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中国医科大学法医学院血清学教研室 刘利民 教授
法 医 学 中国医科大学法医学院血清学教研室 刘利民 教授
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第四节 机械性窒息 呼吸的全过程包括： 1.外呼吸； 2.内呼吸； 3.血液的运输。 任何一个过程发生障碍，都能影响气体交换
过程的正常进行，导致体内缺氧和二氧化碳的 潴留，进而引起组织细胞代谢和生理功能的紊 乱，呼吸功能障碍达到一定程度就称之为窒息
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内呼吸障碍所引起的称为内窒息；外呼吸 障碍所引起的称为外窒息。严重的窒息可危 及生命，因窒息而致死亡者称之为窒息死。
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常见的机械性窒息死 一、缢 死 俗称吊死，是以绳索状物套绕在颈(项) 部，利用自身全部或部分体重的下垂作用， 使绳索压迫颈(项)部而引起的窒息死亡。
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缢死的三要素: 条索状物件、套压在颈项部、
自身体重下坠。 缢死体位: 可在悬位或立、蹲、脆、坐、卧 等任何姿态下发生。
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（一）缢死的类型 （1）前位缢型 （2）侧位缢型 （3）后位缢型 根据缢颈者的躯体是否悬空又将缢死分为 完全性与不完全性两类。
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（二）死亡机制 1．呼吸道的闭塞：闭塞呼吸道需要15kg的重 量压力。 2．颈部血管受压：颈静脉受2kg、颈动脉受 3.5kg、椎动脉受16.6kg的重量压力，即 可使血管完全闭塞。因此只要颈部受到 17kg以上的重量压力时，就可闭塞供应脑 部的全部血流。
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3．颈部神经受压：绳索压迫颈部刺激迷走神 经及其分支，动脉窦，可引起反射性的心 跳停止； 喉上神经受刺激后可引起反射 性的呼吸停止；绳索压迫颈部的感觉神经 可引起大脑皮层的抑制。
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4．颈椎和颈髓的损伤：颈项部因猛烈牵拉而 使2-3或3-4颈椎互相脱离，甚至颈椎骨折碎 裂，脊髓撕伤，意识立即丧失。 缢死常常是因呼吸道、颈部血管和神经或 颈动脉窦同时受压，意识丧失迅速，因此缢 吊者不可能采取自救行为。缢死意识丧失虽 快，但一般并不立即死亡，死亡常发生在缢 吊后5~20分钟。因此，及早抢救，或可复苏。
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（三）尸体征象 1．外部征象 （1）缢沟： 缢沟是缢吊时绳索压迫颈部皮肤所形成的沟状痕迹。 深部组织：颈部肌肉，如胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩甲舌骨肌等也可出现内部缢沟。 ①肌肉有局限性挫伤出血。 ②颈动脉损伤。 ③舌骨骨折。
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（2）颜面部： 1）面色 2）口、鼻腔涕涎流注 3）舌尖露出牙列外 4）体表及手足损伤 （3）尸斑及尸僵： 2．内部征象 因缢型不同，内脏的表现也不同。主要 是淤血和贫血的表现。
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二、勒死 又称绞死。 所用绳索称为勒索或绞索。常见有麻绳、 电线、布条、皮带、尼龙绳或尼龙袜、毛巾、 围巾等。
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（一）死亡机制 勒死的死亡机制与缢死类似，但有一定 区别。 1.压迫呼吸道：绞勒时绳索的位置一般 在甲状软骨或其以下,使气管受压，造成窒息
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2.压迫颈部血管：颈部静脉容易被压闭，但 动脉不能完全压闭。特别是椎动脉在颈深 部经过颈椎横突上升，更不容易压闭，故 血液仍可流向大脑，加之被害人的抵抗挣 扎，颈部受力不均匀而勒索时松时紧。所 以绞勒者其意识丧失较慢,窒息过程较长， 死亡较迟缓。
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3.压迫颈部神经：当绳索置于喉头上方猛烈绞勒时，可刺激迷走神经及其分支喉上神经引起呼吸抑制，或刺激颈动脉窦引起反射性心跳停止而迅速死亡，或因血压下降引起休克致死。
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（二）尸体征象 1.外部征象 （1）勒沟：勒沟是勒索压迫颈部所形成的沟 痕称为勒沟。勒沟是勒死的重要依据。 1）勒沟的位置和方向： 2）勒沟的数目： 3）勒沟的宽度和深度： 4）勒沟的颜色和出血点： 5）勒沟的印痕： 6）勒沟深部组织的改变：
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（2）颜面：颜面部明显淤血，眼结膜及勒沟 以上的颈、面部的皮肤常出现散在性 的点状出血。当绞勒绳索位于甲状软 骨处或其下方时,其舌尖常露于牙列之 外。口鼻部可有血性泡沫状涕涎流出。
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（3）体表及手足损伤：由于受害者的抵抗、挣
扎,被勒死者的体表和手足等部位常遗留 伤痕，手中可有异物。 （4）尸斑：勒死者的尸斑分布因死者的体位和 姿态而有所差异。
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2.内部征象 脑组织淤血并有点状出血，肝、肾、心 等实质性器官淤血，实质细胞变性。肺 气肿、肺水肿明显可见出血灶。气管内 常有血性泡沫状液体。气管、支气管、 喉头、声门等处有水肿、出血。胸膜和 心外膜出现散在性的出血点。内脏器官 的其他窒息征象，均较缢死尸体明显。
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三、扼死 扼死：用单手或双手扼压颈部而引起的 窒息死亡，又称掐死。用肘部、前臂或 器械压迫颈部致死。 扼死只见于他杀。自扼死亡是不可能的。
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（一）死亡机制 扼死的死亡机制与勒死相似，主要为 窒息死亡。 （二）尸体征象 1.外部征象 （1）扼痕：扼压颈项部,可形成手指和指 甲压痕,称为扼痕。
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1）扼痕的形态：为圆形或椭圆形的擦伤和挫 伤, 指甲所致的新月形或短线状的挫 伤。扼痕一般多在喉头两侧。
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2）皮下及肌肉出血： 3）骨折：甲状软骨、环状软骨骨折，甲状软 骨骨折多发生在上角，尤以右上角为多。 舌骨大角有时也见骨折.
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（2）颜面：发绀而肿胀，呈青紫色。眼 结膜和口腔黏膜有散在点状出血。 舌尖可微露于牙列之外，有咬伤。 （3）手足及体表损伤：
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2．内部征象 内脏器官瘀血，脑膜和脑实质可见瘀血、 水肿及点状出血。肺气肿、水肿并伴灶状 出血；浆膜面有点状出血；口鼻孔可有血 性泡沫状液体涌出。
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四、溺 死 俗称淹死, 是由于大量液体吸入呼吸道 所引起的窒息死亡。 吸入的液体: 多为河水、江水、井水、 塘水、湖水，少数为酒、油、尿、羊 水、汽油、血液等。
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(一)溺死机制 （1）窒息：溺液进入呼吸道和肺脏后，影响 气体交换，导致体内缺氧和二氧化碳 滞留，而发生外窒息死亡。
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（2）心力衰竭和呼吸衰竭：吸入的溺液迅速 进入血液循环中，血液容量急剧增加，红 细胞溶解，释放出大量钾，可引起心力衰 竭； 体液从血液循环渗入肺泡引起严重肺水肿， 而致呼吸衰竭。 两种情况的病理生理基础都是缺氧和酸中毒
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（3）由于冷水刺激 声门痉挛引起呼吸道闭 塞而发生窒息死亡。 （4）由于冷水刺激，迷走神经被抑制，反射 性引起心脏骤停和原发性休克。
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（5）其他因素：极少数溺水者被抢救复苏后 经过一段时间而死亡，称为迟发性溺死 死亡原因多为继发性肺水肿、支气管肺 炎或肺脓肿等。
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（二）尸体征象 1.外表征象 （1）尸斑浅淡： （2）口鼻部泡沫： （3）鸡皮样皮肤：死后不久抛尸入 水的尸体也可见到此种征象。
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（4）手中抓有异物：系落水后拼命挣扎及尸 体痉挛所形成，是确认溺死的指证之一。 （5）皮肤膨胀、皱缩、脱落：
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（6）尸体的浮沉和腐败：当吸入溺液后，比 重超过水,故沉入水底。发生腐败产生 气体后，比重减小，尸体浮于水面，俗 称浮尸。男子全身重心偏向前方，故浮 尸多呈俯卧状态；女子全身重心偏向后 方，故浮尸多呈仰卧状态。
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（7）其他：尸体在水中漂流时，由于碰撞可 产生损伤。尸体表面还可能留有生前、 濒死期或其他因素所致的损伤痕迹。
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2．内部征象 （1）呼吸系统改变：①气管和支气管腔内充 满与口鼻孔相同的白色或血性泡沫液。 ②两肺体积膨大，呈水性肺气肿改变。 ③两肺表面湿润，呈浅灰色其中夹杂有 淡红色出血斑块。此出血斑是肺泡壁破 裂出血并溶血形成的，也称作溺死斑， 多见于肺叶之间及肺下叶。
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（2）心血管的改变：静脉一般淤血怒张，右心淤血,为暗红色不凝固的血液。肺由于溺液充盈而循环受阻，故右心血比一般淤血者更为明显。在淡水中溺死者，左心腔的血液成分比右心稀释。在海水中溺死者则相反。淡水溺死造成的溶血可使心内膜和主动脉内膜红染。 （3）消化道溺液及异物：
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（4）器官中有浮游生物：浮游生物为水中的小
生物(硅藻、水藻及其他单细胞或多细胞 生物)。溺死者，吸入肺内的溺液经肺循 环转入左心,再随体循环而分布全身。因 此，在心、肝、肾、脾、骨髓、牙齿等均 能发现溺液中的浮游生物。在内脏器官查 见硅藻，对鉴定溺死有重要价值。
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（5）颞骨锥体内出血：溺死者约有2/3尸体 可见到颞骨岩部有出血,乳突小房内充 满红细胞。出血原因主要是由于溺液从 外耳道或咽鼓管进入，锥体受压而发生， 也可由溺死过程中窒息缺氧所引起。
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（6）肌肉出血：肌肉出血约占溺死的10%左 右。有时口腔底也可发生出血，应与扼 颈所造成的损伤相区别。
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（7）颅脑、颜面部淤血：溺死在水中的尸 体，因头部较重下沉，体内血液向头 部坠积，引起颜面部肿胀，发绀。
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（8）器官内溺液外渗：溺死尸体发生自溶或 腐败时，进入内脏的溺液因水分下坠而 逐渐外渗。如肺内溺液渗入胸腔，胃肠 内的液体可进腹腔。尸体捞出水面后， 体内溺液即又渗出体外。
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第三节 相关的法医学问题 主要涉及窒息原因、窒息方式、窒息时间以 及个人识别的方面问题。对于未死亡案件还 涉及损伤程度和伤残程度的评定。机械性窒 息由于脑缺氧常常会导致植物人状态。
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（一）缢死 缢死多为自杀,他杀者少见,意外缢死 多见于儿童。也有他杀后伪装自杀的 案例。
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（二）勒死 勒死者多为他杀，自勒少见，偶见意外 性勒死，如颈部披有头巾、围巾等而误 被机器缠绕绞勒致死。
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（三）扼死 扼死常是他杀。 （四）溺死 溺死多见于自杀或意外、灾害事故,他 杀者少见。
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