小腿踝足创伤 运动人体科学系（运动医学研究所） 葛 孚 章.

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1 小腿踝足创伤 运动人体科学系（运动医学研究所） 葛 孚 章

2 胫腓骨骨折 胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。

3 【发病原因】 1．直接暴力重物直接撞击或车轮辗轧，可引起横骨折、短斜骨折或粉碎骨折， 近来足球比赛中铲球犯规动作导致胫腓骨骨折并不少见。两骨折往往均在同一水平。胫骨处于皮下，易发生开放性骨折。 2．间接暴力 高处跌下，强烈扭转或滑跌，可引起斜骨折。两骨均骨折时，腓骨的骨折线往往高于胫骨的骨折线，易形成开放性骨折。软组织损伤小，出血较少。

4 【诊断】 胫骨位置表浅，局部症状明显，加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。
　【临床症状】 局部疼痛，肿胀，畸形较显著，表现为成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，骨筋膜室高压。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。 【诊断】 胫骨位置表浅，局部症状明显，加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。 X线正位片应包括胫腓骨全长，以免漏诊。X线可见骨折线、碎骨片、断端移位等。

5 【治疗】 小腿骨折治疗的主要目的是恢复小腿长度、对线和持重功能。胫骨的复位与腓骨的复位同样重要，一般首先满足胫骨的复位。
　【治疗】 小腿骨折治疗的主要目的是恢复小腿长度、对线和持重功能。胫骨的复位与腓骨的复位同样重要，一般首先满足胫骨的复位。 稳定性横骨折和短斜骨折：闭合手法复位后用夹板或石膏外固定。不稳定性长斜骨折和螺旋骨折，可结合骨牵引和小夹板治疗。若闭合手法复位后，仍有成角或缩短移位，可采用接骨板或髓内钉固定。不稳定性开放横骨折和粉碎骨折，清创缝合后，可先用跟骨牵引，使骨折段的对线改善，复位后石膏固定，也可用髓内钉固定及经皮骨骼穿针外固定。现主张骨折内固定选择有限接触钢板或绞锁式胫骨髓内钉内固定较理想，开放骨折伴软组织损伤严重或多段骨折时亦可用外固定支架治疗。

6 小腿三头肌损伤 又称网球腿，跖肌腱断裂和小腿三头肌损伤是运动创伤的常见病。多见于网球运动员，故又名网球腿。 【发病机理】 可发生小腿三头肌和跖肌损伤的项目很多。但多见于赛跑、跳高、跳远、球类等，大多数是由于膝关节伸直时再突然蹬地提踵起跳受伤。例如，打网球时接高手球就必须做这种动作，此机理使得一个很大的力量强加到已经收缩的肌肉上，因此，很容易造成这些肌肉的断裂或者拉伤。在膝关节伸直位时一个严重的外翻或者内翻扭伤，也可使腓肠肌内侧头或者外侧头损伤。 直接撞击也可以造成小腿肌肉的损伤，尤其是当剧烈收缩的肌肉突然受到一个外力撞击的时候，常造成受伤肌肉的部分或者完全断裂。例如，在运动中的踢伤或者是撞击体育器械的损伤。自发性断裂在运动员中少见。

7 【症状及诊断】 运动员都有运动间接或直接损伤史，大部分在受伤当时即觉得小腿后面就像受到打击，疼痛，多被迫停止运动。受伤时有时能听到一响声。以后常常主诉小腿后疼痛、跛行，不能参加跑、跳训练，后蹬疼痛加剧。受伤当时从小腿的外形上看多无改变，继之出现肿胀，变形及皮下出血，小腿后部较明显。小腿三头肌有压痛，顺腓肠肌内外侧头或跖肌腱细查，常有一较锐敏的压痛点。

8 【治疗】 应该根据损伤的程度及部位采取适当的治疗方法。
1．腓肠肌内外侧头或腓肠肌的拉伤 这种损伤是指少量肌纤维或者肌筋膜的拉伤。这类创伤可以局部压痛点封闭。 2．跖肌腱断裂 3．腓肠肌内外侧头断裂 这是小腿三头肌损伤中比较严重的创伤，应早期手术修补， 早期卧床休息，踝关节置于背伸0°位置。疼痛减轻后争取早期下床步行，不穿高鞋跟，并适当辅助理疗，中药外敷，局部压痛点封闭都可获很好的效果。

9 跟腱断裂 跟腱是人体最强大的肌腱之一，上端连接小腿三头肌肌腱，附着于跟骨结节，具有提踵功能，在人体运动中能承受很大的张力。日常生活很少发生断裂，但在学生、运动员及演员中却非罕见。

10 却非罕见。 【病因及病理】 根据受伤原因的不同一般可分为两类： 1．直接外伤 ⑴开放伤：当跟腱处于紧张状态时，被利器划伤时非常容易断裂。 ⑵闭合伤：受外力撞击而断裂。

11 2．间接外伤 运动员及演员中因练习后手翻接直体后空翻，转体360°或侧空翻的体操动作致伤者为多。关于因间接外力而发生的跟腱断裂，跟腱本身多先天性疾病，因过度牵拉而断裂。
总结上述，间接外力引起的跟腱断裂，患跟腱腱围炎者更易发生，运动员中跟腱断裂更重要的因素是踝于过度背伸位(背伸20°～30°)暴发式发力。 发生跟腱腱围炎者应当避免过多或过早的(肌力不足)练习踝背伸位发力动作。疲劳会使肌张力异常增加，弹性下降，协调性破坏也是发生此伤的重要因素。 此类跟腱断裂，腱的断端都呈马尾状，断端间隙有血肿，但出血很少。腱围多同时破裂，但跖肌腱却常常完好无损。 跟腱断裂修补后偶可发生再断裂。这时由于粘连，多同时有皮肤裂伤。

12 　　【症状及诊断】 直接外伤与间接外伤引起的症状不同。
l．直接外伤所引起的开放性跟腱断裂 伤部皮肤裂开出血，伤内有时可见跟腱组织。多数病人断腱向上收缩不易察觉，因而很易漏诊，误为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。这类病人日后多因提踵无力跛行而再诊。 2．间接外力所引起的跟腱断裂 病人于受伤当时顿觉足跟中部疼痛，有被踢或石击感（但能完成腾空动作，如后手翻落地再踏跳时跟腱已断，但可完成直体或转体空翻动作)，随即足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部位也疼痛或伴有麻木，发胀感。

13 【治疗】 如果伤后早期处理正确，治疗与训练安排得当，完全可以恢复原运动项目的正常训练与原有成绩，甚至对跟腱负担最重的体操或武打动作中的“空翻腱子”等也能完成。
1．非手术治疗 闭合性部分跟腱断裂可用长腿石膏将踝固定于自然跖屈位8周，再垫 后跟走路4周的方法治疗。

14 2．手术治疗 对于跟腱割裂伤，由于跟腱的断端较齐，组织缺损较少，手术缝合较易。间接外伤断断多参差不齐，呈马尾状。缝合困难，如将残端切除又势必影响踝的伸屈功能，因而，其修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。对陈旧性跟腱断裂，若跟腱的缺损较多，可将腱瓣嵌接远端的肌腱中，腱瓣折叠成条索状。跟腱断裂同时伴有跟腱腱围炎者，腱瓣修补后症状多完全消失。

15 手术成败的关键在于： (1)防止感染：执行严格的无菌操作。一旦感染不仅会导致大片的跟腱坏死，而且必然发生粘连，不能弹跳，丧失运动能力。 (2)缝合时掌握跟腱的松紧度：方法有①仔细找出断端缝合；②将踝放在跖屈30°将断端缝合；③缝合后做捏小腿三头肌试验，约两侧相同，则为松紧合宜。 (3)适当的切口及合理的术后体疗安排

16 第五节 肌疝 【定义】 肌肉通过肌膜或筋膜向外疝出，于皮下出现一有弹性的肿块。
【发病机制】 由于小腿深筋膜在训练中受伤，导致深筋膜破裂，难以对肌肉起到约束作用，活动后小腿筋膜室内压力增高时，肌肉便从深筋膜破裂处顶出。 【治疗】 可行肌疝修补术。 【临床表现及诊断】 表现为小腿出现包块，初期如花生米大小，有胀痛感，休息后可自行消失。随着训练强度的加大，包块逐渐变大，疼痛随之加重。

17 第六节 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征(Compartment syndrome)因骨筋膜室内的肌肉和神经急性严重缺血而早期出现的一组症状和体征，又称筋膜腔高压症。最常发生于前臂掌侧及小腿前方。若不及时治疗，可迅速发展为一部分组织坏死，后遗肌肉挛缩和神经功能障碍，称为福尔克曼氏缺血性肌挛缩。本病如果并发肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症及氮质血症，则称为挤压综合征。

18 治疗 　　受伤、疲劳运动后应及时、放松、恢复，一旦疑有骨筋膜室综合征，应将患肢放置在心脏水平位，放松包扎的敷料，密切观察。切勿抬高患肢，以免加重缺血。早期应用激素（如地塞米松）及甘露醇脱水治疗有效。一经确诊，应立即行减压术。室内压测定是重要的诊断方法。常将灯芯纤维导管一端插入室内测定压力。病情加重时应每1～2小时测量一次。室内压高于正常2～3倍时应立即行减压手术。

19 疲劳性骨膜 骨膜炎是由于骨膜及骨膜血管扩张、充血、水肿或骨膜下出血，血肿机化、骨膜增生及炎症性改变造成的应力性骨膜损伤。
　疲劳性骨膜 骨膜炎是由于骨膜及骨膜血管扩张、充血、水肿或骨膜下出血，血肿机化、骨膜增生及炎症性改变造成的应力性骨膜损伤。 胫腓骨疲劳性骨膜炎是体育运动中常见的伤病。初参加体育锻炼的人其发病率较高。在运动员非常多见，而且此症多见于赛跑运动员，跳跃项目也可以发生。 训练方法组织不当，年轻的新运动员大运动量集训，反复的用足尖在较硬的场地上做变速跑、跨步跑、高抬腿后蹬跑，或反复的跳高、跳远或跳箱容易发生。

20 【症状及诊断】 大多数可有胫骨疼痛、局部可凹陷性水肿、局部压痛、后蹬痛等表现。 疲劳骨膜炎在早期x线像上多无改变，晚期且反复发作的严重的病例，可有骨膜增生反应。
【治疗】 急性期较轻的病例，不需特殊方法治疗，仅用弹力绷带将小腿过度裹扎，改作少用下肢活动的运动项目，减少运动量，大多数病例都可痊愈。经常疼痛或运动后疼痛较重跛行的病例，应休息并用弹力绷带裹扎小腿，抬高患肢，封闭或理疗，促进局部血液及淋巴循环与终出液的吸收。晚期反复发作病例，如已有骨膜下骨质增生，有局部刺激症状，如疼痛、压痛或运动后疼痛者，也应暂时改变运动项目，并以局部封闭治疗，效果较好。治愈后再开始训练时，运动量必须逐渐增加，以免再发。

21 疲劳性骨折 胫骨疲劳性骨折是一种常见的运动损伤。年轻的新运动员和新战士中尤多见。由于易与疲劳性骨膜炎相混，有的也于控量或停训后渐愈，所以多不被注意。

22 【临床表现】 骨折部位隐痛，酸胀或有灼热感，因外力的继续存在而加重，休息后可减轻，患处软组织多有轻度肿胀、压痛或叩击痛，若骨折时间较长，患处可触及质硬包块。
X线特点：局部密度均匀增高，有时隐约可见一横形骨折线影，有骨内膜、外膜、骨痂形成，髓腔变小，无软组织受侵蚀，若有症状而X性阴性，则两周后复查X线片，多可见骨折线，随着时间推移，可有骨痂形成或骨膜反应。

23 【治疗】 如果治疗不及时，疼痛常可延续3～6个月。一经诊断，即应停止或改变下肢训练(不作足尖支撑的动作)，并以粘膏支持带，由腓骨头至小腿裹扎(可消除疼痛)，直到局部无压痛时再除去。一般5周即可痊愈，否则或由于骨膜下反复出血产生不光滑的新生骨，或因骨折后新生骨刺激骨膜，都会发生局部顽固性疼痛，经久不愈。 如已发生新生骨对骨膜的刺激症状，封闭多可痊愈。对疲劳性胫骨骨折经保守治疗无效时可用手术治疗（植骨加内固定）。

24 跟腱周围炎 【解剖生理】 跟腱是人体最大的肌腱，其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹，远端止于跟骨后下方。在跟腱的周围是“腱围”。它在腿的背侧约有4—8层滑润层位于深筋膜及腱组织之间。每层都有独自的营养血管。层与层之间有结缔组织连接，其中也有血管通行。各层之间可以相互滑动，以适应踝关节伸屈活动。 跟腱内的血管数随年龄的增长逐渐减少，至25—26岁时已很明显。跟腱的营养血管来自胫后与腓骨动脉，其走行方向与腱纤维一致。新生儿血管丰富，一岁时分布开始不均。成年时则跟腱的两端血运丰富，而中段不同，血管数不少，但管径却较细，因而血液供应较差。

25 【症状及诊断】 该症发生后，最初感觉跟腱在运动前或运动后痛，大都于准备活动后即消失，也有的只于某一负荷较大的动作时才痛。如未及时注意，继续重复受伤动作，则症状加重，以致走路甚至不负重的伸屈踝关节时也痛。检查时，早期于跟腱的两侧缘压痛，晚期跟腱常常出现梭形肿大。

26 治疗 急性期可应用肾上腺皮质激素，可消除炎症并保护基质。同时应使用支持带或穿高跟鞋以免再伤，跑跳练习也应暂时停止，两周后再开始练习。
慢性晚期病例，也可使用肾上腺皮质激素治疗，但效果不良，只能防止病的发展，而不能使之治愈，因为腱及腱组织的血管已硬化，腱组织也已变性。 对慢性病例经以上各种处理仍不能治愈者或已变成腱硬化症者，应手术治疗，将粘连变性的腱围斜形切除，或将硬化的肌腱部分切除。手术一般效果尚好。

27 　踝关节运动创伤 踝外侧韧带损伤 【损伤机制】踝外侧副韧带损伤临床最常见。主要因为踝跖屈位置时距骨狭窄部进入踝穴，踝关节不够稳定，外踝较内踝低，外侧副韧带较内侧薄弱，且足内翻肌力较外侧强大，快速行走时，足踝位置协调不及，易造成踝足跖屈、内翻、旋后位置着地，足受到内翻应力，外侧副韧带受到牵拉而损伤。在运动中，由于某种原因身体失去重心，或跳起落地时踩别人脚上，或在运动中脚被踩被绊等都可产生足内翻、旋后的动作，造成踝的外侧韧带损伤 踝关节韧带损伤

28 【临床表现及诊断】 踝关节跖屈内翻位损伤后踝关节疼痛。单纯距腓前韧带损伤时，外踝前下方局部肿胀，疼痛，踝关节前抽屉实验可呈阳性，一般认为距骨能够向前移位3mm即提示距腓前韧带损伤。向前应力下拍摄踝关节侧位x线片可显示距骨向前半脱位

29 【治疗】 单纯距腓前韧带损伤，可通过制动治疗。可以保持足外翻、踝背伸位8字绷带加压包扎翻位制动或石膏外固定，2~3周去除固定。当合并跟腓韧带断裂时，应建议手术治疗，缝合撕裂韧带。如外踝尖撕脱骨折，可行可吸收线骨断端钻孔缝合，或行铆钉固定，骨片较大时可行小螺钉或克氏针张力带钢丝固定。术后辅助石膏外固定3~4周。对于陈旧性损伤，由于踝关节不稳反复出现踝关节扭伤，为防止创伤性关节炎应考虑做外侧副韧带重建术。

30 踝内侧三角韧带损伤 【损伤机制】 踝的三角韧带坚强，且因外踝较长，胫前肌较强，足不易发生旋前的损伤动作，故损伤比较少见。但是一旦发生损伤却较严重，为踝关节受到外翻外旋、或外翻外展暴力所致，常合并外踝或腓骨下端骨折，并同时有下距腓韧带、骨间膜的损伤。 【临床表现及诊断】 主要表现为内踝处肿胀、压痛，如果踝关节仍脱位或合并骨折，往往出现局部畸形。足受外翻应力时疼痛加重。X线片可见踝穴增宽，距骨体与内踝间隙增大。在麻醉下踝应跖屈20°外翻，双侧对比，内侧关节间隙差超过3毫米有临床意义。

31 【治疗】 单纯三角韧带断裂，应以短腿石膏后托将足固定于内翻位4~6周，然后穿矫正鞋4~6月，利于韧带恢复。闭合复位困难者，往往为胫后肌腱或韧带残端嵌于关节间隙，应手术治疗。合并外踝骨折者，在固定外踝骨折后，手法内翻踝关节固定。对于陈旧损伤，有关节不稳的应施行韧带上提紧缩术，有断端嵌入的应予切除，因韧带钙化引起距上关节背伸受限或滑膜炎腱鞘炎的应予切除。

32 下胫腓联合损伤 【损伤机制】 下胫腓联合包括四条韧带：下胫腓前韧带、胫腓后韧带、下胫腓横韧带和骨间韧带。常见损伤机制为外力使距骨在踝穴内外展或外旋，导致联合韧带断裂。踝外旋扭转引起下胫腓联合损伤，临床较为多见，在运动创伤中最常见于滑雪运动员。 【临床表现及诊断】 其临床症状类似踝关节扭伤。其疼痛、压痛及肿胀的位置在踝的前方明显。做距骨侧方移动试验可以距骨侧向移动的范围变大。

33 【治疗】 恢复下胫腓联合的解剖关系对恢复踝关节功能十分重要。早期复位非常重要，陈旧损伤由于血肿机化充填于胫腓骨之间，复位困难。胫腓骨分离复位后必须用石膏或小夹板固定，持续两踝向内加压，直至韧带愈合。联合韧带断裂是否手术尚存争议。

34 谢谢 THANKS! THANKS!