第八章 泻下药 eliminate.

Presentation on theme: "第八章 泻下药 eliminate."— Presentation transcript:

1 第八章 泻下药 eliminate

2 泻下药 一、含义：凡能通利大便，排除积滞，攻逐水饮的药称为泻下药。 二、作用与适应证 1.作用：通大便，排积滞，导实热，逐水饮。 大便不通
饮食积滞 火热内盛 水饮停蓄 2.适应证

3 用于里实证 interior sthenia syndrome，如大便秘结、肠道积滞、实热内结、水肿等。
中药泻法：Reducing method of Chinese medicine

4 常见疾病 炎、暴发性痢疾 炎、老人、幼儿及产后便 秘等。 1、急腹症：急性胰腺炎、急性胆道感染 急性囊尾炎、急性肠梗阻
2、传染病：流行性乙型脑炎、传染性肝 炎、暴发性痢疾 3、内科疾病：肝硬化腹水、渗出性胸膜 炎、老人、幼儿及产后便 秘等。

5 三 泻下药功效 攻下作用： 荡涤实热： 攻逐水饮： 主要用于通利大便，治疗便秘。
应用攻下药可使实热壅滞之证通过泻下而解除，同时其苦寒泄降之力可清除实热，导热下行。 攻逐水饮： 峻下逐水药除通利大便外，兼有利尿作用。

6 四、分类、性能特点、作用与适应证 1.攻下药—性味多为苦寒，泻下作用强。 大黄、芒硝、番泻叶 2.润下药—多为植物的果实或种子。能滋润肠道，泻下作用缓和。火麻仁、郁李仁 3.峻下逐水药—作用猛烈，善泻下攻逐水饮。 巴豆、芫花、牵牛子

7 五、配伍 1.攻下药—多配伍行气药。（加强泻下作用，解除因便秘引起的气滞症状）。 2.峻下逐水药—多配伍补益药，使泻不伤正。

8 六、使用注意 1.注意辨证：邪在表当解表，有里寒当温里， 有里实当泻下。 若： ┌先解表后攻里 里实兼表邪│ └表里双解 ┌攻下药量小可以缓下 2.权横用量│ └润下药量大可起到攻下作用

9 因此，病重壮实者，必须攻下者，选用攻下药，量稍大；病轻老弱者，选用润下药，量不宜大。
3.重视炮制及服法：有毒的药物注意炮制以减低毒性，如大戟、芫花、甘遂。无毒的药物，如大黄生用泻下作用强，熟用泻下作用缓。欲泻下生用，后下；欲缓下，制用或同煎时间较长。 4.合理配伍： ①大便秘结，腹胀—配行气药。（减轻腹胀、腹痛，同时增加肠道蠕动，促使排便。） ②里实正虚—配补益药。攻补兼施，使祛邪而不伤正

10 5.禁忌证： ┌老年体弱慎用 ①攻下、峻下│ └孕妇、月经期忌用。 ②中病即止，慎勿过剂。 （泻下药易损伤正气。）

11 药理作用 1 泻下作用: 三类 刺激性泻药-大黄; 容积性泻药-芒硝; 润滑性泻药-郁李仁.

12 3 抗炎：大黄、商陆，抑制早期组织水肿和后期肉芽组织增生。 机制：
2 利尿: 消除水肿-芫花,商陆 3 抗炎：大黄、商陆，抑制早期组织水肿和后期肉芽组织增生。 机制： 抑制PGs合成及LTB4合成； 兴奋垂体-肾上腺皮质。

13 4 抗病原微生物-抗细菌、真菌、病毒、阿米巴原虫，拮抗内毒素.
5 抗肿瘤作用: 可能通过抑制瘤细胞蛋白质合成.

14 [归纳总结] 泻下药具有泻下、利尿、抗菌、抗炎、抗肿瘤、免疫调节等多种药理作用，从而可消除六腑之瘀、热、结、厥等里实证的病理变化。

15 治疗：急腹症 acute abdomen----
急性肠梗阻acute ileus, 急性胰腺炎acute pancreatitis, 急性胆囊炎acute cholecystitis 等.

16 三、常用实验方法 （一）肠管运动在体实验法 1、炭末排出时间测定法和排便频度实验 2、肠推进运动实验 （1）小肠推进实验 （2）大肠推进实验 （3）酚红排空定量测定实验 3、在体肠道平滑肌实验

17 （二）肠管活动离体实验法 （三）泻下药致泻机理研究

18 泻下药——大黄 性味、归经及功效： 味苦，性寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经等功效。
radix et rhizoma rhei 性味、归经及功效： 味苦，性寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经等功效。 蓼科植物大黄的干燥根及根茎.

19 蒽醌衍生物：结合型: 蒽苷（如：蒽醌苷， 二蒽酮苷） 游离型: 苷元,如:大黄酸,大黄素 大量鞣质:如:α-儿茶素，没食子酸. 多糖
主要化学成分: 蒽醌衍生物：结合型: 蒽苷（如：蒽醌苷， 二蒽酮苷） 游离型: 苷元,如:大黄酸,大黄素 大量鞣质:如:α-儿茶素，没食子酸. 多糖 泻下成分: 结合型蒽醌苷， 二蒽酮苷(番泻苷A～F作用最强) anthra glycoside

20 [药动学] 大黄主要成分蒽醌衍生物 吸收：口服易吸收，药后2—3小时达高峰。 分布：主要分布在肝、肾，其次是脑和肺。 代谢：肝脏
排泄：与葡萄糖醛酸结合，尿中排泄。

21 药理作用： 1 对消化系统的影响： 1.1 泻下作用: 确切.大黄自古以来即用作泻药。
药理作用： 1 对消化系统的影响： 1.1 泻下作用: 确切.大黄自古以来即用作泻药。 有效成分：结合型蒽苷、游离蒽醌类。 整体实验：增加人、动物排便次数； 离体实验：低浓度大黄素促进豚鼠回、结肠收缩，增强Ach的收缩效应；促进大鼠、兔回肠收缩。 浓度过大则促收缩能力下降。

22 机制: A大黄口服后，通过小肠时，结合状态的蒽甙大部分未经吸收直接抵达大肠，在肠内细菌酶作用下，水解成游离的甙元，部分甙元还原成作用较强的蒽酮或蒽酚。甙元刺激肠粘膜，兴奋肠平滑肌上的M受体，使肠蠕动加快。 B 大黄酸蒽酮: 抑制Na+-K+-ATP酶,增加肠内渗透压,保留水分,促肠蠕动. C 部分蒽苷经小肠吸收,经肝代谢为苷元,刺激盆神经丛致泻.

23 特点: 生大黄泻下效果好, 晚上用药效果好; 煎煮时间长活性降低.

24 注意： ①尽管游离的甙元是刺激肠粘膜引起泻下的直接因素，但其在通过消化道时易被破坏而失效，蒽甙中的葡萄糖能保护甙元，使其在胃肠不被水解和破坏，因此，结合状态蒽甙才能发挥泻下作用。比如番泻甙A在脱去糖核后，致泻活性下降2/3。大黄经炮制或久煎后，所含蒽甙易被水解成甙元，使泻下作用减弱。 ②大黄致泻部位在大肠，不影响小肠对营养物的吸收，《本草正义》记载“除邪而不伤正气。” ③大黄因含鞣质较高，小剂量或久煎后不仅不引起泻下，且呈现收敛止泻作用，停药后也常表现有继发性便秘。

25 1.2 增强肠腺黏膜屏障： 机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠黏膜屏障 化学屏障 保护机体免受食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物
的损害，保持机体内环境的稳定.

26 （1）泻下作用可清理肠道，减少肠源性内毒素血症和细菌移位。
大黄： （1）泻下作用可清理肠道，减少肠源性内毒素血症和细菌移位。 （2）肠黏膜机械屏障：由黏膜上皮细胞、细胞间的紧密连接等构成。 脓毒症幼猪：大黄（-）肠上皮细胞凋亡，↑紧密连接蛋白mRNA表达，↓ TNF-α mRNA ， ↑肠道微循环。 （3）胃肠道化学屏障：由胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖等物质构成。 大黄刺激小鼠小肠壁产生II型PLA2、溶菌酶； ↑杯状细胞分泌粘液；(+)自由基清除。 肠黏膜机械屏障由黏膜上皮细胞、细胞间的紧密连接等构成； 26

27 （4）胃肠道生物屏障：需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌三个类型，三者相互制约，保持平衡态。
厌氧菌主要包括乳酸杆菌、双歧杆菌，数量大而衡定，厌氧菌/ 需氧菌之比值约为1000：1，对人体无不良作用，称为益生菌，为体内优势菌群，可压抑致病菌生长。 大黄能(-)肠道内致病菌(通常为兼性厌氧或需氧菌)过度繁殖。 （5）胃肠道免疫屏障：肠相关淋巴组织和弥散免疫细胞。大黄（-）炎性因子及相应受体（如TNF 受体）表达，有抑炎作用。

28 1.3 利胆、保肝作用: 利湿退黄要药. 活性成分：大黄酸、大黄素 （1）使胆囊收缩, 奥狄括约肌松弛, 促胆汁排泌.
可能机制之一： （+）M-R、α-R，提高胆囊平滑肌静止张力和收缩频率。 （2）对CCl4所致急性肝损伤有保护作用：作用可能与大黄疏肝、利胆、抗炎、抗毒作用有关。

29 大黄对肝硬化患者血氨、内毒素、炎症因子水平与智力的影响
王云滨 叶子 对照组给予益肝灵、复合维生素B每次各2粒, 3次/d； 治疗组在对照组的基础上加服生大黄粉6～10 g/ d

30 两组治疗前后血浆内毒素、血氨水平、 NCT、 TNF-α、 IL-6、 IL-2比较
NCT: 联字测验 肝性脑病联字试验（number connect test, ）是智力检查的一种.

31 1.4 对胃、胰腺的影响： 对胃： 促进豚鼠胃平滑肌条收缩（兴奋M、N-R，激活L-型钙通道）；
大黄素降低胃酸，促胃黏液分泌，抗胃及十二指肠溃疡；

32 对胰腺： 抑制与急性胰腺炎发病直接相关的多种酶活性； 抗胰腺炎早期缺血状态，抗炎； 促进胰腺组织再生、修复； 抑制肠道菌感染。

33 大黄对重症急性胰腺炎患者血清C 反应蛋白和细胞间黏附分子-1 的影响 李 青 实用临床医学 2010 ，11 （8 ）：18-22
对照组采用常规治疗,包括抗休克、维持水电解质平衡及胰腺休息疗法(包括禁食、胃肠减压和抗炎、制酸等) 治疗;采用生长抑素。 试验组加用大黄粉温水浸泡液po或鼻饲。

34

35 2 抗炎： 大黄提取物、大黄酸、大黄素有确切抗炎作用。 整体实验：抑制角叉菜胶足肿胀、胸膜炎； 抑制醋酸致毛细血管通透性增加；
缓解胃癌病人术后炎症反应； 改善多器官功能障碍综合征。

36 全身炎症反应综合征( systemic inflammation response syndrome , SIRS) 和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS). 创伤、感染、出血、休克等病人的后期死亡, 几乎都经过SIRS-MODS-MOF 这一共同途径。SIRS 是MODS 的前奏,MODS 是失控性炎症的结果,因此,防治各种病因引起的SIRS ,尤其是内毒素引起的SIRS ,常是防治MODS、降低重症和急症病人死亡率的关键, MOF：multiple organ failure-多器官衰竭

37 大黄对炎性细胞因子( TNF-α、IL-1 、IL-6) 有拮抗作用,对改善危重病患者的SIRS 和MODS 有重要意义;
对临床ICU病人(伴胃肠功能障碍,脓毒血症)可降低死亡率. 机制:胃肠机制;抗炎抗补体作用. 对急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的治疗作用疗效显著.

38 大黄素对全身炎性反应综合征时中性粒细胞凋亡异常治疗的研究
尚　东, 　王宝枝, 　毕　伟, 　陈海龙, 　齐清会, 　关凤林 SIRS时存在PMN凋亡的延迟,如果PMN凋亡延迟,则引起“呼吸爆发”,造成恶性循环,从而加重SIRS。所以,抑制PMN凋亡的延迟,可以减轻过度的炎症反应,可能达到治疗疾病的目的。 32例SIRS患者(均为急性胰腺炎)

39 呼吸爆发 respiratory burst
PMN在吞噬异物或受刺激活化时,短时间内耗氧量显著增加（通过磷酸已糖旁路使氧耗及6-磷酸葡萄糖利用增加 ）,是PMN发挥杀菌作用重要机制之一. PMN被激活释放各种酶类（MPO et al）,呼吸爆发产生氧自由基(O2·- , H2O2 et al,)消灭病原体过程中,不可避免地造成组织损伤.

40

41

42 大黄对多器官功能障碍综合征干预作用的临床研究
危重患者96 例,分2组。在治疗基础上，治疗组同时予生大黄粉鼻饲，每次5 ～ 10 g，每8 h 1 次，在治疗过程中调整大黄剂量至每日大便1 ～ 3 次。对照组除不用大黄治疗外，其他治疗同治疗组。

43 常规组病死率是39.4%，差异有统计学意义(P<0.05)
治疗组： MODS，发生率48%， 对照组： %，两组有明显差异。 另一个临床试验（大黄对危重病患者多器官功能障碍综合征的保护作用及机制研究）： 大黄组病死率是25.7%， 常规组病死率是39.4%，差异有统计学意义(P<0.05)

44 离体实验（机制）： 大黄提取物（如大黄素）通过激活内皮细胞NO/cGMP信号通路及抑制IκB降解，抑制HUVEC表达黏附分子和炎性分子； 大黄酸抑制巨噬细胞MAPKs信号通路，抑制AP-1激活；抑制内毒素激活的胞内游离钙浓度增加，提高cAMP水平；抑制AA代谢通路。

45 3 对血液和物质代谢的影响： 3.1 止血作用-治疗血热妄行； 有效成分: 鞣质(α-儿茶素, 没食子酸)
特点： ①止血速度快，平均止血时间2—4天。 ②止血作用可靠，止血有效率达95%。 ③止血时，其他症状如腹胀、纳差等症状消失快。 机理： ①促进血小板聚集。 ②血小板数和纤维蛋白原含量增加，促进血液凝固。 ③使受损的局部血管收缩，血管抵抗力增强，从而有助于止血 ④降低抗凝血酶活性。 ⑤提高α2—巨球蛋白（α2—MG)含量，竞争性地抑制纤溶酶的活性，使纤溶栈的活力降低，增强血凝作用而止血。

46 大黄可提高血浆渗透压，使组织水分向血管转移，降低血液粘度，有利于解除微循环障碍，——“血液稀释疗法”—活血化瘀。
3.2 也有报道大黄浸膏的活血作用： 抑制血小板聚集，降低血黏度，改善微循环。 大黄可提高血浆渗透压，使组织水分向血管转移，降低血液粘度，有利于解除微循环障碍，——“血液稀释疗法”—活血化瘀。

47 4抗病原微生物作用： 抗病原微生物作用: 体外实验证明，大黄对多种病原菌有抑制作用，较敏感者有厌氧菌、葡萄球菌、淋球、链球菌。其次：白喉、炭疽、伤寒和痢疾杆菌。此外对真菌、病毒、阿米巴、阴道滴虫有一定的抑制作用。 抑菌成分为游离甙元：芦荟大黄素、大黄素、大黄酸作用强。 机理：通过抑制细胞氧化酶系统而抑制糖代谢，氧化脱氢，同时也抑制核酸和蛋白质的生物合成。 大黄提取物抗单纯胞疹病毒：通过抑制病毒吸附和穿入，抑制复制。

48 大黄素抑制大鼠肝移植排斥反应，抑制DTH. 对单核巨噬细胞：
5 对免疫功能的影响: 大黄素抑制大鼠肝移植排斥反应，抑制DTH. 对单核巨噬细胞： 未经刺激状态：促进TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8分泌； 在LPS刺激时：表现为抑制效应。 对免疫的影响：蒽醌衍生物：免疫↓ 大黄多糖： 免疫↑

49 6、抗肿瘤作用: （1）抑制增殖、促凋亡。 活性成分：游离蒽醌衍生物（大黄素、芦荟大黄素）和糖类。 机制：抑制瘤细胞酪氨酸激酶、抑制PI3K、MAPKs、NF-κB、AP-1等信号通路。（书中有错） （2）抑制转移： （3）增强抗癌药的细胞毒作用，抗MDR.（可能能降低P-糖蛋白的功能和表达，提高抗癌药物在癌细胞中的浓度而增强抗癌效应；）

50 7、抗氧化： 丹叶大黄素、土大黄苷能抗氧化应激所致细胞损伤。

51 8、肾脏保护： 大黄素抑制肾成纤维细胞、肾小管上皮细胞、肾小球系膜细胞增殖。

52 9、舒张血管： 活性成分：大黄素、大黄酚。

53 10、降脂： 抑制胰脂肪酶活性，减少机体对脂肪的吸收，降低胆固醇水平。 大黄素：抑制前脂肪细胞增殖、分化。

54 11、抗精神病作用： 只作用于大脑边缘系统的DA-R，对黑质-纹状体DA-R几乎不影响。 可能活性成分：表儿茶素、没食子酸衍生物。 抗脑缺血性损伤。

55 临床应用（证名）： 实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿 热黄疸，血热吐衄，目赤，咽肿，肠 痈，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤。
外治水火烫伤；上消化道出血。

56 临床应用（病名）： 便秘； 急腹症；急性菌痢、肠炎； 肾功能衰竭；各种出血症等。

57 不良反应 （1）消化道刺激； （2）脱水，电解质紊乱； （3）长期、大量服用可致肝、肾、膀胱毒性； （4）致突变、致癌、致畸可能性。
蒽醌类成分