肝脏功能检测常用的实验室检测 检验系生化检验室 董雷鸣.

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1 肝脏功能检测常用的实验室检测 检验系生化检验室 董雷鸣

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3 1、肝脏的基本功能(Functions of the liver)
一、概述 1、肝脏的基本功能(Functions of the liver) Metabolism synthesize Regulation Biotransformation Excretion

4 二、肝细胞损伤时的物质代谢改变 （一）糖(Glucose)代谢： 1、维持血糖浓度的恒定：
糖原合成与分解 糖异生 其他单糖的转化 进食：餐后高血糖 空腹：低血糖 2、糖耐量检查（肝源性低血糖） 空腹 降低 服糖 增高 恢复 延长

5 （二）蛋白质(Proteins)代谢 1、蛋白质的合成： 合 成 血浆蛋白 凝血因子 清蛋白Albumin 水肿 凝血障碍

6 2、血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳(CAME)
－ ＋ 肝脏合成 单核- 吞噬系统合成

7 3、血清中各种蛋白浓度测定 （1）总蛋白浓度（total protein,TP) →清蛋白（albumin,ALB/A)+球蛋白（globulin,GLB/G） （2）清蛋白 →肝病：下降 （3）A/G 值：正常 / →肝病： A/G下降 （4）前清蛋白 （prealbumin,PA） →肝病：减低（灵敏） （5）AFP：甲胎蛋白，原发性肝癌特异性较强 （6）CEA：癌胚抗原，特异性不强

8 4、氨基酸测定 Trp、Tyr、Phe Leu、Ile、Val 支/芳 3-3.5/1 肝功能受损 比值下降 肝内利用 肝外利用
芳香族氨基酸 Trp、Tyr、Phe 支链氨基酸 Leu、Ile、Val 支/芳 3-3.5/1 肝功能受损 比值下降

9 5、血氨 解毒途径 转变为氨基酸上的氨基 肾脏 肝 鸟氨酸循环 （尿素） 与H+形成NH4+ 肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高
5、血氨  解毒途径 转变为氨基酸上的氨基 肾脏 肝 鸟氨酸循环 （尿素） 与H+形成NH4+ 鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OCT) 肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高

10 （三）脂代谢 1、脂肪肝 TG增高：肝细胞中的TG不能经VLDL运出→脂肪肝 2、血清中载脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝脏合成
3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3） 胆固醇+卵磷脂 胆固醇酯+溶血磷脂 LCAT △肝病时，酶活力下降→ChE下降→Ch增高 LCAT的作用是将HDL中的卵磷脂的C2位不饱和脂肪酸转移给游离胆固醇,生成溶血卵磷脂和胆固醇酯

11 4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 是在阻塞性黄疸时出现的一种特殊的脂蛋白，存在于低密度脂蛋白中，其生成可能与胆汁中的磷脂反流有关。
（四）维生素(Vitamins)代谢 转化： 维生素A原 维生素A 维生素D OH-D3 胆道阻塞：VitK↓ 出血倾向 LP-X是一种异常的低密度脂蛋白

12 （五）激素(Hormones)代谢 激素的灭活作用（inactivation of hormone)：许多激素在其发挥调节作用之后，主要在肝脏内被分解转化，从而降低或失去活性。 肝脏是体内类固醇激素、蛋白质类激素、儿茶酚胺类激素灭活的主要场所。 △肝功能受损：蜘蛛痣、肝掌

13 蜘蛛痣 肝掌

14 三、排泄(Excretion)功能的检查 对进入肝脏的药物、毒物、异物进行排泄。 （一）胆红素(Bilirubin)代谢
胆红素代谢的环节 生成 运输 摄取 肝内代谢 排泄

15 1

16 4

17 经过肝脏处理,与葡萄糖醛酸(少量与硫酸)结合后的胆红素
直接胆红素 重氮试剂 未经肝脏处理的胆红素 经过肝脏处理,与葡萄糖醛酸(少量与硫酸)结合后的胆红素 间接胆红素

18 (二）胆红素的分类及意义 1、分类 α胆红素（间接胆红素）β胆红素（单葡萄糖醛酸酯） γ胆红素（双葡萄糖醛酸酯）δ胆红素（胆素蛋白） 2、δ胆红素的意义 (1)δ胆红素起源于血清中的结合胆红素，与清蛋白共价结合 (2)不由肾小球滤出、稳定 (3)解决了临床一些以前难以解释的现象

19 （三）黄疸（Jaundice） 1、黄疸的概念： 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。 隐性黄疸(STB) μmol/L 轻度黄疸 μmol/L 中度黄疸 μmol/L 重度黄疸 > 342μmol/L

20 2、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸 （肝后性）

21 血清 STB CB 无或极微 UCB 有 尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 阳性 粪便 颜色 浅黄色

22 血清 STB 增加 CB 正常 UCB 增加 尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 增加 粪便 颜色 变深

23 血清 STB 增加 CB 增加 UCB 增加 尿 尿胆红素 阳性 尿胆原 不定 粪便 颜色 变浅或正常

24 血清 STB 增加 CB 增加 UCB 不变或微增 尿 尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少 粪便 颜色 变浅或白色

25   血 粪 尿   非 结 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常 + - 黄 - + 溶黄 增 不变 加深 - 增 肝黄 增 增 变浅 + 不定 阻黄 不变 增 变浅白色 ++ 减少

26 四、胆汁酸（bile acids）检查 （一）、胆汁酸的类型 1、种类 胆酸（cholic acid，CA） 鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA） 脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA） 石胆酸（lithocholic acid，LCA） 熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）

27 2、按来源分类 初级胆汁酸：CA、CDCA 次级胆汁酸：DCA、LCA、UDCA 3、按结合与否 游离型胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸。 结合型胆汁酸：游离型胆汁酸 + 甘氨酸、牛磺酸、硫酸、葡萄糖醛酸

28 （二）胆汁酸代谢的特性 1、原料：胆固醇(cholesterol) 2、合成场所：肝脏
3、胆汁酸的肠肝循环：随胆汁排入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血循环，90%-95%再分泌入胆汁。 △意义：有限的胆汁酸发挥最大的乳化作用

29 （三）临床意义 血清总胆汁酸(total bile acids，TBA)升高： 生理性升高：见于进食后。
胆道梗阻 门脉分流：门脉高压导致侧枝循环建立，TIPS手术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，一种接通肝门脉与肝静脉之间的手术，可降低门脉压力）后，重吸收的胆汁酸经侧枝绕过肝脏进入体循环，导致TBA上升。

30 五、血清酶学检查 （1）转氨酶 丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase,ALT
Glutamic pyruvic transaminase,GPT 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase,AST Glutamic oxaloacetic transaminase,GOT

31 组织分布 AST含量：心＞肝＞骨骼肌＞肾 ALT含量：肝＞肾＞心＞骨骼肌 肝中ALT主要存在于细胞质中 肝中AST主要存在于线粒体中

32 ①ALT ②AST 急性肝炎时，血清ALT活性高低与临床病情轻重相平行； 急性肝炎 ——ALT↑↑，AST↑ 慢性肝炎（肝硬化）
心肌梗死

33 （2）AST/ALT比值： AST/ALT 正常人 1. 15， 急性病毒性肝炎早期 或轻型肝炎时 0
肝硬化 代偿期为1.5± 失代偿期为1.8±0.7 肝癌 半数病例>3.0

34 （3）肝胆阻塞 ALP（碱性磷酸酶） r-GT（谷胺酰基转移酶）

35 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP)
分布：肝、骨、肾、小肠、胎盘 代谢：肝脏ALP经胆汁排入小肠 意义：增高(胆汁淤滞、骨疾病)

36 Γ-谷氨酸酰基转移酶 （γ-glutamyltransfarase，γ-GT）
分布：肾、肝、胰腺 血清中γ-GT 来源于肝胆系统 意义：胆汁淤滞、肝癌、嗜酒

37 （4）肝癌及肝纤维化 AFP γ-GT 肝癌 α-L-岩藻糖苷酶（AFU） 单胺氧化酶（MAO） 脯氨酰羟化酶（PH） 肝纤维化

38 六、肝脏功能检查的选择 代谢性肝功能实验 蛋白质代谢 血清总蛋白 A/G比值 前白蛋白 免疫球蛋白 血氨 AFP CEA 脂类代谢 总胆固醇 胆固醇酯 磷脂 甘油三酯 脂蛋白X 载脂蛋白 血胆汁酸 糖代谢 空腹血糖 葡萄糖耐量试验

39 肝胆疾病的临床酶学 肝实质损伤 ALT AST 胆汁郁积 γ-GT ALP 肝纤维化 MAO PH 肝癌 AFP γ-GT AFU

40 肝脏分泌与排泌功能试验 外源性物质的 清除能力检测 吲哚绿 氨基比林 利多卡因 内源性物质的 分泌与排泄 胆红素 胆汁酸

41 教学要求 掌握：肝脏疾病时血浆物质代谢变化，临床意义。 胆红素代谢与黄疸的鉴别诊断。 熟悉：肝脏的基本功能。 常用的肝脏功能检查项目，临床意义。 胆汁酸代谢。 了解：肝纤维化的实验室检查。

42 思考题： 简述溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸时胆红素的代谢。

43 选择题： 1、肝硬化患者血清蛋白电泳的典型表现为： A.α1球蛋白增加 B.β球蛋白增加 C.γ球蛋白增加 D.α2球蛋白增加 E.Μ球蛋白增加

44 2、下列对直接胆红素的说法哪一项是错误的 A.主要为胆红素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性较大 C.不易透过生物膜 D. 不能通过肾脏由尿排出 E. 与重氮试剂起反应的速度快，呈直接反应

45 3.主要用于反映肝细胞损伤的酶是： A.碱性磷酸酶及其同工酶 B.氨基转移酶及其同工酶 C.γ-谷氨酰转移酶及其同工酶 D.脯氨酰羟化酶 E.单胺氧化酶

46 4、下列哪组物质属于初级胆汁酸 A. 胆酸、脱氧胆酸 B. 甘氨胆酸、石胆酸 C.牛磺胆酸、脱氧胆酸 D. 甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺鹅脱氧胆酸 E. 石胆酸、脱氧胆酸

47 肾脏功能实验室检测 Renal function tests

48 肾脏的主要功能 1.排泻功能 尿素urea 体内代谢产物 肌酐creatinine 尿酸uric acid 药物drug 外来物质 毒物toxin
保留体内所需要的物质,如蛋白质、氨基酸、葡萄糖等

49 2、调节功能 水、电解质 渗透压（Osmotic pressure） 酸碱平衡
排泄过多的体液，保持水平衡，调节体液的电解质、渗透压和酸碱平衡。

50 3.内分泌功能 （1）肾素renin 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素 原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。 （2）促红细胞生成素 erythropoietin 促进血红蛋白合成。

51 （3）羟化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，Ca、P代谢调节。 （4）前列腺素 排钠、降压作用。 （5）激肽释放素 促进水、钠排出 增加肾血流量 降血压

52 外层：皮质cortex 内层：髓质medulla （肾锥体）
皮质在外层，主要由肾小体和肾小管构成；髓质在内层，由20~28个锥体组成，主要含髓袢的降支及升支、集合管及乳头管。肾锥体开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。

53 肾脏结构和功能的基本单位： 肾单位（nephron） 肾小体 肾小球glomerulus 肾小囊renal capsule 肾小管 近端小管proximal convoluted tubule 髓袢细段loop of Henle 远端小管distal convoluted tubule 人体两肾约有200万个肾单位。肾单位与集合管共同完成泌尿功能。

54 滤过 重吸收 分泌

55 肾病常用的实验室检查： 尿液检查 肾活检病理检查 肾功能检查

56 一、肾小球功能检查

57 肾小球滤过（glomerular filtration）:
当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。 ☆原尿除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外，与血浆成分相同。

58 肾小球滤过率 (glomerular filtration rate，GFR) —单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。

59 肾脏清除率（clearance) （1）定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。 （2）表示方法 U V C= ———— P C：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min) U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L) P: 血中测定物质的浓度（mmol/L） 国人为1.61m2 UV C= ———— x ———— P A A：个体的体表面积

60 物质经肾排出的方式： 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉； 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；
全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖； 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。

61 （一）内生肌酐清除率测定 （1）原理： ①肌酸的代谢产物 ②肌肉1mg/min将肌酐排入血液 ③血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 ④从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)

62 （2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min) Ccr =———————————————— 血浆肌酐浓度(mol/L) Ucr V = —————— Pcr 校正： Ucr V Ccr= ———————— Pcr A [正常值] ml/min/1.73m2

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64 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感
(3)临床意义 ①判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。 ② 估价肾功能的损害程度 肾功能损害： < 80 ml/min 肾功能不全代偿期： ml/min 肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min 肾功能衰竭期： < 20ml/min 尿毒症终末期： < 10ml/min 血Cr浓度较高时通过肾小管排泌的量明显增多，故在严重肾小球滤过功能损害者，Ccr与GFR间会出现分离现象。 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感

65 ③指导临床治疗 <40ml/min 限制蛋白摄入 <30ml/min 利尿剂治疗无效 <10ml/min 透析治疗
氨基糖苷类抗生素等主要以原型药物经肾小球滤过排泄的药物，Ccr降低时，清除半衰期延长，应根据Ccr减少剂量或延长用药间隔时间，避免中毒

66 （二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定 正常参考范围： 男性53-106μmol/L 女性44-97μmol/L （三）血清尿素（Blood Urea，BU）测定
尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%-40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌

67 血清尿素（Urea）测定 [原理] 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 [增高意义] □肾小球滤过功能损害 □蛋白分解代谢旺盛，蛋白摄入过多
氨基酸代谢 终产物 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 血液循环 胃肠道 皮肤 肾脏 肾小球 [原理] 体内氨基酸代谢的终产物 经肾小球滤过，约30-40%被肾小管吸收 少量由胆道、皮肤排出 肾小球损害，血中浓度增高 肾小管重吸收减少，血中浓度降低 [增高意义] □肾小球滤过功能损害 □蛋白分解代谢旺盛，蛋白摄入过多 □肾前性肾衰竭 尿液

68 血清尿素和肌酐测定的临床意义 （1）肾前性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高
  （1）肾前性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增加 （2）肾后性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤 （3）肾性氮质血症 两者同时增高，表示肾功能严重受损 肾前性肾衰，除尿素滤过减少外，还因伴ADH分泌增多，尿素重吸收增加； 肾后性，尿路梗阻时集合管扩张变薄，通透性升高，对尿素重吸收增加；

69 尿素与肌酐的临床意义 肾功能不全代偿期： Urea轻度增高 >7mmol/L Cr正常或轻度增高 肾功能衰竭失代偿期： Urea中度增高 mmol/L Cr中度增高442μmol/L 尿毒症： Urea > 21.4mmol/L Cr 可达1.8mmol/L

70 （carbamylated hemoglobulin，CarHb）
（四）氨甲酰血红蛋白 （carbamylated hemoglobulin，CarHb） 血液 红细胞 尿素 铵 + 氰酸盐 Hb 不可逆 氨甲酰血红蛋白 反映近4星期左右期间尿素的平均水平

71 （五）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C （cystatin C，cys C）
特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基 蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜 途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。 胱抑素C

72 1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多
血液 非糖基化碱性蛋白质 有核细胞 肾小管重吸收 分解 极少尿排（ mg/L) cys C 特点： 1.在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多 2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐 肾小球滤膜

73 （六）菊粉（inulin）清除率 （1）菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球 不被肾小管分泌和重吸收
因此可以较好反映肾小球的滤过率 是目前GFR检测的“金标准”

74 （2）计算公式： 尿菊粉含量 菊粉清除率（Cin）= x尿量 血浆菊粉含量x稀释倍数 实际尿量+冲洗液量 稀释倍数= 实际尿量

75 （七）血尿酸（uric acid,UA) 来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径：
外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物 增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫 子痫多由妊娠水肿或妊娠高血压发展而来.孕妇具有高血压,水肿,蛋白尿或其中二种.初期有头晕,头痛,眼花的症状.此时称先兆子痫. 再发展就是子痫.其特征是抽慉.先有意识消失,眼球固定,由部分肌肉抽慉到全身抽慉.约一分钟后转入全身松弛昏迷状态.抽慉和昏迷反复交替,病症越发严重.

76 （八）尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index，SPI）检测
选择性蛋白尿： 指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。 尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。

77 非选择性蛋白尿： 指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质滤出，称为非选择性蛋白尿。

78 （IgG，分子量150kD）与转铁蛋白（Tf，分子量77kD）
选择性指数 测定Ig清除率与转铁蛋白清除率的比值。 尿IgG/血IgG SPI= 尿TRF/血TRF （IgG，分子量150kD）与转铁蛋白（Tf，分子量77kD） SPI<0.1选择性蛋白尿 SPI>0.2非选择性蛋白尿

79 由于IgG和转铁蛋白（Tf）均为内源性蛋白，肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加，而且两者所带的电荷量也不同，其可靠性受到一定影响。

80 意义： 1）SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关 2）SPI高则预后差。 3）SPI高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原 因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。

81 SPI对分子大小和电荷的选择性测定 1）分子大小选择性测定： 选择不带电荷，分子量不同的右旋糖苷 较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度
2）电荷选择性测定： 选择分子大小相同，带不同电荷，测定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值

82 电荷选择性 可采用分子大小相同（约2.9nm），所带电荷不同的唾液淀粉酶与胰淀粉酶排泌分数的比值来判断肾小球滤过膜的电荷选择性。 酶排泌分数=（尿酶×血肌酐）/（血酶×尿肌酐） 唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分数/尿胰淀粉酶排泌分数 正常人清除比值＜1，如清除比值＞1，提示肾小球滤过膜电荷屏障受损，阻挡血浆中带阴电荷蛋白滤过能力有所下降。

83 滤过 重吸收 分泌

84 二、肾小管功能试验 （一）近端肾小管功能试验 1、β2-微球蛋白测定 （β2-microglobulin, β2-MG） ◇淋巴细胞、肿瘤细胞产生 ◇分子小（11800）、生成量恒定 ◇自由通过肾小球 ◇近端小管重吸收并分解

85 1)尿液β2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。
应注意的是，肾小管重吸收β2-m的阈值为5mg/L，超过此阈值，可出现非重吸收功能受损的大量尿β2-m排泄，故应同时测血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L时，尿β2-m升高才反映肾小管损伤。

86 2)β2-m清除率（Cβ2-m）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。无肾小管损伤时，Cβ2-m多正常。肾小管损伤时，因其重吸收率只要减少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右

87 3)血清（浆）β2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）β2-微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。

88 4)肾移植成功后，血β2-m很快下降，当发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使β2-m合成增加，血β2-m常升高，往往比血肌酐升高更明显。

89 意义 ◇ 尿中增高： （1）敏感地反映近端重吸收功能受损 （2）血<5mg/L，尿中升高反映肾小管损伤 ◇ 血清中增高： （1）肾小球滤过功能受损 （2）恶性肿瘤、炎症

90 2、1-微球蛋白 肝细胞和淋巴细胞产生 糖蛋白，分子量26-33KD 产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收 测定可以不受尿pH值影响
正常人<20mg/g肌酐 β2-微球蛋白在酸性尿中极易分解，故尿收集后应及时测定，或将pH调至7左右冷冻保存。

91 临床价值： 血中1-M、 β2-M与肌酐呈正相关
尿1-M增高主要与肾小管重吸收功能障碍有关，而且对于肾小管的重吸收障碍1-M要优于β2-M，能够反映肾脏的早期改变。

92 ①尿液α1-m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标。α1-m产生较恒定，测定不受尿pH等因素的影响，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映肾小管早期损害。
②血清α1-m升高提示肾小球滤过率降低。在Ccr＜100ml/min时，血清α1-m即出现升高。所以血清α1-m可用以评估肾小球滤过功能，且比血Ccr和β2-m更灵敏。血清和尿α1-m均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。 ③由于α1-m由肝细胞产生，一些严重肝实质性病变，可导致血清α1-m降低

93 3、其他小分子蛋白 视黄醇结合蛋白（RBP）
血液中低分子量蛋白质，通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部吸收。 RBP在酸性条件下稳定，易于检测 RBP特异性好，仅与肾功能衰竭有关。尿中RBP排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标

94 分子量16KD，是位于呼吸道Clara细胞分泌，通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部吸收。
尿蛋白-1（CC16） 分子量16KD，是位于呼吸道Clara细胞分泌，通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部吸收。 CC-16的特点：敏感性高，是近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标 即Clara细胞蛋白,由呼吸道Clara细胞分泌.

95 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β glucosaminidase，NAG）
NAG是一种溶酶体水解酶，广泛分布于多种组织细胞中，分子量约为130~140KD，正常肾小球不能滤过。尿路中NAG主要存在于肾近曲小管上皮细胞中，通常认为尿NAG活性升高可作为肾小管损伤的标志物。

96 临床意义 ①尿NAG为诊断多种早期肾损伤的理想指标之一。常用于上尿路感染的定位诊断，与膀胱炎鉴别。肾小球病变导致尿NAG活性升高，且与病变程度相关。 ②肾移植出现排异反应前1～3天尿NAG可增高，有助于排异反应早期诊断。 ③测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害，早于肾功能的改变。停药后可恢复正常。 ④慢性肾功不全时，尿NAG减低。

97 组织蛋白酶B（cathepsin B） 组织蛋白酶B（cathepsin B）是位于肾近曲小管内的一种溶酶体水解酶，其排出量增加与肾近曲小管细胞吞饮作用受损直接相关。尿组织蛋白酶B（cathepsin B）活性升高是反映早期糖尿病肾病最敏感的指标之一，升高大多早于尿微量清蛋白。

98 （二）远端肾小管功能试验 功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。

99 1、浓缩稀释试验 （1）3h尿比重试验 （2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）

100 （1）3h尿比重试验 [方法] 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重

101 [参考值] 白天排尿量应占全日尿量的2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003。
[参考值] 白天排尿量应占全日尿量的2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于 一次小于1.003。  

102 （2）昼夜尿比重试验（莫氏试验） [方法] 正常进食，每餐含水量不宜超过600ml 上午8时排尿弃去 自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重

103 [参考值] 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比3～4：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1

104 临床意义： 少尿+高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 肾小管浓缩功能差

105 2、尿渗量测定（urine osmol，Uosm） （1）定义： 尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 与微粒的种类及性质无关。 它可反映溶质和水相对排泄速度。 1渗量：溶质颗粒使1kg水的冰点下降1.86度 （2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量

106 (3)临床意义 Uosm >Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm <Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm =Posm 等渗尿 Uosm下降示肾小管浓缩功能减退
尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力

107 3、渗透清除率(Cosm)测定（渗量清除率） （1） 定义： 表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。   Uosm × V Cosm=———————— Posm

108 4、自由水清除率（CH2O）测定 （1）定义： 指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。
尿液：等渗尿+纯水 V=Cosm+CH2O 浓缩尿=等渗尿量 — 被吸收的纯水 稀释尿=等渗尿量 + 血浆中清除的纯水 （2）方法 CH2O=V—Cosm=（1-Uosm/Posm）V （3）参考值：-25～-100ml/h （4）意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； 负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。 CH2O为0，表示尿液为等渗 如持续为0，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。

109 三、有效肾血浆流量测定 一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量。
酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（effective renal plasma flows,ERPF)。 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF。

110 四、肾小管性酸中毒诊断试验 定义： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。 分类：
I型： 远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H+障碍 II型： 近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC03-重吸收 或/和泌H +障碍。 III型: 近、远端肾小管功能障碍 IV型： 代谢性酸中毒合高血钾

111 1、氯化铵负荷试验 正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl
尿液明显酸化，血液pH正常 异常 血液pH下降，尿液pH不下降 对鉴别I型RTA

112 2、碳酸氢根离子重吸收排泄试验 正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收
II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性

113 小结 肾功能试验的选择和应用

114 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率试验 血清尿素、肌酐、尿酸测定
肾功能试验的选择和应用（1） 尿液一般检查 蛋白尿 红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型 肾小球滤过功能 内生肌酐清除率试验 血清尿素、肌酐、尿酸测定 血β2-MG SPI cysC CarHb FDP 尿Alb Ig 远端肾小管功能 浓缩稀释试验 尿渗量、血浆渗量 渗透清除率 自由水清除率 THP 近端肾小管功能 排泌功能： 酚红排泄试验 重吸收功能： 尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG β2-MG α1-MG

115 肾功能试验的选择和应用（2） 肾血流量试验 PAH清除试验 尿酶检查 丙氨酸氨基肽酶（AAP） N-乙酰--D-氨基葡萄糖苷酶 碱性磷酸酶
-谷氨酸转换酶 肾血流量试验 PAH清除试验

116 教学要求 掌握：常用肾功能检查项目及临床意义。 熟悉：肾脏的主要功能。 了解：肾功能试验应用注意点。

117 复习思考题 名词解释： 肾脏清除率 内生肌酐清除率 渗透清除率 自由水清除率 肾血流量 问题： 1、内生肌酐清除率测定的临床意义？
名词解释： 肾脏清除率 内生肌酐清除率 渗透清除率 自由水清除率 肾血流量 问题： 1、内生肌酐清除率测定的临床意义？ 2、肾小球功能测定的常用方法有哪些？ 3、测定肾小管功能常用试验有哪些？