社会保障制度: 演变历史和现实问题 上海社会科学院 胡苏云 2006年3月9日.

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1 社会保障制度: 演变历史和现实问题 上海社会科学院 胡苏云 2006年3月9日

2 上海科学院人口与发展研究所研究员，长期从事医疗卫生制度和社会保障研究。
美国哈佛大学和宾夕法尼亚大学沃顿商学院访问学者。 完成和承担了两项国家社会科学基金资助课题，参与了多项国际合作课题，并出版专著《医疗保险和服务制度》。 获得上海市哲学社会科学优秀成果，上海市政府决策咨询成果等奖项。 东方网社科论坛评论员

3 主要内容 一社会保障制度历史和国际比较 二 养老保险制度 三 医疗保险制度 四 制度完善需要多方努力

4 一 社会保障制度概述及国际比较 1.1社会保障制度历史 社会保障制度也是泊来品， 来源于西方社会的发展历程：工业化发展到一定程度的产物.
1.2 中国社会保障制度：转型中的变革-从福利到保险 1.3 社会保险模式的特点

5 1.1社会保障制度历史 1 公民的天堂-欧洲福利国家社会保障制度 英国、瑞典为典型:英国从“济贫法”到贝弗里奇报告;瑞典的“社会主义”
从封建社会的臣民到现代的公民社会:对人的看法不同(中美大学生最看重的价值-智慧,真理还是金钱,权力);平等观念;

6 公民社会（劳资关系基本对等）:公民的权益和责任相联系-高税收和高福利相结合，取之于民，用之于民
公民社会（劳资关系基本对等）:公民的权益和责任相联系-高税收和高福利相结合，取之于民，用之于民.所有公民均有依据个人和社会需要从国家获得免费服务的权利; 以基本需要为基础，普及性原则、去商品化服务和国家承担福利责任，是公民权理论的核心。

7 2去商品化程度与福利模式 丹麦著名的福利经济学家艾斯平-安德森提出三种模式
“自由主义”福利体制:非商品化效应最低，社会权利的扩张受到有力地抑制，典型代表是美国、加拿大和澳大利亚等。 “保守主义”福利体制 :以参与劳动市场和社保缴费记录为前提条件，带有保险的精算性质；典型代表是欧洲大陆国家如奥地利、法国、德国和意大利等(中国目前类似于此制度) “社会民主主义”福利模式:取决于公民资格或长期居住资格 ;北欧国家为典型

8 3蒂特马斯的三种福利模式 “补救型”福利模式，代表国家是美国 “工业成就型”福利模式或保姆模式 ,代表国家是德国
第三种是“制度再分配型”模式，代表国家如英国,北欧等

9 工业成就型 (德国) 补救型(美国) 制度再分配型(北欧) 自由主义型 社会民主主义型 俾斯麦 蒂特马斯的划分方法 艾斯平-安德森的方法
蒂特马斯的划分方法 工业成就型 (德国) 补救型(美国) 制度再分配型(北欧) 艾斯平-安德森的方法 保守合作主义型 自由主义型 社会民主主义型 地理位置 欧洲大陆 盎格鲁-撒克迅 斯堪地那维亚 思想与历史渊源 俾斯麦 贝弗里奇 社会目标 工人的收入扶持政策 贫困与失业的救助 所有人平等与公平的再分配 给付的基本原则 缴费型的原则 选择型的原则 普享型的原则 给付的技术原则 社会保险型的原则 目标定位型的原则 再分配型的原则 给付结构 部分给付型（缴费关联与收入关联的） 家计调查型 统一费率 可及性的方式 社会地位与工作环境 需求与贫困程度 公民地位与居住资格 融资机制 就业关联型的缴费 税收 管理与控制决策 社会伙伴合作制 中央政府控制 国家与地方政府控制

10 4福利病,福利依赖和福利改革和第三条道路:政府和市场的作用
吉登斯主张为需要帮助的人提供教育和培训的机会,提高他们进入市场的能力,帮助他们适应就业,以防止一些人滥用福利。强调国家与个人、政府与市场的有机协调。 “无责任即无权利”:公民在普遍享有社会保障权利的同时，也应当普遍承担起社会保障制度的缴费等义务。试图在国家干预与自由市场之间寻求"平衡"

11 5美国的社会保障制度演变历史：罗斯福总统的作用；与欧洲国家比较差异的原因-观念、文化上的，制度设计上的
6 社会保障制度的共性：扶弱（老年人和病人、失业者）济贫（低收入、无收入者，无工作能力者-部分残疾人，孩子，部分女性） 结论:社会决策层和民众信奉的理念决定制度模式选择

12 7 社会保障制度和就业模式关系 三种模式：美国模式、德国模式和瑞典模式
三个国家的差异之一在于德国传统产业主导程度大约是另两个国家的2倍；瑞典社会福利偏向几乎是另两个国家的2倍；而美国在生产服务和休闲服务方面是另两个国家的2倍。

13 政府对就业的作用不同。政府在就业增长中的角色主要体现在政府创造后工业时代的医疗、教育和福利方面的角色，这对妇女就业意义重大。美国在这方面是最低的，瑞典占主导优势，德国居中。在美国，后工业化和妇女就业在很大程度上产生于市场，瑞典产生于福利国家；德国不论是政府还是市场都缺乏创新就业形式的能力。

14 服务业和管理业发展有所不同。在美国企业因福利国家缺位而产生的对管理人员需求，既可以通过内在化方式来实现，也可以通过向外在服务部门购买相关服务方式解决，后者就是商业服务。高管人员在全部就业人口中的比例，美国是11.5%，德国是5.7%,瑞典是2.4%。

15 美国过度管理使好职业和坏职业都迅速增长，垃圾职业在美国的比例高达7.8%，瑞典和德国垃圾职业占就业人口只有4.4%和5.0%。
其他服务部门从业人员美国高达15.7%，而瑞典和德国只有3.8%。低端从业人员和休闲服务业发达并存的前提是人群的收入差距大，政府再分配的作用小。 瑞典的体系对管理人员需求小;瑞典是管理职业最少的国家，国家社会福利体系之外的服务业欠发达

16 1.2 中国社会保障制度:城镇职工计划经济下政府（单位）全包向缴费型社会保险制度演变
80年代中期以来，配合国有企业改革，中国对社会保障制度进行了一系列改革，从既得利益群体和突出问题开始着手： -1984年，开始企业职工养老保险制度改革， -1986年，建立了城镇失业保险制度， -1994生育保险 -1996工伤保险 -1998年城镇职工医疗保险制度改革 -1999年建立了城市居民最低生活保障制度 -2002年开始建立新型农村合作医疗制度

17 1缴费型的社会保险和非缴费型的社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助等
2 社会保险制度：基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险5个项目。 3社会救济：政府对因各种原因而无法维持最低生活水平的公民给予无偿救助。 救助的对象主要是：1）没有劳动能力且没有生活来源者；2）虽有收入来源，但生活水平低于法定最低标准者；3）虽有劳动能力和收入来源，但由于意外灾害使生活暂时无法维持者。

18 4 社会福利 ：政府和社会向特别需要关怀的社会成员提供必要援助，目前主要包括老人福利、儿童福利、残疾人福利等
5 优抚安置 ：政府和社会对军人等特殊工作者及其家属予以优待、抚恤和妥善安置。 6社会互助 ：政府鼓励和支持社会团体、社会成员自愿组织和参与扶弱济困活动。目前主要有工会、妇联、青联等社会团体组织的互助互济，民间公益事业团体组织的慈善救助，居民组织的各种形式的互助等。

19 1.3 社会保险模式的特点： 与全民保障制度比较 1 经费筹集方式：工薪税和社会保障税（与计划经济时期的比较）
1.3 社会保险模式的特点： 与全民保障制度比较 1 经费筹集方式：工薪税和社会保障税（与计划经济时期的比较） 2 覆盖和受益的人群：部分和全部； 3 权利、义务和责任：与缴费一定程度挂钩（权利和责任联系，部分再分配的功能）和根据需要提供（强调权利和再分配的功能） 4 经费分配：专款专用和财政预算划拨 5起源：德国（铁血总统俾斯麦）和英国（济贫法及贝弗里奇报告） 6社会保险制度采用国家在增加的原因：原计划的筹资困难，如财政经费困难等（前社会主义国家苏联、东欧）

20 养老和医疗保险涉及面广 国家涉足社会保障和保险的原因： -政府的责任--进行社会再分配的功能，分担个人风险的作用 -个人力量有限，个人的短视 -社会保险制度可以实行筹资（政府进行）和资金管理运作相分离（如德国的疾病基金）

21 二 中国养老保险制度

22 1 中国养老制度模式和特点 背景:中国的社会保障制度改革大背景是城镇国有企业改革，目标之一是为国有企业改革减负，把原来的企业人/单位人变为“社会人”。社会保险制度的地域分割性强-与地区间差异悬殊。 总体特点 -主体改革的(国有企业)辅助; -补缺型,社会保险型; -缺乏理念(没有公民权益观念),短视和缝缝补补 -人群分割和地域分割

23 覆盖面小：1998年养老覆盖1.12亿人,2000年底1.3亿（其中在职1亿，离退休3100万）。2003年城市劳动力中55%的人享受公共养老金（公务员制度者10%，基本养老保险者45%）。从全部劳动者看，只有1/4的人有养老金。

24 设计模式: -企业统筹的退休金制度 社会统筹的养老金制度(1991年33号文件)， -社会统筹+个人帐户(1995年6号文件)， -从现收现付制(PAYG:Pay-As-You-Go)的设计向部分积累制度(Partial Funded)发展。统筹范围在地市一级 -利益确定型(Defined Benefit)到与缴费确定型(Defined Contribution)相结合

25 设计特点: -1)缴费率(Contribution rate)不一致，而且过高. 上海市规定的统筹比例是人均工资的25．5％，北京市、天津市是18％，河北省是16％， 江苏省内的无锡市为23．5％，而同一省内的仪征市仅为10％； 北京市的三资企业是按16％统筹，而集体企业规定的统筹比例则高达27％。 另加个人帐户的缴费比例约4%，总缴费率占工资20-30%。

26 -2)缴费年份少，享受年份多 法定缴纳费用满15年即可享受。设计时假设的工作年限从20岁-55岁（工作35年），享受年份56岁-70岁（享受约15年）。  实际情况：提前退休（造假问题），人口预期寿命延长， 导致缴费年份缩短10-15年，仅约25-30年 享受年份延长到25-30年。养老金系统比实际人口老化得更快（ 3：1 和6.3：1） 老人，中人和新人的划分，以及缴费及享受的差别。

27 -3)替代率(replacement rate)和福利待遇过高
基本养老金工资替代率达60-80%，国外一般30-50%(美国44%，瑞士37%，德国49%) 原因在于单支柱模式：只靠政府强制性计划，而没有企业补充和个人养老安排计划-沿袭了计划经济体制的模式，对中人和新人需要改变。 世界银行的三支柱模式;OECD,EU的改革研究

28 -4)人口老龄化的挑战 2004年美国战略和国际研究中心发表《银发中国-中国养老政策的人口和经济分析》，提出中国未富先老问题，引起国际社会对于中国人口老龄化的普遍关注; 最近国家老龄委中国人口预测报告:农村老龄化比城镇更严重. 老龄化对社会经济影响是发达国家研究重点

29 -5)资金使用及其管理中信息不公开，缺乏社会监督和独立和第三方监督，导致潜在成本高;政府公共管理问题:腐败和能力和效率
--6)养老金隐形债务：个人帐户空帐 设计中的部分积累制在实际中演变为现收现付制(PAYG)，转轨成本约2000亿元。另一部分隐性债务是对未来养老金偿付债务;隐形债务共占GDP(9万亿)40%

30 社会保障负担占工资% 总负担 养老 医疗 失业 其它 全国 37-40 25-28 8 3 工伤和生育：1 上海 城保 合计 61.5
总负担 养老 医疗 失业 其它 全国 37-40 25-28 8 3 工伤和生育：1 上海 城保 合计 61.5 30.5 14 住房公积金 ：14 企业 43.5 22.5 12 2 7 个人 18 1 镇保 24＋x 17 5 工伤和生育待定

31 2 上海养老保险 上海养老保险基金维持难题 ：上海的人口老龄化全国最严重原来的部分积累已经耗尽，养老金待遇差异明显
上海的社会保障负担程度已经较高，比全国平均高出20个百分点，已经接近发达的福利国家。上海推出小城镇社会保险的原因,其中征地和用地农民约占90%。覆盖50万人。 上海模式发展成“一城四制”－城保、镇保、流动人口保险和农保。

32 3各国养老制度改革方法 提高养老金领取所需工作年限 改革养老金支付的指数化方法，将与收入指数挂钩改革为与价格指数挂钩。
将与税前工资挂钩改革为与税后真实工资挂钩 改革养老金计算方法，例如将原先公式中的“最终收入”或“n 年中的最高收入”改革为“一生中的平均收入”等。 退休年龄调整 .NBER,马丁 费尔斯坦倡导个人储蓄帐户

33 4中国改革对策争论 -空帐做实，在辽宁省试点，中央补贴（被选择的方法）.
-国有资产变卖，通过发行债券，国有股减持，社会保障基金上市等（已开始运作）。 -征收社会保障税(暂时行不通) -延长退休年龄(与就业的矛盾)，减少养老金享受年限 -降低养老金福利水平(政治风险大) -提高覆盖面，考虑非正规就业和流动人口加入（已经开始采用，如上海等地） 企业年金制度（2000年雇主发起的补充养老保险比例小于1%，不同企业对企业年金冷热不均）

34 空帐做实方法:名义帐户和实际帐户 瑞典、意大利等欧亚六国从1996年开始实行的“名义账户制” ,以一种记账的方式记入个人账户的 .融资方面它完全是收益确定型现收现付的性质 ,将个人缴费和未来收益100％地紧密联系起来 .

35 中国养老金缺口有多大? 每年当期缺口500亿～600亿元人民币 ,全国基本养老金收入的15%～20%要依靠国家财政补贴 .
个人账户空账以每年1000亿元的规模增加，约达到8000多亿元。 今后20多年养老基金总缺口:1.8万亿元? 劳动和社会保障部2预测.5万亿,相当GDP近1/4。， 9.15万亿（社保基金理事会理事长项怀诚引用世界银行研究数据） 根据测算，我国退休年龄每提高一年，养老统筹基金可增收40亿元，减支160亿元，减少基金缺口200亿元；

36 5 养老制度中普遍问题 制度设计理念:立足长远还是只顾眼前 养老中的权利和责任:政府,市场,社会(企业和社团),家庭(个人)作用
政府角色改变:来自发达国家和东欧的经验教训 代际关系处理:当代人和下代人 单腿走路和多支柱养老;企业年金难发展问题 政府问题

37 美国经济学家弗里德曼从资金使用的道德风险角度分析了福利项目和福利国家的内在缺陷.
第Ⅰ种情况是你用你的钱为自己花, 最优消费方式当然是物美价廉; 第Ⅱ种情况是用你的钱为别人消费:你肯定会使自己支出最小化, 第Ⅲ种情况是你为自己而花别人的钱,由于不必受制于自己的预算约束,同时又是为了实现自己的最大效用而消费,所以你有无限的动力去花别人的钱;

38 第Ⅳ种情况是你用别人的钱为别人花,你既没有预算约束,又不必考虑别人的效用函数,这种花钱方式几乎可以使所有的钱处于无的放矢状态。
所有的福利计划不是属于Ⅲ类如社会保险,福利金领取者可以按自己的愿望随便花他领到的钱,或就是属于Ⅳ类,如公共住房 . 在Ⅳ类中带有一点Ⅲ类的特征,即管理福利计划的官僚们分享这顿午餐;而在Ⅲ类的所有计划中都有官僚们夹在福利金领取者中间

39 三 医疗保险制度 3.1健康、医疗服务和医疗保险 3.2医疗领域的特殊性及政府干预 3.3 医疗保险制度的改革和问题
3.4 医疗制度的目标：理论和国际经验

40 3.1健康、医疗服务和医疗保险： 多角多边的复杂关系
3.1健康、医疗服务和医疗保险： 多角多边的复杂关系 1 各级政府，企业（单位），保险部门（医疗保险局或保险公司），医院和诊所，家庭和个人，以及各类社会团体，相关部门（财政、药品、卫生、物价、药品企业） 2医疗服务是健康的衍生需求 对医疗支出取决于年龄、工资和教育程度

41 3医疗服务需求决定因素 -1)疾病 -2)遗传性因素 -3)教育
由于人们对医疗服务需求基于其对健康的需求，那么，当人们遭受健康损害时，必然会增加对医疗服务的需求。 -2)遗传性因素 除了个人事件，人们的健康随其他因素系统性操纵尤其是年龄以及性别等影响医疗需求。 -3)教育 及早寻求治疗，注重预防性措施，提高购买和使用医疗服务的效率，从而影响医疗费用支出。

42 -4)经济因素包括收入、价格和病人的时间价值
价格包括货币价格和时间价格 ，保险造成的病人价格和医疗总价格的区别 较高的医疗服务时间价格时，对医疗服务使用会减少 5)对医生的信任程度

43 4影响医疗保险需求因素 -风险躲避的程度 -疾病事件发生概率大小 -疾病造成的经济损失程度 -保险价格高低 -收入高低 -医疗保险供给和需求-与社会经济发展水平相关 -外部环境：税收政策、教育水平、健康行为和生活方式

44 3.2 医疗领域的特殊性和政府的责任 1疾病风险性和道德风险(Moral hazard)问题
-疾病发生在特定的人身上具有偶然性，遭遇疾病者风险和损失会很大，最明显的是经济损失（因疾病而支付的治疗费用和因疾病未能工作的经济损失），医疗保险正是为了弥补人们因疾病而导致的经济损失而设计的。

45 一般来看，社会中30%的人在医疗服务中会分文未花，而1%的人则会花去社会30%的医疗费用。我国10%的病人花费了75％的医疗费。
因此通过保险制度设计降低个人承担的风险;覆盖越全,个人风险越小,全民覆盖和其他社会保险是最好的方法. 我国看病贵主要问题是医药费中个人负担过重.原因就是缺乏保险和保障水平过低

46 但是会产生另一个问题:道德风险 -来自病人的道德风险和病人的自律
人们在投保以后,使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低，因此可能产生过度使用医疗服务的倾向，这就是道德风险。 例子：公费劳保时候开后门多开药 现行医疗保险制度中的道德风险：医疗保险卡的使用（老年人和年轻人的区别） 根本原因:不花自己的钱,不用白不用

47 -为什么自己看病要多花钱了-对付道德风险的方法
如付费制度的设计，包括共付额或共保率的设计、起付线和封顶线的设计方法（部分有效）。

48 2逆选择(adverse selection)问题：为什么有的人买不到保险，为什么你想要的保险没有人提供？
-参保人和保险公司之间的信息不对称:参保人比承保人更清楚地了解自己的健康状况，导致承保人低估某些隐瞒自己健康信息的参保人的保费 －承保人提高所有参保人的保费－提高保费又使那些比较健康的参保人退出保险 －保费进一步提高－－无法形成市场均衡价格。结果只有健康状况较差的人群才会参保，因此使医疗保险变得非常昂贵 。保险公司对策：挑选投保人，预先体检－部分人买不到或买不起保=－团体保险和社会医疗保险引入的理由。

49 3 诱导需求-为什么医生会多开药、多检查和延长病人住院时间？ 医疗服务业的垄断性问题：进入障碍、地域垄断和政府垄断
病人和医生信息不对称－供给者诱导需求问题） 医疗服务的供给方出于自身利益的考虑，可能会误导需求方，导致过度使用医疗资源和不必要的浪费。

50 医疗保险机构对医疗服务机构所提供的服务的特定补偿方式（例如“按服务收费”的补偿方式）, 会导致医疗机构以过度使用医疗资源的方式,进一步产生提供者诱导型需求（Supplier Induced Demand），而不是以最有效的方式提供服务。 中国的诱导需求：药品消费，住院消费和昂贵检查 例子众多

51 4 外部性问题：象沙斯这样的传染病来了该怎么办？
-医疗保健服务所提供的许多产品具有公共品(public goods)的性质（是指在消费这些产品时无法把他人排除在外，同时某人对该产品的消费也不会减少可供其他人消费的数量）：如清洁的水和空气。 -对公益品(merit goods) 的消费可以使消费者个人和社会同时受益，疫苗接种等预防性服务和对传染性疾病的治疗就是医疗服务中公益品的典型例子。 外部负效应的例子是传染病，如萨斯等

52 5但是政府为什么不管,或管不好 因为医疗领域信息问题特别严重,质量和价格信息难以获得 市场有效的条件: A.消费者具有更多的信息
B.能够低廉而且有效地获得信息 C.使消费者能更容易地理解所获得的信息 D.错误选择的成本较低； E.消费者偏好多样性。

53 卫生保健信息缺乏,政府也无能为力 消费者信息比较贫乏；病人不是消费者? 人们一般需求的是个人信息，而获得的成本不会低廉
大部分信息（药品和医生治疗）是非常专业的; 错误选择的机会成本可能很高（不能及时得到治疗，延误病情，最大的成本是缩短寿命甚至丧失生命） 消费者对这方面的价格也知之甚少;私人医疗保险存在技术性问题;卫生保健行业竞争性不强。一些医疗保健会产生外部性。 医院不能套用一般企业和组织的管理方法?

54 医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系：
6公平性问题：穷人看病该怎么办？ 医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系： 一个人的健康状况(或疾病)直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收入人群在疾病的打击下极易陷入贫困，从而加剧不平等性。

55 6国外的政府如何保证人民医疗卫生：保险模式和医院体制
英国模式（中央筹资和提供）、 加拿大模式（中央筹资、地方和中共同提供）、 德国模式（社会医疗保险）、 新加坡模式（医疗账户） 美国模式（保险市场化提供）

56 政府计划和组织管理机构 中央政府计划 区域/州政府 机构所有制 私立 非营利 公立 加拿大、澳大利亚 德国(非营利疾病基金)、 筹资：
中央政府计划 区域/州政府 机构所有制 公立 私立 非营利 筹资： 筹资组织 筹资管理 英、德、加、澳、新大病保险，美国Medicare, Medicaid 英国 加拿大、澳大利亚    澳大利亚、加拿大， 英国、加拿大全部，美国部分、澳大利亚绝大部分 美国绝的部分，新加坡大部分，澳大利亚一小部分 德国(非营利疾病基金)、 服务提供 澳大利亚公立部分 英、澳、新绝大部分，德、加约一半，美国10％ 澳、新25％，美20％，德、英15％和10％ 美绝大部分，加、德40％和35％

57 7 世界卫生组织对政府干预的建议 -公共筹资主要管辖4个部分： 一是具有良好成本效果的公共品，如预防。
二是有大的外部性，而无充足的需要但成本效果好的，如传染病控制。 三是不具有外部性，但会造成重大费用，而一般保险无法承担，成本效果又好的医疗服务，如主要的慢性病；对于一般保险能胜任的则可以或者由公共筹资，或者由私营保险承担。 四是不具有外部性，也不造成重大费用，但对穷人有利，且成本效果好的医疗服务。

58 各国医院所有制结构 公共机构 非营利性私营机构 营利性私营机构 英国 澳大利亚 加拿大 德国 新加坡 美国 90% 75％ 60％ 50％
公共机构 非营利性私营机构 营利性私营机构 英国 澳大利亚 加拿大 德国 新加坡 美国 90% 75％ 60％ 50％ 10％ * 40% 35% 70%  10% 25% 15% 20%

59 各国公立医疗机构改革 管理改革，公司化改革，私有化改革－非营利性私立医院 医院面临变革压力： 人口变化、 疾病谱变化、 新知识技术对医疗干预的可能性、 公共和政治期望

60 3.3 医疗保险制度的改革 和问题 1中国医疗卫生保险制度改革重要措施
-1994，3 ，中国职工医疗制度改革试点在江苏省镇江市和江西省九江市进行，社会统筹与个人帐户相结合，职工医疗卫生保险费用由用人单位和职工共同缴纳。 1996，4 ，《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，又选择了58个城市，扩大医疗保障制度改革试点。

61 -1998，12 ，《国务院关于建立城镇职工基本医疗卫生保险制度的决定》，基本医疗卫生保险的水平强制性，费用由单位和职工共同负担；实行社会统筹和个人帐户相结合。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。规定了定点医疗机构、药品目录、诊疗项目和服务支付标准等事项 -2000，2 ，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，决定进行城镇医药卫生体制改革，经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（2000，7），陆续出台了13个配套文件，涉及药品市场、医院管理、卫生资源配置和社区医疗服务等。

62 13个配套政策分别是：《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

63 2 个人帐户管用吗？ -首先个人医疗帐户制约道德风险和应付老龄化作用有限。个人帐户的目的主要有二，一是为了控制个人道德风险，而控制道德风险的机制可以有起付线、共付比例和封顶线，这些在我们的方案中都已经充分使用 ；二是为了储存一部分资金，以备应付老龄化来临时的高医疗费，从目前个人帐户实际额看，在职职工年平均只有 元 ，笔资金不足以起到未雨绸缪的作用

64 -其次，个人医疗帐户不利于社会保险。医疗保险的根本目的是为了建立一种风险共担的机制，让健康无病者的钱用于有病需要治疗者身上，减少后者因疾病带来的经济损失。社会医疗保险的强制性和广覆盖性，能在很大程度上避免一般保险的这种选择性问题，更好地起到在人群中风险共担机制的作用；与此同时，社会医疗保险也具有更大的收入再分配性质，使收入从年轻健康者转移到年老有病者。 个人帐户丧失医疗保险和社会保险功能，因此加剧不平等，包括男女之间、代际之间和不同收入人群之间的不平等，使弱势群体在健康风险方面处于更容易伤害的境地，因此个人医疗帐户降低了社会医疗保障水平

65 -再者可能产生资源浪费和抑制消费。医疗保险基金的存在主要是通过统筹来对付不可预见的风险，个人医疗帐户积累部分对个人及其家人的医疗服务需求不会有很大影响，积累的很大一部分不会被使用，而与此同时会有一部分人个人医疗帐户不够用，在进入自付阶段后又立刻进入统筹阶段，这是医疗保险系统中的资源浪费，它还意味着缴费水平反而会提高。一个地区级的医疗保险计划基金很可能陷入财务危机，而且容易导致如养老金那样的空帐和欠债问题

66 3不同年龄者医疗待遇区别对待问题 -理由：历史欠债和老人负担问题 -前瞻考虑：中人和青年人的不同（收入和疾病概率不同）和病人同是弱者的相同点（经济损失和精神痛苦）

67 4目前的个人医疗负担和政府部门的管理 -个人医疗负担和待遇比较：好于外省市，不如发达国家 -政府部门竭尽全力做好管理和服务工作，市领导高度重视社会保障的民心工程： 设立专家咨询委员会，多次召开座谈会进行制度完善，方便群众设立基层服务点（结算点）。例子：平价药房和医保定点药房的增加。 -政府干预重点之一是信息提供：上海市政府公开承诺成为责任政府，政务公开和公共信息的免费提供。医保局设免费咨询电话

68 3.4 医疗保险改革的目标 -1医疗保险改革的目标模式：满足基本医疗需求，医疗保险制度平台建设，覆盖人口的增加，多层次的医疗服务和保险
公平性和多层次的差异性问题 少年儿童学生，大学生覆盖问题 民工覆盖问题（综合保险） 高收入阶层需求满足问题

69 2医院和医生的问题和解决思路 病患矛盾加剧原因和医德问题-经济根源及其他原因 国外医生和医院制度的启示：全科医生制度，医生个体执业诊所为主， 对医院和医生支付方法的控制和定点医疗的好处：费用控制和自由就诊的平衡 医生的劳动量和收入问题，医院的改革和管理（私有化？）

70 -3重归健康导向 原来：从健康－医疗－医疗保险中的曲解，手段和目的的错位：为了健康还是为了保险的控制费用？为健康还是为了疾病治疗（预防和治疗关系）？ 围绕效率，忽视公平－对于健康本身的忽视 社区卫生服务中心和公共卫生的加强

71 国务院办公厅关于成立国务院城市社区卫生工作领导小组的通知，国办发〔2006〕5号
负责对全国城市社区卫生工作的宏观指导；研究制定促进城市社区卫生发展的重大方针和政策措施；协调解决城市社区卫生工作中的重大问题；对各地区城市社区卫生工作进行督促检查。 国务院副总理吴仪担任组长，卫生部部长、 国务院副秘书长和财政部副部长担任副组长。发展改革委、教育部、民政部、人事部副部长、劳动保障部、建设部、卫生部人口计生委、食品药品监管局中医药局的副主任和副部长组成小组成员。 国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》， 国发 〔2006〕 10 号 提出完善发展社区卫生服务的政策措施，并决定成立国务院城市社区卫生工作领导小组，指导协调全国城市社区卫生服务工作，中央决定将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作

72 -4 对政府部门的督促和决策参与 政府部门是个多元体-不同部门，各级部门利益不同，部门中的人员不免夹杂各种利益，原来制度设计对人的假设要求过高，实际无法做到，于是在制度和政策执行中有诸多偏差（如药品价格居高不下，老百姓药费问题）

73 四 制度完善需要多方努力 现在社会风险性加强：自然灾害烈度加强；与人类操纵有关的风险加剧，如金融危机等；竞争加剧导致面临的风险概率普遍提高
农村穷人医疗保障问题 政府、民间（企业和社团及其他组织，在国外是慈善机构和基金及各种非营利性组织）、家庭和个人共同作用 中国社会转型：从封闭-开放，从计划-市场，从包办-自由加责任

74 1 农村医疗是重点 中国目前医疗保障缺乏和困难的三大群体有两大块是来源于农村的：农村几亿人口中大部分没有医疗保险，尤其是 8000万贫困人口陷入医疗困境；1亿多进城农民工中的绝大部分没有任何保 另一块是城市人口中医疗困难群体，主要是包括城市下岗职工等在内的城市低保对象约2200万人。

75 穷人医疗服务中面临的普遍问题 哈特反比保健定律：穷人通常获得医疗服务少、质量差
穷人和富人医患关系不同：穷人的就医障碍导致其医疗服务需求难以满足 .存在经济支付能力，文化贫困和系统障碍 . 穷人不能适应现代医疗机构的组织气氛;文化贫困促使穷人依赖感和宿命感。在代表权威的医生面前，穷人显得特别无助，与现代医学技术格格不入。

76 城乡差异 城乡卫生资源配置严重失衡，农村卫生投入严重不足，占全国人口70%的农民只使用全部医疗经费的20%。农村卫生费用1993年占卫生总费用的34.9%，1998年下降为24.9%。主要原因是政府对农村卫生投入力度减少，1998年全国卫生总费用3776亿元，政府投入587亿元，其中投入农村地区仅92.5亿元，占政府投入总量的16%。从城乡居民人均卫生总费用看，1998年城市居民是农村居民的3倍，约600元。

77 根据1998年全国卫生服务调查，87%农民看病完全自费；由于经济困难，无力支付医药费，37%患病农民应就诊而未去就诊，65%农民应住院而未住院，比1993年有所增加。西部地区至今仍有五个省的孕产妇死亡率高达十万分之一百以上，最高的甚至达到十万分之三百以上，这与最贫困国家的水平相当。 世界卫生组织对各国卫生制度评价中把中国卫生制度公平性列为倒数第4 位，总体卫生制度也仅为144位（191个国家）（WHO,2000）。

78 中国健康和医疗的问题农村比城市更严重，新型合作医疗推出就是解决这个问题。
农村传染病（爱滋病、肺结核等）和地方病严重，农民基本是缺医少药，身染疾病就唯有等死。（例子，和统计数字反映出农民健康高于城市人-舍去了农村死亡人口） 农村和农民问题过于严重会威胁到社会稳定，威胁到城市人的生活安全，因此不仅中央政府要管，发达地区政府和人民也要介入，作为自己的责任。

79 图1 农村人口参加各种医疗保险的比例

80 图2 四类地区参加合作医疗人口%

81 新农合目标 ２００３开始的新型农村合作医疗制度建设，制度有五大新意。一是明确了政府责任，建立中央财政、地方财政和农民个人各出资10元，每人每年共30元的农村合作医疗基金。从2006年起政府财政投入将增加到每人每年20元，共50元的水平。二是提高统筹层次，从原来村镇一级的社区型互助共济的合作医疗基金制迈向县级统筹制。三是明确了政策目标，要求到2010年在全国农村地区广覆盖。四是制度建立在非强制性基础上，农民可以自愿选择是否参加。五是制度重点覆盖大病住院保险。

82 ２００５年６月底，全国开展了试点工作的县（市、区）增加到６４１个，１．６３亿农民参加了合作医疗，.
２００６年将试点的县市、区由目前占全国的２１％扩大到４０％左右，到２００８年建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度

83 问题: 首先是自愿缴费惹麻烦。 有限的基金难以承受“昂贵”的消费。住院平均医疗费用占年人均收入比重的基本趋势是越穷的地区占的比重越大，由此造成农村应住院未住院的比例达1/3。 看不起病和花不完钱并存。自己支付部分仍然很高（在多数地区达到３０～５０％） ;主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿，.仅有3.1%参加新农合的人享受过住院医疗费报销，平均报销水平仅为总费用的1/4。

84 2 发挥各方作用 制度转型中的问题和缺陷需要大家共同参与，沟通和理解多点，抵触和钻空子少点 人性化的制度需要有一定道德素养和素质的人们的配合
纵向和横向比较相结合：农村人的医疗更糟糕，年轻人的待遇更差（他们中也有少数重病者） 有限的资源和大量的需求之间还有很大差距：价廉物美的服务较难实现，医疗保险成为全世界难题

85 1 政府、集体和家庭个人风险和责任共担 2 自己的个人利益、自己计划的利益和其他地区、其他人的利益是有联系的（利益相关体） 3目前国家还是不发达国家，资源有限，城市人已经获得各方面的很多优惠，虽然城市内部有不公平，但是和农村人比较各方面，尤其是社会保障方面还是具有很大优势。

86 ` 谢谢！ 欢迎提问。