肝脏疾病超声诊断 肝脏弥漫性疾病 主讲：简燕进.

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1 肝脏疾病超声诊断 肝脏弥漫性疾病 主讲：简燕进

2 学习目标 1.掌握脂肪肝、肝囊肿、肝硬化的超声表现与鉴别诊断。 2.熟悉原发性肝癌和肝血管瘤的超声表现及其探测要点。
3.了解多囊肝、肝脓肿及转移性肝癌的的超声表现。

3 一、脂肪肝 （一）概述 1. 脂肪肝：正常肝含脂肪约5%，肝内脂肪含量大量增加，肝细胞内出现大量脂肪颗粒时而称之。
2. 根据脂肪在肝内的分布情况可分： 弥漫性脂肪肝 局限性脂肪肝

4 （二）脂肪肝的超声表现 1、单纯性弥漫性脂肪肝 （1）肝脏轻度或中度增大，轮廓尚较整齐，边缘较圆钝。
（2）肝实质回声明显增强,近场回声细密，呈一片云雾状;远场回声衰减,肝脏后方轮廓回声显著减弱。 （3）肝内管道分布走向常不太明显，各级分支多不易显示。

5 （1）轻度：肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，肝内管道和膈肌边界可见。
2、根据二维超声图像表现，脂肪肝分三度： （1）轻度：肝脏大小正常，回声轻度增强、细密，分布均匀，远场回声衰减不明显，肝内管道和膈肌边界可见。 （2）中度：肝脏大小正常或稍大，肝回声中度增强、细密，分布较均匀，远场回声轻度衰减，肝内管道和膈肌边界尚可见。

6 弥漫性脂肪肝

7 3、局限性脂肪肝 （3）重度：肝体积增大，肝回声明显增强、细密，肝内管道结构模糊不清，远场回声明显衰减，膈肌显示不清。
（1）单发或多发，多见于胆囊窝旁、门静脉肝内分支周围、肝包膜下或肝尾状叶。 （2）多为低回声，也可为高回声

8 局限性脂肪肝

9 二、肝硬化 （一）概述 1、亚非国家以及肝炎后肝硬化为主，我国肝硬化占肝病的16%，男性多于女性，约80%的患者与乙型肝炎病毒感染有关。
2、早期可无明显症状，后期可出现不同程度的肝功能不全和门静脉高压，出现相应的症状和体征。

10 （二）根据病理肝硬化分四个类型 1、小结节性肝硬化：结节＜3mm 2、大结节性肝硬化：结节在3～5mm
3、混合性肝硬化：大小结节的混合（最常见） 4、不完全性肝硬化：再生结节不明显（见于血吸虫性肝硬化）

11 （三）肝硬化的超声表现 1、早期肝硬化超声表现 （1）肝脏增大，各径线的测值均有不同程度增大 （2）肝脏包膜尚平整
（3）实质回声稍增粗、密集，分布较均匀 （4）门静脉、肝静脉、肝动脉内径、结构和血流频谱改变不明显 （5）脾一般不大

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13 2、典型肝硬化的超声表现 （1）形态轮廓：右叶和左内叶萎缩，而尾叶及左处叶肥大，重者肝门右移。 （2）肝脏表面可呈波浪状、锯齿状或凹凸状。 （3）肝实质：回声增高、增粗、短线状，网格状，结节状，分布不均匀。肝硬化结节多为高回声，有时为规则且有包膜的低回声结节。

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15 ②门脉高压时，肝门静系统增宽，门脉主干≥1.4cm,左右干 ≥ 1.0cm。
（4）肝内管道结构： ①肝静脉变细，管壁不光滑，走行迂曲。 ②门脉高压时，肝门静系统增宽，门脉主干≥1.4cm,左右干 ≥ 1.0cm。 ③胃左静脉扩张 ④侧支循环形成时，脐静脉重新开放。

16 （5）脾脏 ①脾大 ②脾包膜回声增粗增高。 ③脾实质回声一般无明显改变。门脉高压长期影响，脾实质回声稍增高、增密。 ④脾门区静脉内径增宽,脾静脉 ≥ 1.0cm。

17 （6）腹水 ①少量腹水：在盆腔最低处或肝肾隐窝、脾肾隐窝探及无回声区。 ②大量腹水：可见肠管漂浮其中 （7）胆囊：胆囊壁增厚呈双边影像。

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19 腹水

20 （四）CDFI 门静脉主干及其分支管腔内色彩可变淡,其内可呈双向血流,门静脉血流减慢。在血栓处彩色血流充盈缺损,血流束变细且不规则;完全阻塞时管腔内于血流信号。

21 门脉海绵样变

22 肝硬化时肝静脉频谱 LHV

23 （五）鉴别诊断 1. 弥漫性肝癌：体积增大，内部回声不均匀更明显，彩色多普勒显示肝癌内血流丰富，血管形态和分布不规则。频谱呈搏动性，阻力指数高。 2. 脂肪肝 3.胆囊炎

24 （六）探测要点 1.探测内容 除肝脏实质本身及周边回声外，门脉高压及脾脏、腹水情况 2.注意事项：注意询问病史

25 三、肝囊肿 （一）概述 1、肝脏良性疾病 2、可单发也可多发，后者多见。
3、肝囊肿多为肝内胆管囊肿，囊壁由胆管上皮组成，壁薄，内为透明浆液。 4、生长缓慢、病程长

26 （二）肝囊肿超声表现 1、二维超声表现 （1）肝脏大小形态：肝脏形态无变化，囊肿增大时可致肝脏相应增大，肝内管道结构受压推移。 （2）囊肿
①呈圆形或类圆形 ②囊肿有完整包膜，壁薄，轮廓光滑整齐，与周围肝组织分界清楚。

27 单发囊肿 多发性囊肿

28 ③内部呈均匀无回声，多清晰，少数其内可见条状高回声分隔。合并出血感染时，可见分层或细小的点状回声。
④两侧壁回声失落。 ⑤后壁及后方回声增强。

29 2.单纯型囊肿 囊壁薄，内部完全暗区无反射。 3.分隔型囊肿 外形常呈不规则圆形或椭圆形，内部有多条纤维分隔分成大小不等的多个囊腔囊壁薄，壁是正常的肝脏声像图。

30 4、CDFI 5、鉴别诊断 囊肿内无血流信号，囊壁可见短线状的静脉血流信号。 （1）肝大囊肿与腹水：囊肿内为无回声，而腹水内可见漂浮的肠管。
（2）多发性肝囊肿与多囊肝： ①前者囊与囊之间可见正常的肝组织； ②后者囊与囊之间无正常肝组织，且可伴有其他脏器如肾、卵巢的多囊改变。

31 6、注意事项 （1）发现囊肿时侧动探头，看其与周围组织的关系。避免与血管横断面混淆。 （2） 在肋下测及的肝囊肿，应作加压试验观察，与肝癌、肝血管瘤鉴别。

32 四、肝脓肿 （一）病因 1.阿米巴肝脓肿 2.细菌性肝脓肿
脓肿以单个为多见，多位于肝右叶。脓腔内充满褐色半流动的坏死物质及未完全液化坏死的肝组织、血管和胆管等，脓液较稠厚。

33 （二）临床表现 发热，右上腹痛，体温可高达39~40℃常伴盗汗。肝脏肿大，有明显压痛，叩击痛。白细胞增高，以中性增高为主。

34 肝脓肿声像图

35 肝脓肿超声造影图

36 （三）超声表现 在声像图表现上，两种囊肿难鉴别 1、肝脏形态：常增大增厚，各径线测值可有相应增大，而以局限性肿大较明显 2、肝脓肿形态：切面呈圆形、椭圆形。 3、病程初期：病变区呈分布不均匀的低至中等回声，与周围肝组织有一不规则而模糊的边界。

37 4、脓肿壁：壁厚，整个壁厚度不均。一般外壁较圆且规则，有炎症时则可出现减低或稍增强、增密，与肝组织分界不清。内壁极不平整，如虫蚀样。

38 5.内部回声 （1）低回声，分布均匀，改变体位或压放探头后有光点飘动。 （2）粗回声，分层分布。最上为清液；其次为细颗状；稍浅为粗点状；最下方为斑片状。 （3）清液状，底部为长条带或大片光斑。 （4）澄清液体

39 6、后壁：回声增强。 7、侧壁：显示清晰无回声失落现象。 8、后方：回声增强。 9、产气杆菌感染时：气体后方有彗星尾征。

40 （四）鉴别诊断 1. 原发性肝癌 2.肝囊肿 3.肝脓肿液化后应与肝包虫病鉴别

41 （五）注意事项 1.脓肿数目、大小、位置 2.脓肿是否处于重要结构附近 3.有无同时存在胸腔积液

42 五、肝血管瘤 （一）肝血管瘤的组成 以大小血管为主，血管壁中纤维组织含量高，超声产生较高回声。B超可显示3mm以上的血管瘤。

43 肝血管瘤

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45 （二）超声表现 1、圆形、椭圆形或不规则形占位病变 2、可为高回声型、低回声型、混合回声型及无回声型，高回声型占60% ~70%

46 3、血管瘤内部分布均匀，呈网状、管道样结构
4、边界清晰，可呈花瓣样改变。边缘常有裂开征或血管穿通征。 5、肿瘤生长速度慢

47 血管穿通征

48 血管裂开征

49 中型及大型（＞10cm）血管瘤声像图规律： 1）内部回声：高、低、混合回声皆有 2）加压后变形

50 （三）彩色多普勒 1、中、小型肝血管瘤的外周无血管围绕 2、多数肝血管瘤结节内部无彩色血流信号，少数可出现点、短线状或树枝状彩色血流信号

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55 六、原发性肝癌 （一）病理与分型 1、弥漫型：较少见，2% 2、块状型：最多见，80% 3、结节型：低于20% 4、小癌型：2%

56 小肝癌（﹤3cm）

57 原发性肝癌声像图

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59 （二）声像图表现 1、肝脏形态 早期：病变较小，肝脏形态可无明显改变 后期：随病变增大，肝脏可局限性增大，增厚。病变范围广时，因肝脏增大增厚呈不规则形。 2、肝脏轮廓 随病变的具体形态和范围而改变

60 3、病变区回声特征 （1）弱回声及低回声型： 弱回声型-----常呈圆形或近圆形，有包膜或包膜不完整，境界较清晰，与周围肝组织分界明显，边缘较模糊或欠规则。病变区回声强度较周围肝组织明显低。内部回声微弱、细小，分布尚均匀或欠均匀，弱回声型有时可有后方轻度增强现象。病变直径多为1~2cm (小癌型肝癌)

61 低回声型-----病变多无包膜回声,内部回声分布欠均匀,边缘较模糊或不规则。病变多在2.5~5cm
CDFI 显示粗短动脉自周边处进入,或延伸达深部者有助诊断。

62 （2）中至高回声型 ①单个结节：类圆形中至高回声团，病变区回声明显高于周围组织，常无包膜，境界清楚，边缘常不整齐、不规则，内部回声不均匀，后方回声多无增强。病变直径多为3~5cm(结节型肝细胞癌)

63 ②分叶状: 病变区回声分布不均匀,境界清晰,边缘较整齐,轮廓呈分叶状,也可呈镶嵌状结构，直径大小不一,多为3~5cm(结节型肝癌)

64 ③巨块状较高回声团： ---病变内部呈均匀分布的较高回声或不均匀分布的明显增强回声， ---境界较清晰，边缘较整齐或较不规则，可有包膜，包膜可完整或不完整 ---内部发生坏死、液化、出血而呈低回声区或无回声区，大小不一、形态不规则。 ---常有推挤或压迫肝内血管现象。

65 ④周围圆环状声晕 病变区呈中等回声可较高回声，周围有同毫米宽的无回声区 ⑤卫星结节： 病变周围可见散在小的中回声区，形成卫星结节。

66 CDFI:病变内部可见短粗高速高阻动脉血流，有的较多，有的较少（与仪器彩色灵敏度及操作有关）病变周边可见门静脉或肝静脉受推移而绕于肿块周边。（多见于巨块型）

67 （3）等回声型 病变内部回声与肝组织回声相似，有的则仅有极微弱的增强，仔细探查可找到病变区与肝组织之间的隐约分界线。

68 （4）弥漫型 肝脏形态：可无明显改变，有时轮廓可稍不规则，并可见有高低不平整现象。 实质回声：强弱不等，呈粗点状或同时存在短小粗线状回声，分布不均匀，有的全肝呈小结节或不规则斑块状分布回声（与结节型肝硬化鉴别）

69 （5）混合型 病变区高回声团内间有形态不规则、大小不一的无回声区，或间有低至中回声，有的可见有分层现象，无回声区内壁常不平整、不规则，多在病变组织发生坏死、液化、出血时出现。

70 门静脉癌栓

71 门静脉癌栓

72 （三）直接征象 1.低回声或不均质回声为主 2.内部呈镶嵌状或结节状 3.周边有低回声的暗环或晕圈
4.肝癌较大可压迫周围肝静脉和门静脉或出现癌栓等

73 （四）间接征象 1.癌栓：可出现在门静脉、肝静脉或肝管内，造成其远端管道的扩张 2.播散：肝内播散或侵犯邻近脏器
3.远处转移：腹盆腔、肺、淋巴结等

74 （五）肝癌的彩色多普勒超声表现 1.彩色多普勒超声可显示肝癌内部或周边有点状、线状、分枝状或簇状彩色血流信号 2.频谱多普勒测及动脉频谱
3.超声造影可有助于发现10mm的小肝癌

75 肝癌的彩色多普勒超声

76 肝癌的多普勒流速曲线

77 七、转移性肝癌 （一）概述 1、肝外恶性肿瘤通过血行播散或淋巴管转移至肝
2、全身各器官的恶性肿瘤均可出现肝转移，较多来自消化道、乳腺、肺等。

78 （二）肝癌转移的特点 1、病理形态和原发癌相似，保留原发癌的特征 2、肝转移癌的大小不一，数目不等。
3、早期为多呈孤立的1~2个结节，多数为散在分布的多发结节 4、直径数厘米以上的癌瘤常有变性。 5、转移癌边缘细胞可沿血窦或血窦周围淋巴向外浸润 6、肝硬化者发生肝转移较少 7、不侵犯门静脉和形成癌栓

79 （三）转移性肝癌声像图特点 1、肝脏形态 病变较小时，肝脏形态可无明显变化，随病变的增大，肝脏有不同程度的增大。 2、肝脏轮廓 病变较小时，肝脏轮廓可无明显变化，邻近肝表面的较大病变，肝脏局限性隆起，病变中央区发生坏死则可出现凹陷——脐凹，轮廓线也可中断。

80 3、癌结节的声像特征 （1）部位：多位于肝脏边缘或肝包膜下 （2）病灶数目：多发较多见，单发少见 （3）形态：圆形、类圆形，结节大小较接近，无包膜，形态较规则或不规则或呈分叶状

81 （4）肝实质内转移性结节的声像图表现 ①无回声型：病变区呈圆形、椭圆形或不规则型，轮廓较光滑整齐，境界清晰，内部为无回声，后方回声可轻度增强。 彩色多谱勒：病变外侧或边边缘显示血流信号。 常见于淋巴瘤、乳腺癌、胰腺癌、黑色素瘤鼻咽癌等的肝转移

82 ②弱至低回声型：病变区呈圆形、椭圆或不规则形，病变较小，可单个或多个，轮廓不整齐，境界较清楚，但边缘较粗糙，向周围组织呈伪促样伸展征象，内部回声明显或稍低于肝组织回声。分布密而稍不均匀，后方可稍增强。
彩色多谱勒：很少能探测到点状、短线状血流信号。 见于各种肿瘤转移。

83 ③高回声型：最多见。病变区回声明显高于肝脏组织回声。
密集高回声团块——呈圆形或椭圆形或不规则形，边界清晰，境界可不规则、毛糙不平整征象，内部呈高回声，分布稍不均匀，后方回声无明显改变。 CDFI——周边可见受压、受推挤的门静脉、肝静脉，内部血流很少。 见于各种部位肿瘤转移。

84 不均匀高回声团块——呈圆形或椭圆形或不规则形，轮廓多不整齐，但境界清晰，内部回声较高而分布不均匀，并常有不规则形状低回声区出现。
CDFI——血流较少，无特异性。 见于各种部位肿瘤转移。

85 靶环征——病变区较小，呈圆形，境界清 楚，内部回声较高，分布稍不均匀，高回声周围有无回声环包绕的声晕，较大病变的高回声中央部分有时可坏死、液化而出现粗点状无回声区，称为牛眼征，同心圆征。后方回声多无改变。 常见于乳癌、胃肠道癌、肺癌、结肠癌肝转移。

86 ④混合回声型：较少见，多见于胃肠道，卵巢癌肝转移
⑤强回声型：少见，常见于胃肠道癌的转移，也可见于卵巢癌、甲状腺癌肝转移

87 转移性肝癌（胃癌） 可为低回声结节；也可为边缘清晰的高回声结节；也可为囊实混合性肿瘤

88 转移性肝癌（乳腺癌） 单个或多个结节，呈牛眼征或声晕征

89 转移肝癌（结肠癌） 可为边界清晰的高回声结节；也可为强回声后伴声影，后者有特异性

90 转移性肝癌（肾癌） 多为高回声结节，也有少数出现钙化；肾盂癌多为低回声结节

91 （二)鉴别诊断 1.原发性肝癌 2.肝血管瘤 3.肝硬化结节 4.局限性脂肪肝

92 (三)探测要点 1、肝的大小、形态、边缘、包膜、内部回声 2、肝实质内病灶：大小、形态、数量、边缘、内部回声、分布、边界、有无包膜及后方回声
3、肝内血管、胆管的分布和走行 4、观察受检者呼吸和体位改变时肝表面是否光滑，病灶与肝及周围组织的活动状况

93 Thank You !