骨关节炎 高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科 首先感谢大会组委给我这个机会，和大家一起讨论有关骨关节炎的问题。

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1 骨关节炎 高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科 首先感谢大会组委给我这个机会，和大家一起讨论有关骨关节炎的问题。

2 除去骨关节炎， 风湿病医生成了罕见疑难病医生

3 骨关节炎(osteoarthritis, OA)
一、概念 二、机制 三、诊断 四、治疗 下面就把我们自己的一些工作和近年有关文献，从以下6个方面，向大家作一简要的汇报， 骨关节炎osteoarthritis,大家习惯简称OA

4 定义 以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。 软骨破坏 骨质增生
它是以关节软骨进行性损害为特征的一种慢性关节退行性病变，它不仅严重影响患者的生活质量，而且还对患者家庭及社会造成巨大的经济负担，带来严重的社会问题。 骨质增生

5 好发部位 频繁使用的关节 局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性

6 骨关节炎的分类 原发性 继发性 继发于其他疾病 症状性 常伴关节炎症 无症状性 仅有放射学改变，常无关节炎症 局限性：局限于某一部位，
如髋、膝、足、手、脊柱 全身性：三个以上的关节受累 原发性 继发性 继发于其他疾病 根据有无原发病，把OA分为原发性和继发性，根据受累关节的多少又可以把OA分为局限生和全身性。 根据有无症状，可分为症状性和无症状性。 症状性 常伴关节炎症 无症状性 仅有放射学改变，常无关节炎症

7 流行病学—放射学膝OA 北京膝OA ： 广州膝OA： 45岁以上, 54.5% 上海膝OA： 40岁以上, 44.6%
60岁以上女性, 42.8% 60岁以上男性, 21.5% 北京膝OA ： Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9): 广州膝OA： 45岁以上, 54.5% 林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 国内在OA的流行病学调查方面，近年做了许多工作，但是因被调查人群的年龄结构不同、又没有以全国的人口结构进行标化，且没有置信区间，难以相互比较。 北京60岁以上女性的放射学膝OA为患病率42.8%，约2 倍于男性。 广州45岁以上，54.5%患放射学膝OA, 上海的一个调查表明，40岁以上，44.6%患放射学膝OA, 上海膝OA： 岁以上, 44.6% Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 主要发生于40岁以上人群，女性多见

8 流行病学—症状性膝OA 北京膝OA ： 广州膝OA： 45岁以上, 9.6% 上海膝OA： 40岁以上, 7.2%
60岁以上女性, 15.0% 60岁以上男性, 5.6 % 北京膝OA ： Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9): 广州膝OA： 45岁以上, 9.6% 林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005; 9(12): 北京60岁以上女性的症状性膝OA为患病率15%，男性为5.6%。 广州45岁以上，9.6%患症状性膝OA, 上海的一个调查表明，40岁以上，7.2%患症状性膝OA, 我们自己的研究表明，在15岁以上的上海市自然人群中，症状性膝OA的患病率为4.1)，男女之比为1：3.3。该结果发表在Journal of Rheumatology。 上海膝OA： 岁以上, 7.2% Du H, et al. Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 >15岁, 4.1%(95%CI 3.6–4.6%), 男:女=1:3.3 Dai SM, et al. J Rheumatol, 2003; 30 (10):

9 流行病学—中西方比较 ≥65岁，膝OA 北京 白人 男性 女性 Prevalence rate (%) 症状性OA 放射学OA 膝内侧OA
北京 白人 Prevalence rate (%) 男性 女性 Results. We studied 1,781 Chinese subjects ages 60–88 years, and 1,084 Framingham subjects ages 63–93 years. 下面把我国OA的流行情况与美国白人作一比较。我国男性症状性膝OA与放射学膝OA的患病率与美国人相似，但是美国人膝内侧OA大大多于外侧。我国女性的症状性膝OA与放射学OA的患病率均高于美国人。 症状性OA 放射学OA 膝内侧OA 膝外侧OA 症状性OA 放射学OA 膝内侧OA 膝外侧OA Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2001, 44(9): Felson DT, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(5):

10 流行病学—中西方比较 ≥65岁，手OA 北京 白人 男性 女性 Prevalence rate (%) 症状性OA 放射学OA 症状性OA
北京 白人 Prevalence rate (%) 男性 女性 美国男性和女性的手OA无论是症状性还是放射学OA，均高于中国人。 中国女性DIP和PIP的OA患病率高于男性，但拇指根部和MCP的OA患病率低于男性。 和美国人相比，中国人DIP、PIP和拇指根部OA的患病率均较低，在MCP两国 OA的患病率相似。 Compared with Chinese men, Chinese women had a much higher prevalence of OA at the DIP and PIP joints, but a lower prevalence of OA at the thumb base and MCP joint. The pattern of joint involvement in hand OA was quite different between the Chinese and whites. Prevalence of OA in the DIP, PIP, and thumb-base joints was much lower among Chinese in Beijing than that among whites in Framingham; however, occurrence of symptomatic OA at the MCP joints in Chinese men and radiographic OA at the MCP joints in Chinese women were comparable with those in their counterparts in the US. 症状性OA 放射学OA 症状性OA 放射学OA MCP症状OA MCP放射OA MCP症状OA MCP放射OA Zhang Y, et al. Arthritis Rheum 2003, 48(4):

11 流行病学—中西方比较 60~74岁，髋OA 北京 白人 男性 女性 放射学OA 放射学OA Prevalence rate (%) 4.2%
北京 白人 Prevalence rate (%) 男性 女性 4.2% 3.6% 无论是男性还是女性，中国人髋OA的患病率显著低于美国白人。 国人，女性只有2例症状OA，男性 0例 0.8% 0.8% 放射学OA 放射学OA Nevitt MC, et al. Arthritis Rheum.2002; 46(7):1773-9

12 病因 遗传 环境 G8 G1 E8 E1 G2 G7 E7 E2 G6 G3 E6 E3 G5 G4 E5 E4
OA的准确病因，至今不清楚。肯定是遗传因素与环境因素共同作用的结果，环境因素起的作用可能还要大一点。 遗传 环境

13 危险因素 高 龄 机械负荷 女性 外伤 软骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降 过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，
形状异常、关节松弛 女性 外伤 已经证明年龄增加与机械负荷是OA最主要的危险因素。女性较男性易患OA，关节外伤也促进OA的发生。

14 BMD增高是OA发生的危险因素 1972年，Foss and Byers首先报道 髋部骨折者较少患有髋OA
Foss MVL, Byers PD. Ann Rheum Dis 1972;31:259-64 1972年，Foss and Byers首先报道：髋部骨折者较少患有髋OA；BMD较低者，髋部骨折发生的比例增高； BMD较高者，髋OA发生的比例增高。因此认为，OA与骨质疏松的发生呈负相关 Higher BMD at the lumbar spine but not at the femoral neck was associated with an increased risk of developing incident radiographic knee OA

15 锻炼还是不锻炼？ 非负重锻炼，旨在增加肌力和关节活动范围的锻炼是有益的 BMD增高与骨赘形成相关，但与关节间隙狭窄不相关
Hart DJ, et al. Arthritis Rheum 2002;46:92-9 BMD值与症状性手OA的发生无相关性 非负重锻炼，旨在增加肌力和关节活动范围的锻炼是有益的 但这些研究有缺陷， 骨密度值与OA的发生负相关，可能是伴随关系而不是因果关系，因为负重锻炼可增高BMD，但也促进下肢OA的发生。另外，骨密度值增高与骨赘形成相关，而骨赘在放射学OA的诊断中起重要作用，这些放射学OA不一定有关节间隙狭窄。 有一个跨度23度的纵向研究发现，基线骨密度值较高者，手OA的发生率增高，似乎进一步证实了高骨密度值是OA的危险因素。但也有一个研究认为BMD值与症状性手OA的发生无相关性。 OA was not associated with increased BMD levels in men or women.

16 骨关节炎曾用名骨关节病 OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果

17 骨关节炎的实质是软骨病

18 骨关节炎的实质是软骨病

19 骨关节炎的实质是软骨病

20 骨关节炎的实质是软骨病

21 发病机制 软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减少 软骨细胞凋亡 软骨细胞衰老 软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加 Synthesis
Degradation Extracellular matrix  OA的发病机制主要涉及：软骨细胞合成ECM减少，软骨细胞和滑膜细胞产生MMPs增加，软骨细胞凋亡和 软骨细胞衰老。

22 骨关节炎是炎症性疾病 细胞因子分泌异常 MMPs/TIMPs----决定性作用 IL,TNF
胞浆素原激活物(PA)/胞浆素原激活物抑制物(PAI-1)----中心环节

23 Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11
病理特点—滑膜炎 正常 OA RA 症状性OA往往伴有慢性滑膜炎，病理改变包括衬里层细胞增生、淋巴细胞的浸润及血管周围的淋巴细胞聚集，在关节腔内还可以形成显著的绒毛，从关节表面脱落的关节软骨碎片被滑膜包裹，随后被巨噬细胞呑噬。但与RA不同，炎症程度相对较轻，滑膜衬里层细胞一般不侵蚀关节边缘的软骨。很少在关节软骨表面出现血管翳浸润。 关节韧带的变化有血管扩张、组织水肿等，纤维组织增生可累及到神经束膜和神经内膜。 Figure 1. Synovial tissues from patients with a, fracture, b, early rheumatoid arthritis (RA), and c, osteoarthritis (OA). Proliferation of lining cells with vessels is present in the samples from the patient with early RA and the patient with OA (arrows), whereas the lining cells are arranged as a monolayer in the sample from the patient with fracture (arrowhead). (Meyer’s hematoxylin and eosin stained; original magnification
50.) Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11

24 病理特点—血管翳 血管翳 膝OA软骨 但日本Nishioka研究小组报道，OA也有血管翳，组织学照片可以看到，---， 进一步放大后，可以看得更清楚。 Fig. 1. A macroscopic finding of the knee joint specimen from a 77-year-old female. (a) As many sections as possible were resected from articular fragment obtained during arthroplasty. Specimens were resected along dotted line. T: tibia, F: femur, P: patella. (b) Cut section of cartilage sample covered with pannuslike tissue. Arrows indicate pannus-like tissue. Fig. 2. Histological findings of pannus-like tissue with HE staining. (a) Vascular type tissue covering a part of cartilage surface. (b) High magnification picture of (a) showing intense vascularity and accumulation of cells in the junction between cartilage and pannus-like tissue (arrow). (c) Fibrous type tissue covering cartilage surface. (d),(e) High magnification picture of (c) showing indistinct border and scattered arrangement without vessels. Bar=500 m, P: pannus-like tissue, ©: cartilage. Shibakawa A, et al. Osteoarthritis Cartilage 2003;11(2):133-40 Yuan GH,et al. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45

25 OA是一种自身免疫病吗？ Niebauer GW, et al. 1987, 犬OA模型 Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体
血清抗I型胶原抗体阳性率53%，抗II型胶原抗体56% 滑液抗I型胶原抗体阳性率91%，抗II型胶原抗体88% Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体 2001，血清抗CILP， OA 10.5%， RA 8.0% 2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%， RA 13% 2002，血清抗YKL-39， OA 11.1%， RA 11.8% 2004，血清抗磷酸丙糖异构酶，OA 24.7%，RA <6% 2004，血清抗fibulin-4， OA 23.9%， RA 8.9% 自从1987年在犬OA模型发现抗I型胶原抗体和抗II型胶原抗体后， 日本Nishioka研究组近年一直致力于寻找OA的自身抗体，共找到这5 种，在症状性OA患者中的阳性率在10-20%左右，且与RA的阳性率相比无显著性差异。他们认为OA是一自身免病。 但本人认为，即使OA存在自身抗体，也是因为软骨受损后，抗原暴而产生的继发性抗体，不一定具有致病性。

26 OA的诊断 不单单是 证实疾病的存在 更重要的是 寻找可逆性的因素 OA的诊断依靠临床表现和影像学检查。
受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形

27 X线检查 膝OA 髋OA X线仍然是最常用的方法，但敏感性较低，不能发现早期OA。
关节变形及半脱位Kellgren-Lawrence分级 膝OA 髋OA

28 磁共振检查 磁共振成像对软组织分辨率高，可任意面成像及多参数、多序列成像，可直接显示软骨，有助于早期诊断骨关节炎，但价格昂贵。
红箭示：压粉破裂的半月板，黄箭头示：关节软骨下大片的骨坏死。

29 B超检查 我们比较了高频探头的B超检查和X线检查在诊断膝关节炎方面的价值，它们各有优缺点，二者的价格均不高，结合使用可以提高早期OA的诊断率和准确率。 戴生明, 等.第二军医大学学报，2002, 23(1): 108-9

30 关节镜检查 关节镜是评价关节软骨受损的最可靠手段，可以直接观察透明软骨的肿胀及破溃情况。被认为是诊断关节软骨受损的金标准，其缺点是有创性，不能显示软骨深层和软骨下骨质的改变，不能常规用于OA的诊断。

31 反映软骨破坏的生物学标志 II型胶原片断(C端肽和N端肽) 蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG) 血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP)
目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMP升高与OA进展有关 硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原) 反映软骨破坏的生物学标志有II型胶原片断(C端肽和N端肽)、蛋白聚糖的降解产物氨基葡聚糖(GAG)、软骨寡基质蛋白(COMP)、以及硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原)。相对来说，尿C端肽含量可反映软骨受损程度, 血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好, 血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP)与OA进展有关. 目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMP升高 评价软骨的破坏可以通过检测多种成分，如检测聚集蛋白聚糖蛋白组分的片段、硫酸角质素抗原(如5D4抗原)、II型胶原片断、或非胶原蛋白如COM P。 到目前为止，血清COMP是研究最为广泛的软骨标志物。一些研究如Garnero等已经发现COMP水平的升高与OA 的进展之问具有相关性。COMP的生物学意义仍然不很清楚，因为不仅软骨细胞能够分泌COMP，而且滑膜细胞、肌腱成纤维细胞和成骨细胞也分泌COMP。因此，血液循环中高水平的COMP提示软骨破坏和(或)滑膜炎症的增加。其它研究发现，膝OA患者血清COMP水平与关节滑膜炎的临床表现密切相关，但是与关节的损伤程度之间不具有相关性。 软骨合成水平可以通过检测定位于聚集蛋白聚糖(aggrecan)的硫酸软骨素肽链上的多种抗原成分检测出来，其中包括864抗原、Ⅱ型胶原前肽如Ⅱ型前胶原C前肽(PIICP)和Ⅱ型前胶原N 前肽(PIINP)，或其它蛋白如YKL-40和软骨源性维甲酸敏感蛋白(cartilage-derived retinoic—acid sensiti ve protein)。软骨起源的维甲酸敏感蛋白最开始是从黑色素细胞分离出来的，能够抑制黑色素瘤的活性。然而，在生理情况下，软骨源性的维甲酸敏感蛋白似乎只是在软骨细胞表达。分别有两个不同的研究小组报道关节液中的软骨源性的维甲酸敏感蛋白水平的下降与膝关节软骨降解的增加相关，提示这个标志物能够反映软骨的修复反应。 PIICP和PIINP是两个特别有意义的标志物，因为它们是软骨中含量最丰富的蛋白。P1 NP

32 反映软骨合成的生物学标志 软骨源性维甲酸敏感蛋白 硫酸软骨素 非胶原蛋白YKL-40
II型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP) 滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失 软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关 硫酸软骨素 非胶原蛋白YKL-40 骨关节炎时，软骨破坏的同时伴随着软骨修复的过程。反映软骨合成的指标有II型胶原前肽、软骨源性维甲酸敏感蛋白、硫酸软骨素、非胶原蛋白YKL-40。 软骨合成水平可以通过检测定位于聚集蛋白聚糖(aggrecan)的硫酸软骨素肽链上的多种抗原成分检测出来，其中包括864抗原、Ⅱ型胶原前肽如Ⅱ型前胶原C前肽(PIICP)和Ⅱ型前胶原N 前肽(PIINP)，或其它蛋白如YKL-40和软骨源性维甲酸敏感蛋白(cartilage-derived retinoic-acid sensitive protein)。软骨起源的维甲酸敏感蛋白最开始是从黑色素细胞分离出来的，能够抑制黑色素瘤的活性。然而，在生理情况下，软骨源性的维甲酸敏感蛋白似乎只是在软骨细胞表达。分别有两个不同的研究小组报道关节液中的软骨源性的维甲酸敏感蛋白水平的下降与膝关节软骨降解的增加相关，提示这个标志物能够反映软骨的修复反应。 PIICP和PIINP是两个特别有意义的标志物，因为它们是软骨中含量最丰富的蛋白。PIINP以PIIANP和PIIBNP这两种变异体存在，它们分别代表ⅡA和ⅡB胶原的产物。ⅡA胶原主要在软骨发育过程中表达，但是在骨关节炎的软骨中可能重新表达，而ⅡB胶原是成人软骨的主要成分。通过开发出特异性抗体，已经可以应用EI ISA方法检测P1 ANP在软骨中的蛋白含量。

33 改变病情药物DMOADs Disease-Modifying
治疗措施 去除危险因素，预防发生发展 控制症状，改善生活质量 延缓关节损伤的进展 软骨保护 抗炎治疗 免疫疗法 基因疗法 改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs

34 骨 关 节 炎 治 疗 概 要 （多学科综合治疗） 非手术治疗 手术治疗 非药物治疗 药物治疗 病人教育 口服 自我保健 关节清理术 干细胞
心理辅导 减肥 关节活动度训练 肌力强化训练 辅助支具 物理疗法 职业疗法 针刺疗法 口服 止痛药 NSAIDs 阿片类 氨基葡萄糖 外用 关节内注射 激素 透明质酸 关节清理术 关节镜 截骨术 骨软骨移植术 软骨细胞移植术 人工关节置换术 干细胞 组织工程 基因治疗 OA的治疗需要多学科协作，具体方法有： 非药物治疗，包括病人病人教育、减肥、关节活动度训练、肌力强化训练、辅助支具、理疗 药物治疗，包括缓解疼痛的口服药和外用药、改善病情的抗OA药物、以及关节腔内注射激素或透明质酸。 手术治疗，包括关节清理术、关节镜、截骨术、骨软骨移植术、软骨细胞移植术、人工关节置换术等

35 非药物治疗 社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练

36 文明的支撑 {Blount,1956} “Don’t throw away the cane” 膝、髋骨关节炎 最有效的治疗是减肥
超重的骨关节炎患者减掉至少5.％的体重后，将会明显地减轻身体残疾。减轻10％大幅度地改善身体残疾

37 让病人了解和接受自己的疾病 比治疗更重要 保罗·布兰德医生说， “疼痛是上帝给人的礼物”。
保罗·布兰德医生说， “疼痛是上帝给人的礼物”。 从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。 适度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益

38 软骨保护? 阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，
双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸和醋氯芬酸等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至促进合成

39 改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs
软骨保护剂 减少软骨降解率或增加软骨合成率 具有改变结构,阻止疾病进展的药物 延缓病变进展,宜早期长期应用

40 可能改变病情的药物 （并改善症状） 全身治疗 双醋酚因,硫酸氨基葡萄糖,硫酸软骨素,
未皂化的鳄梨 /大豆, 四环素族及其他 MMP抑制剂, 维生素 局部治疗（关节内） 糖皮质激素, 透明质酸,多硫酸GAG,

41 改变病情药物-硫酸氨基葡萄糖 1969年：第一个被认为可改变OA病情的药物 口服后，至少90%被吸收。吸收后4小时达到关节软骨
对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质。

42 硫酸氨基葡萄糖（GS） 关节软骨的天然成份 合成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性II型胶原的合成
抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生,阻断OA的病理过程 不依赖抑制PG的抗炎止痛作用 逆转IL-1对软骨代谢的不良影响

43 抑制狭窄，太难了 《美国医学会杂志》JAMA
慢性下背痛（LBP）伴退行性腰椎骨关节炎（OA）患者，与安慰剂相比，口服氨基葡萄糖在6个月和1年后不能减轻其疼痛相关残疾，副作用和安慰剂相当，2010年1月 服用含葡糖胺和软骨素的补充剂以减轻髋骨和膝骨骨关节炎疼痛，2011年9月

44 氨基葡萄糖的使用 盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖在胃内转化为游离的氨基葡萄糖，没有证据表明二者之间有疗效差异。
国外的临床试验，氨基葡萄糖的剂量均为1500 mg/d，国内往往应用剂量不足。 奥泰灵(进口盐酸氨基葡萄糖)，750mg/粒每日两粒，服用方便。

45 粘弹性补充疗法viscosupplementation
1969 to 1973 瑞典Rydell 和南非 Helfet最早用于治疗骨关节炎 七十年代早期由 Endre A. Balazs 首先提出 Healon,平均分子量200~300万, 瑞典生产

46 透明质酸作用机制 疗效持续时间与透明质酸在滑液的半衰期不符 1）增加滑液的润滑作用吸收震荡、镇痛
2）增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解 3）维持关节腔的内环境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜细胞和软骨组织 4）抑制炎症 参考文献：E.A. Balazs (1982) in Disorders of the Knee, J.B. Lippincott

47 含油軸承 轴转時油挤出以润滑。倘若“油膜”似的软骨结构（系统）受损，关节活动就受障碍，即产生了“骨关节炎”。
正常关节软骨光滑，有一定厚度，对关节发挥保护、减震及减少摩擦等重要作用

48 含油軸承 发动机

49 关节腔注射HA的荟萃分析 这是关节腔内注射透明质酸治疗膝OA的荟萃分析，可以看出，高分子量的透明质酸，效果似乎更好一些。

50 X-ray 分级和治疗反应

51 局部不良事件的处理 自限性 建议采取下列治疗“RICE” (Rest, Ice, Compression, Elavation)
用适量NSAIDs 抽出并化验渗液 若出现严重的不良反应可考虑用激素

52 关节腔内注射糖皮质激素治疗OA 膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素
膝关节最常用，单次剂量相当于强的松50mg 缓解疼痛疗效良好，持续2-3周，短于HA的疗效 去炎松的效果稍优于倍他米松(持效4周) 不良反应轻微 间隔≥3个月，≤4次/年 关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。 对于膝关节疼痛明显，尤其伴明显渗出时，可选择关节腔内注射长效糖皮质激素。 膝关节常用，缓解疼痛疗效良好，持续2-3周，短于HA的疗效。去炎松的效果稍优于倍他米松(持效4周) 虽然不良反应轻微，间隔时间最好3个月以上，1 年最好不要超过4次。 对于关节负重时出现的局限性关节痛，而不是非炎症性的关节疼痛，对糖皮质激素的疗效不佳。 Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2003. Bellamy N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005328 Arroll B, Goodyear-Smith F. BMJ Apr 10;328(7444):869

53 双醋瑞因 (diacerein, 安必丁) 在细胞膜 在细胞膜内 作用机制 减少细胞膜表面表达IL-1R的数量
抑制IL-1转化酶的活性，减少IL-1前体向有活性的IL-1转化 抑制IB的磷酸化、脱落，从而抑制NF-B的激活 双醋瑞因，商品名是安必丁，是大黄提取物。近年被列入治疗OA的慢作用药。主要的作用机制是干扰IL-1beta的作用，如可以 减少细胞膜表面IL-1受体表达的数量；抑制IL-1转化酶的活性，减少IL-1前体向有活性的IL-1转化；还抑制IkappaB的磷酸化、脱落，从而抑制NF-kappaB的激活.

54 双醋瑞因 减缓影像学(JSN)进展 绿线是对照组，兰线是治疗组，分别代表在这三年中没有发生关节间隙进一步狭窄的比例。表明双醋瑞因可减缓关节间隙狭窄的进展。 Dougados M, et al. Arthritis & Rheumatism 2001;11:

55 Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:2015–25
强力霉素治疗膝OA 四环素类似物，抑制MMP 431个膝OA病人参与，随机、安慰剂对照 强力霉素100mg，每日2次，30月， 可减轻关节间隙狭窄的进展速度 不减轻关节疼痛 关节疼痛加重者的比例少于对照组 主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏 、念珠菌阴道炎、尿路感染 Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 2005;52:2015–25

56 维生素 维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应。 维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥作用。
维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性。维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成。

57 外科治疗 关节镜关节清理术 关节置换 关节融合 关节成型 截骨术

58 希 望 更特异性药物 组织工程技术 自体软骨细胞种植术 自体软骨骨移植 异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高） 干细胞移植
希 望 更特异性药物 组织工程技术 自体软骨细胞种植术 自体软骨骨移植 异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高） 干细胞移植 基因治疗: Gene for IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success

59 O A 人类对OA的认识，就象盲人摸象，单个人的研究工作只是相当于摸到大象的一个极小部分，但经过许许多多人的研究工作，人类可以逐渐认识OA。

60 谢 谢