可以減輕症狀的嚴重度、縮短感冒天數，這種藥物必須在流感症狀出現之二天內服用才有效。
a. Amantadine，Rimantadin：M2離子通道阻斷劑，只對A型流行性感冒有效，需要在24-48小時內使用才有效，一般服用5天。有中樞神經與胃腸道副作用，易生抗藥性。 b. Oseltamivir, Zanamivir：神經胺基酶抑制劑 (neuraminidase inhibitor)，可治療A型及B型流行性感冒，需要在24-48小時內使用才有效。。 　c.  Ribavirin：廣效型抗RNA及DNA病毒藥物，可治療A型及B型流行性感冒，需要在24小時內使用才有效。

28 抗病毒藥物之效果 對H7N9禽流感病毒對Tamiflu敏感*，但對amantadine 具有抗藥性
克流感在上海四歲輕症小孩的使用經驗，依據系列病毒監測，用藥三日病毒即陰轉，治療效果卓越，甚至發病五日內仍有效 使用類固醇無效 * resistance to R292K site of neuraminidase 28

29 神經胺酸脢抑制劑 Neuraminidase Inhibitors
Slide 44 Tamiflu™ Relenza® (克流感) (zanamivir) 適應症 歲以上兒童,青少年 歲以上兒童,青少年 及成人的流感治療 及成人的流感治療 13歲以上青少年及成人 的流感預防 抗病毒能力 A及B 型流感病毒 A及B 型流感病毒 投藥方式 口服膠囊 吸入式裝置 Lecture Notes Tamiflu™ (oseltamivir phosphate) was approved by the US Food and Drug Administration (FDA) in October 1999 for the treatment of uncomplicated acute illness due to influenza infection in adults who have been symptomatic for no more than 2 days. Subsequently, the indication for treatment with Tamiflu was extended to pediatric patients 1 year and older and adolescents. It was also approved by FDA for prophylaxis of influenza in adults and adolescents 13 years and older. Relenza® (zanamivir) was approved by the FDA in July 1999 for the treatment of uncomplicated acute illness due to influenza virus in adults and adolescents 12 years and older who have been symptomatic for no more than 2 days. It was later approved for the treatment of pediatric patients 7 years and older.27 Both compounds are designed to be active against type A and type B viral strains. However, Relenza must be inhaled, while Tamiflu, in contrast, can be administered orally. Dosage of Relenza is 2 puffs bid for 5 days.

30 關閉活禽市場 病毒可在活禽市場維持【續命】及增生(maintained and amplified)
基於H5N1型流感在香港及中國大陸都會區的經驗 北京當局於2005年就關閉活禽市場 台北市關閉活禽市場也證明其效果 可降低相關流感97-99%的發生率

31 列為法定傳染病 為加強疫情訊息，將「H7N9流感」列為第五類傳染病 飛沫傳染，乃>5 μm之空氣粒子

32 何時懷疑新型流感開始流行 兒科病人感冒人數增加 成人感冒人數增加 老年人肺炎及呼吸衰竭之病人增加

33 大流行 病毒可在無法預料的地區，起源於動物宿主，並可從空中飛行快速傳播 後話：水火無情，禽獸無眼【動物依天性行事及行動】

34 防治流感的策略 找出病例 集中照護【cohorting】 隔離確診病例 限制有症狀的醫護人員與訪客與高危性病患接觸【韓國MERS的教訓】

35 婚禮

36 遠離死亡之吻