第二十五章 抗高血压药.

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1 第二十五章 抗高血压药

2 抗高血压药 概 述 抗高血压药物的分类 常用药物 其他经典药物 新型药物 高血压药物治疗的新概念

3 又称降压药 根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。 1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会 第六次报告：
　 理想血压：<120/80mmHg 正常血压：<130/85mmHg 正常高限：<130~139/85~89mmHg 高血压：≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa) 根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。

4 血压水平的定义和分类 分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 < 120 < 80
理想血压 < < 80 正常血压 < < 85 正常高值 ～ ～89 1级高血压（轻） ～ ～99 临界高血压 ～ ～94 2级高血压（中） ～ ～109 3级高血压（重） ≥ ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ < 90 临界收缩期高血压 140～ < 90

5 原发(高血压病) % 继发(症状性高血压) 10% 肾A狭窄、 肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等 发病率：成人15%~20% 靶器官：心、血管、脑、肾等 抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率 高血压

6 脑血管意外 血栓 出血 寿命缩短： 15~20年 心脏肥大 心衰 冠状动脉栓塞 半身不遂 中风 肾衰

7 若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。
合理应用抗高血压药 推迟动脉粥样硬化的形成和发展 减少脑、心、肾等并发症 降低死亡率,延长寿命 控制血压 若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。

8 血压形成的条件 1.形成 ①循环血量 ②心输出量（每搏输出量，心率） ③外周血管阻力 2.调节 ①交感神经系统
②肾素-血管紧张素系统(RAS)

9 抗高血压药物分类 第一节 （一）利尿药 氢氯噻嗪等 （二）交感神经抑制药 1．中枢性抑制药 可乐定等 2．神经节阻断药 美加明等
　　（一）利尿药 氢氯噻嗪等 （二）交感神经抑制药 　 　 1．中枢性抑制药 可乐定等 　 　 2．神经节阻断药 美加明等 　　 ．去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等 　　 ．肾上腺素受体阻断药 α受体阻断药 哌唑嗪等 β受体阻断药 普萘洛尔等 　 （三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 1．血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等 2．血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦等 3. 肾素抑制药 雷米克林等 　　 （四）钙拮抗药 硝苯地平等 　 （五）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等

10 各类抗高血压药作用部位示意图 中枢性交感神经抑制药 可乐定 β受体阻断药 普萘洛尔 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 钙拮抗药 硝苯地平
α受体阻断药 哌唑嗪 神经节阻断药 美加明 直接扩张血管药 硝普钠 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 肾素 利尿药 氢氯噻嗪 各类抗高血压药作用部位示意图

11 各类抗高血压药作用部位示意图 可乐定(中枢降压) 脑 美加明(神经节阻断) 心 普萘洛尔 利血平(神经末梢阻滞) 胍乙啶 氯（缬）沙坦
（ß-R阻断） （AT1受体阻断） 利血平(神经末梢阻滞) 胍乙啶 氯（缬）沙坦 哌唑嗪 （α-R阻断） 卡托普利 肼屈嗪(血管扩张) 硝苯地平(钙拮抗) 肾 （转化酶抑制） 利尿药

12 利尿药 钙拮抗药 β受体阻断药 第一线抗高血压药物 常用抗 高血压药物 ACE抑制药 血管紧张素Ⅱ受体阻断药

13 第二节 常用抗高血压药

14 一、利尿药 （一）降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量 2.长期应用: ①排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少
Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量 ②降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性 ③诱导动脉壁产生扩血管物质

15 （1）电解质紊乱 单用 K+ Na+ Mg2+ (P245)
(二) 临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药 剂量尽量小 (建议﹤25mg) , 否则增加不良反应 (三) 不良反应 （1）电解质紊乱 单用 K+ Na+ Mg (P245) （2）血糖升高 糖尿病患者禁用 （3）脂质代谢紊乱 TC G LDL （4）肾素活性

16 二、钙拮抗药 （-）心脏 Ca2+ （-）血管 Ca2+ 优 点： 不易产生体位性低血压 降压时不减少肾血流量 不引起脂质和糖代谢异常
优 点： 不易产生体位性低血压 降压时不减少肾血流量 不引起脂质和糖代谢异常 反射性引起心率加快，肾素活性增加 机 制 ： BP

17 硝苯地平(nifedipine) 第一代 特点： 扩张小A +β受体阻断药（对抗心率加快） 适用于各型高血压 踝部水肿为常见 (与血管扩张有关,见P207) 缓释剂 尼群地平(nitrendipine) 第二代 特点: 松弛血管作用较强 降压作用温和而持久 氨氯地平 (amlodipine) (络活喜)第三代 长效(t1/2长)，起效和缓 反射性作用小 防止和逆转心血管重构；

18 抑制RAAS药物 四、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)
血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达

19 药理作用及机制 直接作用：血管、肾 1.抑制循环RAS 初期降压 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌 2.抑制局部组织RAS 长期降压
与组织ACE结合较持久

20 药理作用及机制（续） 3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解 促EDHF（NO）释放： 扩血管及抑制血小板聚集粘附
促PGI2合成：增加扩血管效应 首选药: p247

21 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药作用环节
血管紧张素原 降解产物 缓激肽 激肽原 激肽酶Ⅱ 肾素 抑制 卡托普利(巯甲丙脯酸) 依那普利等 不良反应: 血管神经性水肿 顽固性咳嗽 血管紧张素Ⅰ 抑制 ACEI ACEI 转化酶 血管平滑肌松弛 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ 激动 阻断 AT Ⅱ受体 AT Ⅱ受体 ATⅡRB ATⅡRB 氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦等 外周阻力下降 平滑肌细胞增殖肥大 血管收缩 醛固酮 血压下降 外周阻力增加 保钠保水排钾 心血管重构 血压升高 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药作用环节

22 临床应用 各型高血压+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 降低糖尿病、肾病者肾小球损害 不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍， 预防和逆转心血管重构

23 不良反应 低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾 胎儿：持续应用有致畸作用 其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低

24 五、AT1受体阻断药 (p229) AT1：血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统 血管紧张素Ⅱ受体 在受体水平抑制RAAS
与ACEI相比的优点 1. 选择性强，不影响缓激肽系统无血管神经性水肿 顽固性咳嗽 2. 对ATⅡ拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的ATⅡ均有作用 血管紧张素Ⅱ受体

25 三、肾上腺素受体阻断药 （一）β受体阻断药 长期用药特点: ① 心率减慢,心排量减少 ② 不引起体位性低血压 ③ 无钠水潴留
④ 不易产生耐受性 ⑤ 血浆肾素活性降低 ⑥ 甘油三酯 高密度脂蛋白

26 普萘洛尔 (心得安) 机制: 作用特点：降压作用缓慢平稳 应用: 轻度、中度高血压 伴排血量偏高. 高肾素者. 禁忌症：心衰、支气管哮喘
① 心脏β1受体阻断：减少心输出量 ② 肾近球小体β1受体阻断：抑制肾素分泌 ③ 突触前膜β1受体阻断：抑制正反馈，使NA释放减少 ④ 抑制中枢交感活性：中枢性降压 ⑤ PGI2合成↑ 扩张血管 作用特点：降压作用缓慢平稳 应用: 轻度、中度高血压 伴排血量偏高. 高肾素者. 心绞痛. 心动过速 禁忌症：心衰、支气管哮喘

27 选择性β1受体阻断药 美托洛尔/阿替洛尔/醋丁洛尔 对心脏的β1受体有较大选择性 对血管、支气管的β2 受体影响较小 口服用于治疗各种程度高血压

28 （二）α1受体阻断药—— 哌唑嗪 (prazosin) （ P252）
选择性阻断α1受体，扩张小A、V 不加快心率， 对肾血流无影响 优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常 降低血脂 不良反应 首剂现象： 部分病人首次给药后0.5~1h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等 首剂减半，用0.5mg卧位或睡前

29 第三节 其他经典抗高血压药物 一、中枢性降压药 α2R →NA↓ 交感 负反馈 CNS βR →ISO↑ 交感 正反馈 咪唑啉I1R 交感

30 可乐定(clonidine) 1.降压作用 机 制： A. 激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，
机 制： A. 激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体， B. 激动外周交感神经突触前膜的α2受体及其相邻的咪唑啉受体 D. 降低肾素和醛固酮水平 E. 促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动 3.中枢抑制 (激动中枢α2受体 镇静)

31 临床应用 中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者 重度高血压, 与利尿药合用有协同作用 戒毒，可消除戒断症状 开角型青光眼

32 不良反应 嗜睡、便秘等 停药反应（反跳）： 心悸、出汗、 BP突然升高 等交感神经功能亢进现象
反跳机制：突触前膜α2-R下调，NE过多释放 ， 用酚妥拉明取消

33 甲基多巴(methyldopa) 肾功能不良的中度高血压 莫索尼定 第二代中枢性降压药 选择性激动Ⅰ1咪唑啉受体 可逆转左室肥厚

34 二、扩血管药 肼屈嗪 扩张小A→外周阻力↓→血压↓ 反射交感 扩张小A →外周阻力↓ 扩张小V→回心血量↓→ 心排出量↓反射交感 硝普钠
缺 点： 1.激活交感神经，增加心肌耗氧 2.增强肾素和醛固酮分泌 3.久用易产生耐受性 +利尿药及β受体阻断药 硝普钠

35 肼屈嗪(hydralazine) 应用 用药注意： + 利尿药及β受体阻断药 中度高血压 诱发心绞痛
+ 利尿药及β受体阻断药 中度高血压 用药注意： 诱发心绞痛 引起药物性SLE(全身性红斑性狼疮综合征)

36 硝普钠(sodium nitroprusside)
硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O 降压作用 特点: 降压迅速、强大、短暂 机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平滑肌 应用 高血压危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压

37 一、钾通道开放药 (potassium channel openers)
第四节 新型抗高血压药 一、钾通道开放药 (potassium channel openers) 降压机制: 促血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，膜超极化，电压依赖性Ca2+通道阻滞，胞内Ca2+ ，血管舒张 缺点: 反射性心动过速和心输出量增加 克服上述缺点: +利尿药及β受体阻断药 米诺地尔(minoxidil) 吡那地尔（inacidil）

38 二、前列环素合成促进药 沙克太宁 三、肾素抑制药 依那克林 四、5-HT受体阻断药 酮色林 五、内皮素受体阻断药 波生坦

39 抗高血压药物的应用原则 1.根据高血压程度选药 一联：利尿药 二联：利尿药+β受体阻断药/ACEI/钙拮抗药
三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药

40 2.根据并发症选药 合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 β受体阻断药 合并窦性心动过速，年龄<50岁，宜用β受体阻断药 合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等 合并消化性溃疡，宜用可乐定 利舍平 合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 β受体阻断药 合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、β受体阻断药

41 3．高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足 4.个体化治疗 治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗