Queen’s University, Kingston General Hospital

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1 Queen’s University, Kingston General Hospital
ICU 医源性营养不良: 是改变的时候了! Daren K. Heyland Professor of Medicine Queen’s University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada Add data from iatrogenic malnutrition slides

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3 内容 定义医源性营养不良 复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献 列出评价ICU病人营养风险的关键变量 列出提高ICU营养足量摄入的策略

4 在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足
医疗相关营养不良 在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足 从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人

5 建议早期EN (入ICU 24-48hrs内) ! 优化重症病人蛋白质和能量摄入量？

6 热量债增加和更差的临床结局相关 热量债 EN的热量摄入足量程度  热量债和以下结局相关:  ICU时间  机械通气时间  并发症
 病死率 Rubinson CCM 2004; Villet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006

7 2007年1月27日进行的ICU营养治疗流行病学调查 5大洲158个ICU中入组2772例病人 入组标准- 预计ICU时间>72h的机械通气成年病人

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9 207例ICU时间>72 hrs病人观察EN摄入和感染关系的多中心前瞻性研究
for increase of 1000 cal/day, OR of infection at 28 days Heyland Clinical Nutrition 2010

10 重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 (使用SF-36量表)
谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心RCT研究 (REDOXS Study) 首批364例病人3个月和/或6个月的SF 36评分 Model * Estimate (CI) P values (A) 增加的能量摄入 躯体功能 (PF) at 3 months 3.2 (-1.0, 7.3)   P=0.14 躯体角色 (RP) at 3 months 4.2 (-0.0, 8.5) P=0.05 生理内容综合测量 (PCS) at 3 months 1.8 (0.3, 3.4) P=0.02 躯体功能 (PF) at 6 months 0.8 (-3.6, 5.1) P=0.73 躯体角色 (RP) at 6 months 2.0 (-2.5, 6.5) P=0.38 生理内容综合测量 (PCS) at 6 months 0.70 (-1.0, 2.4) P=0.41 for increase of 30 gram/day, OR of infection at 28 days Heyland Unpublished Data

11 机械通气>7天病人 (平均ICU时间28天)
对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响 机械通气>7天病人 (平均ICU时间28天) Faisy BJN 2009;101:1079

12 12天热量摄入/处方比例和60天医院病死率的相关性
优化比例= 80-85% Heyland CCM 2011

13 更充足 (更早)更好! 营养给得越合理 病人恢复得越好

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15 早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人
EDEN 随机研究 Rice et al. JAMA 2012;307

16 早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人
EDEN 随机研究 仍然没有测量生理功能! Rice et al. JAMA 2012;307

17 早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人
EDEN 随机研究 入组了筛选病人的12% Rice et al. JAMA 2012;307

18 早期微量 vs. 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人
平均年龄 52岁 更少的合并症 平均 BMI 29-30 全部24小时喂养 (早期EN的优势) 平均研究干预时间5天 对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果!

19 ICU病人不是千篇一律的…我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗?

20 我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益?
Need picture of malnourshed child

21 一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型
慢性Chronic 最近的体重减少 BMI? Acute 经口摄入减少 入ICU之前的住院时间 饥饿 营养状态 微量元素水平 - 免疫指标 - 肌肉重量 炎症 急性 IL-6 CRP PCT 慢性 合并症

22 重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的开发
何时调整年龄, APACHE II和序贯器官衰竭评(SOFA), 营养风险因素对临床结局有什么影响? 598例病人的多组织数据库 历史经口摄入和体重减少仅仅出现在171例病人上 结局: 28天无机械通气天数和病死率 Heyland Critical Care 2011, 15:R28

23 重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的开发
变量 范围 分数 年龄 <50 50-<75 1 >=75 2 APACHE II <15 15-<20 20-28 >=28 3 SOFA <6 6-<10 >=10 合并症数量 0-1 2+ 入ICU前的住院天数 0-<1 1+ IL6 0-<400 400+ AUC 0.783 Gen R-Squared 0.169 Gen Max-rescaled R-Squared  0.256 BMI、CRP、 PCT、 体重减轻和经口摄入被排除在外，因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配

24 重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证

25 重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证

26 重症病人的营养风险评分工具 (NUTRIC Score)的验证
NUTRIC Score和营养摄入比例的相互作用 (n=211)* P value for the interaction=0.01 Heyland Critical Care 2011, 15:R28

27 哪些人会最大程度上从营养治疗中获益? 高NUTRIC Score分数 临床因素 BMI 预期长的ICU时间 其他?

28 我们有问题吗?

29 失败比例 % 不能达到最低摄入目标的病人比列 (80%)

30 将EN好处最大化风险最小化的策略 喂养方案 胃肠动力药 抬高床头 小肠喂养 弱的证据 更强的证据
Canadian CPGs

31 “应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.”
护士指导下喂养方案的使用 以25 ml/h开始喂养 < 250 ml 以25ml/h喂养 每四小时评估一次 > 250 ml 保持喂养 加胃肠动力药 每四小时评估一次 每4小时检查一次残留物 “应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略.” 2009 Canadian CPGs

32 肠内喂养方案对肠内营养输注的影响: 多中心观察的结果
P<0.05 入ICU后开始EN的时间 方案组的41.2h vs 非方案组的57.1h 使用胃肠动力药方案组61.3% vs 非方案组49.0% P<0.05 Heyland JPEN 2010

33 我们能做得更好吗? 让你进入困境的同一想法是不会让你走去的!

34 重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供：The PEP uP 方案
Daren K. Heyland Professor of Medicine Queen’s University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada

35 重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供： The PEP uP 方案的效用
基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择 在选择的病人中,我们立刻按照目标速率开始EN, 而不是25 ml/hr. 我们以24小时EN总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到24h总量. 以半要素开始,过渡到多聚物 耐受更高的GRV(胃内残余量)阈值 (300 ml or more) 胃肠动力药和蛋白补充立即开始 一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养

36 重症病人通过肠内途径的强化蛋白-能量提供： The PEP uP 方案的效用
来自EN的能量摄入/处方比例 (未使用方案vs. 使用方案对于全量喂养) Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Total P-value 0.08 0.0003 0.10 0.19 0.48 0.18 0.11 <0.0001 Heyland Crit Care 2010

37 将EN好处最大化风险最小化的其他策略 小肠 vs.胃喂养: 荟萃分析 对呼吸机相关肺炎的影响
Updated 2011,

38 医疗相关营养不良 如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？ … 加或不加PN, 是个问题！

39 临床操作指南是怎么说的？ 美国 如果EN使用7-10天仍不能满足能量需要，可考虑开始PN 欧洲
McClave JPEN 2009;33:277 欧洲 如果EN禁忌或不耐受，预计在3天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在24-48小时内接受PN治疗 Clinical Nutrition 2009 加拿大 对于危重症准备使用EN的患者，我们建议PN不要和EN同时开始使用。对那些能耐受EN的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定

40 早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人 4620例重症病人 随机分为早期PN组 接受 20% 糖20 ml/hr 然后第三天开始PN
5%糖IV然后第8天开始PN 所有病人给予标准EN并给与严格的血糖控制 结果: 晚期PN和以下结局相关 从ICU和医院更早出院的可能性增加6.3% 更短的Shorter ICU 时间(3 vs 4 days) 更少的感染 (22.8 vs 26.2 %) 病死率没有差别 Cesaer NEJM 2011

41 早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人 ? 数据的适应性 所选病人恰当? Not an indictment of PN
没有人在开始几天给如此多的糖 没有人采取严格的血糖控制 所选病人恰当? 大部分是 (90%)外科病人 (主要是心脏外科60%) ICU时间短 (3-4 days) 低的病死率 (8% ICU, 11% hospital) 超过70%的病人体重正常或者轻微超重 Not an indictment of PN 早期PN组仅仅接受平均1-2 天PN 晚期PN组–仅仅 ¼ 接受PN Cesaer NEJM 2011

42 如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？
加TPN或不加TPN, 是个问题! 个性化分析决定 开始PN前将EN 输注最大化 高风险病例早期使用

43 否 是 继续! 是 否 没有问题 否 是 24-48h内开始PEP UP方案 YES NO YES NO
Anticipated Long Stay? 高风险? 是 继续! 否 没有问题 用胃肠动力药和小肠喂养最大化EN YES 否 NO 96h时能否耐受EN? 是 补充PN？

44 R The TOP UP 试验 首要终点 60天病死率 对照 PN for 7 days ICU 病人 BMI <25
按照以下分层: 中心 BMI 内科 vs 外科 ICU 病人 R BMI <25 60天病死率 BMI >35 肠内喂养 对照

45 不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐 肥胖者-体重调整= IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重
干预研究 不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐 最少能量 最少蛋白质 BMI<20 and 20-25 25 kcals/kg 实重 1.2 g/kg 实重 BMI>35 and >40 20 kcals/kg ABW* 1.2/kg 肥胖ABW* 肥胖者-体重调整= IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重

46 干预研究 两组都是EN治疗 EN 液量为 cal/ml PN溶液 高氮, 含橄榄油脂肪乳的三腔袋 (olimel，百特公司) 含 1.2 cal/ml, 与EN相近 EN和PN都以20 ml/hr开始， 如果耐受每4小时增加20ml/hr（每4小时监测血糖，每12小时查电解质）直到达到100%的能量需求 如果EN 稳定，则停掉PN

47 总结 医疗相关营养不良非常常见 不是所有ICU病人营养风险都一样
BMI和/或NUTRIC Score是量化营养风险的一种方法 需要做一些事情减少ICU中医源性营养不良! 首选重新评估营养治疗方案! PEP uP方案 选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充PN

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49 问题?