結核病的初始治療 姓名 機關/團體 會議名稱 日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第7、8、10、13、17和21條 講師指引

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1 結核病的初始治療 姓名 機關/團體 會議名稱 日期 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第7、8、10、13、17和21條 講師指引
單元名稱: 結核病的初始治療 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第7、8、10、13、17和21條 課程所需時間: 約 60分鐘 補充投影片：國際結核病照護標準介紹檔 互動式教學：本單元藉由許多投影片提供了互動式討論的題材，透過學員相互討論可以增加主動學習的成效，但，過程耗費許多時間，所以在課前勢必需要做足充份的規劃 補充資料：本單元相關的投影片亦可取自下列單元：結核與愛滋病毒合併感染的治療、抗藥性結核病的處理。 測驗題：可補充或穿插於投影片中以輔助討論，或結合其他單元的測驗題，做為評量工具。 國際結核病照護標準全文和所有補充資料均可自下列網站取得： 其他資源與參考資料： Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, Third Edition. World Health Organization, ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Freiden TR ed., World Health Organization, Saukkonen JJ, et al. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis drugs. Am J Resp Crit Care Med 2006; 174(8): [圖片來源：Lung Health Image Library/Gary Hampton] 國際結核病照護標準 (ISTC)標準第7、8、10、13、17和21條

2 結核病的初始治療 目標：本單元結束後，希望學員能夠 肺或肺外結核病初始治療的處方 治療結核病對公共衛生的好處
治療結核病對臨床上及微生物學上的影響 病人監控及報告的理論基礎 抗結核藥物主要的副作用 完成這個單元的目的是要讓學生能夠了解結核病初始治療的方法及理論基礎。 這些目標是整個課程的重點關鍵。 [請複習本幻燈片所列之目標]

3 結核病的初始治療 概要: 適當的治療在公共衛生上的效果 第一線治療的建議 肺外結核病的治療 治療的監控 副作用 記錄及報告
初始的結核病治療 概要: [複習幻燈片的內容] 授課/單元內含結核病照顧的國際標準第7、 8、 10、 13、 17及21條。 [圖片來源： World Lung Foundation/Gary Hampton (top); Erlina Burhan, MD, Persahabatan Hospital (bottom)] 國際標準 7, 8, 10, 13, 17, and 21

4 標準的治療 治療結核病，除了是個人健康的課題外，也是公共衛生的一環。所有的治療者必須具備開立標準治療處方的知識，以及透過評估服藥遵從性的方式來確保治療的完整性。 這張幻燈片強調治療結核病對個人及公共衛生都是一個重要的課題，並且相信配合治療是病患成功治癒的要件。 評估遵從性及處理不配合的情況可能需要依賴治療者與公共衛生人員共同合作來確保病患的服藥遵從性。 預防結核菌在社區傳播最重要的措施為找出開放性結核的病患並提供他們快速及持續性的有效治療。 因此，治療結核病不只是個人健康的課題，也是重要的公共衛生議題。 [圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton]

5 結核病的初始治療 標準 7 & 8 標準 (Standards) 7 和 8 講述治療新發生、之前沒有治療的結核病病人。
此部分講述肺或肺外結核，儘管大部份的公衛議題是敘述肺結核。治療肺外結核的不同是在本討論的最後一部份。 這些圖片包括了在兩側上葉似結核病的斑塊的胸腔X光片，和結核淋巴腺腫(紅、腫的前頸淋巴結合併從鎖骨上淋巴節自發性破裂所形成的竇) 的病人圖片。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (top); Austin Brewin, MD (bottom).]

6 標準 7: 治療對公衛的影響 預防結核菌持續的傳播及抗藥性的產生，對任何治療者而言是重要的公共衛生責任。要完成這個責任，治療者不只是要開立適當的處方，在必要時也需利用地方上的公共衛生服務及相關機構來評估病患的服藥遵從性及處理不配合的狀況。 [宣讀準則] 標準 7 強調治療結核病對個人及公共衛生都是一個重要的課題，而治療者的責任是給予正確的處方並確認病患對處方的遵從性。 評估遵從性及處理不配合的情況可能需要依賴治療者與計畫或機構共同合作來確保病患的服藥遵從性。 6

7 治療對公共衛生的影響 為何治療結核病是一項公共衛生措施? 有效的治療可以快速殺死結核菌，減少在呼吸道分泌物的菌量，因此減少有可能的傳播。
有效的合併多種藥物處方治療能大大的降低抗藥性結核菌的產生。 有效的治療減低疾病的嚴重度與期間，並且減少死亡的機會。 預防結核菌在社區傳播最重要的措施為找出開放性結核的病患並提供他們快速及持續性的有效治療。 因此，治療結核病不單只是個人健康的問題，更是重要的公共衛生議題，舉例來說其並不像高血壓或是糖尿病的治療。 所有公立或私立的治療者都必須有足夠的知識開立標準的治療處方及有效的方法確保服藥的遵從性直到治療完全。 國家級或地方上的結核病計劃都具備了一套確保服藥遵從的機制及方法，及在合適的組織中，提供非參與計劃之治療者這些機制的幫助。 舉例來說 ，不能確保服藥遵從性對治療者而言，就如同無法確保孩童全面接受防疫一樣的失敗。 結核病治療者依照標準治療的原則及討論治療的規範才能使得社區及病患得到應有的保障。

8 治療對公共衛生的影響 治療對祕魯發生率的效果 DOTS 1990 病患個案數 220 200 180 160 140 120 100
每十萬人口肺結核病患人數 160 此幻燈片顯示出有效地監測服藥遵從性對治療的效果。 祕魯在1990年後期開始執行直接觀察治療計劃（DOTS ）。透過各個公共衛生政策的執行，使得更多的個案被發現，起初個案比率開始上升。但是隨著有效持續的治療，每年個案比率開始下降約至6個百分點。 就因為每年的個案比率下降，祕魯己從22個結核病高盛行國家名單中移除。 此單元“促進及評估治療的遵從性”講解有效的達成病患的服藥遵從性及治療的監控方式。 140 120 肺結核病患發生率每年下降6% 100 1980 1985 1990 1995 2000

9 標準8:治療的開始 (1 of 2) 全部的病人（包括同時有愛滋病毒感染者) ，若從未接受結核病的治療，應該要投予國際公認且已知生物利用度高的第一線治療處方。初期必須包括二個月的 isoniazid, rifampicin, pyrazinamide 和ethambutol。 標準8：包含了多個概念及被分成2個部份。【請讀標準】 這個部份是最被廣泛使用及最有效的結核病初始藥物處方。有三個重點要在這張幻燈片講的 ： 正確的病史是絕對重要的。病人曾接受過結核病的治療是一個藥物抗藥性的危險因子。這個評估在標準14 [抗藥性結核單元]。 在藥物處方的品質上，藥物的生物可利用性是必須被確保的。不良品質的藥物會導致不好的預後。 為了達到最大的效果，在治療初期應使用四種藥物合併治療。 根據過去幾年的研究，這個標準及其他多種藥物組合處方的使用在大規模的臨床試驗中已提供了證據基礎。 所有的資料指出包含 rifampicin的處方是抗結核菌藥物治療的極重要基石,，並且可高度有效的治療非抗藥性結核病。 這些研究也明確的顯示治療的期間對於抹片陽性且/或陰性是六個月。要使這樣六個月治療期達到最大效果，處方必須要在初期二個月包含pyrazinamide，且整個療程的六個月中都包含rifampicin。 有許多的服藥頻率調整都能有可接受的治療成果。 ([資料來源：World Lung Foundation/Gary Hampton ([圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton]) 9 9

10 治療對結核菌量的影響 混合族群 (敏感菌株和抗藥菌株) INH 抗藥菌株
不夠有效的治療例如(INH單一處方) ，造成INH抗藥性菌株之崛起) Log cfu 有效的多種藥物合併治療能夠讓菌量大(開放性)的病人體內菌量快速減少。在開始的二週治療，結核菌的數量會從107 (107 是一般有空洞的肺結核病人痰中菌量) 減少到 104 (104 是相當於痰液抹片鏡檢最低能發現陽性的菌量)。 如此可大大地減低 (但不能完全根除) 傳播的可能性。在二週後的進一步的治療是為了要殺死所有剩下的結核菌。 在結核病患者體的所有結核菌中，有一小部份會對我們使用的每一種藥物有抗藥性。如果治療沒有合併二種具感受性的藥物的話，菌量大的開放性結核病人可能會對更多的第一線藥物產生抗藥性。 多種有效藥物治療 Weeks

11 非預期的單一藥物治療與抗藥性 治療月份 敏感測試 5 7 9 INH RIF EMB 痰塗片 + 痰培養 R* R S* S
5 7 9 INH RIF EMB 痰塗片 + 痰培養 敏感測試 R* R S* S 在這個假設的例子，一個病人開始只使用二個藥物治療，是一個明顯的錯誤。 在初期治療者仍未獲得藥敏結果,，而不知道結核菌會一開始就對 isoniazid具有抗藥性 。 5 個月治療後，抹片鏡檢仍呈陽性， 並且結核菌開始對 rifampicin 呈現抗藥性， 因為當初對isoniazid具抗藥性，使得有一些結核菌不會被殺死，以致於 rifampicin 抗藥性菌株得以保留而進一步增生。而且治療者在此時也沒有及早發現這樣的現象。 因為抹片鏡檢持續陽性，治療者加上的ethambutol，這也是一個明顯的錯誤。在失敗的治療處方之下，千萬不能只加入一個單一的藥物。 在治療九個月後，痰液檢查仍呈現陽性。 這樣看來，這個病人就像是被單獨以ethambutol治療了四個月，然後抗藥性也因此而產生。 如果我們一開始即使用 isoniazid、 rifampicin、 ethambutol and pyrazinamide 這樣的處方治療前面二個月，那這個結果是可以被預防的 。 [互動的選項:：這是一個在治療結核病上相當重要的觀念，停下來作詢問有沒有需要溝通或澄清的事項。] * Results not known to clinician

12 治療目標 結核病的治療在微生物學上的目標 殺死結核菌 (早期殺菌力) 預防抗藥性的產生 清除持續存在的結核菌以避免復發 (使無菌的效果)
先前的幻燈片已呈現出治療結核病在個人及公共衛生上的目的。 這張幻燈片主要是定義在微生物學上的治療目標。[請參見幻燈片內容] 抗結核病藥物是經由有效的方式來運作以完成這些目標，在以下的幻燈片內容會提及。

13 抗結核藥物的活性 ++++ +++ ++ + ++ - +++ 藥物 早期殺菌力 避免抗藥性 滅菌力 Isoniazid
Rifampicin Pyrazinamide + Streptomycin Ethambutol 這個表顯示出第一線抗結核病藥物的相對藥性。 Isoniazid 有最強的早期殺菌力，並且也能有效預防抗藥性產生，但是滅菌的能力較差。 Rifampicin 有較弱的早期殺菌力，但消滅所有結核菌的能力則比 isoniazid 強。 Pyrazinamide 算是只有滅菌力的藥物。 [注意: 對於預防抗藥性的產生是相對較差的藥物 Streptomycin 與 ethambutol在這三方面都有著中等效果。 最強++++ 強 中等 弱+

14 標準8：治療的持續期 建議的持續期治療為四個月的 isoniazid 和 rifampicin。 抗結核病的藥物使用劑量必須遵從國際標準。
(2 of 2) 建議的持續期治療為四個月的 isoniazid 和 rifampicin。 抗結核病的藥物使用劑量必須遵從國際標準。 兩種(INH及RIF) 、三種（INH、RIF及PZA）和四種（INH、RIF、PZA及EMB）固定劑量複方藥物較常被推薦。 標準 8：治療的持續期： [請讀準則的內容] 標準8的第二部份描述持續期的治療處方。 首先，rifampicin 最適合在整個持續治療期間使用。【先前在持續六個月治療期間的建議isoniazide及ethambutol已不再被建議常期使用。（2009世界衛生組織即將發行刊物） 一個關於治療結核病合併HIV的病人的預後總覽，很明確的顯示六個月全程使用Rifampicin的處方可以將結核病復發減到最低。因此，六個月的處方全程包含 rifampicin 同樣被建議在結核病合併愛滋病毒感染的患者，以將復發減到最低。然而，病人的愛滋病分期、抗病毒藥物的需求、藥物的提供、以及治療的品質、監控及支援，都必須考慮在選擇持續期的治療處方上。 第二，最短的治療期限是六個月。儘管比六個月還短的處方曾在臨床試驗被評估過，Cochrane系統在此議題的分析及最近的綜論都發現小於六個月的治療處方會造成太高的復發率。因此，目前的國際標準是建議最少六個月的療程。 最後，雖然沒有足夠的證據表示固定劑量複方藥物（FDCs）的品質較單方藥好，專家意見建議複方藥物可能減少非預期的單一治療及減低形成抗藥性的機會及藥物錯誤。 複方藥物（FDCs）同時減少使用的藥片數量及因此而增加對建議治療處方的遵從性。 [Gelband H., et al. Regimens of less than six months for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001362; and Santha T, et al. What is the optimum duration of treatment? In: Friedan TR, ed. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring, 2nd Edition. Geneva: WHO,2004] [圖片來源: Stop TB Partnership, Global Drug Facility, 14

15 治療建議 新個案(從未接受過治療者) 治療初期 (前2個月) 持續期 (4個月) INH, RIF, PZA, EMB每日
對於新結核病患的治療建議（不包含之前己治療過的病患） 這張投影片呈現出新病患在標準治療六個月中每週三次的治療劑量建議(在台灣,每日都治(DOT)是國家結核病計劃的主要策略, 暫不推薦此種每週三次的間歇性高劑量都治)。 系統性整理後發現每日或是每週三次的用藥方式，對於非愛滋病患者在治療失敗率或再治率上並沒有顯著的差異。然而，每週三次的用藥方式和產生抗藥性有較高的關連性。每周三次的治療劑量也會在後續的投影片中更進一步的被評論。 註記：所有合併愛滋病毒感染的結核病患在治療結核的期間都應該被評估反轉錄病毒治療的可能幫助及合適度。【有關這個主題的其他資訊，包含結核病患合併愛滋病毒感染的治療劑量建議，可參考結核與愛滋病毒合併感染的簡介及診斷單元】 【孩童治療劑量在兒童單元】 【互動主題： 詢問參與者在他們所屬的醫療機構或國家中結核病治療的初期及持續期治療標準為何？ [World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, Third Edition. Geneva: World Health Organization, – Note slide reflects updated version pending 2009] 1. 在臺灣,每日都治(DOT)是國家結核病計劃的主要策略, 暫不推薦此種每週三次的間歇性高劑量都治

16 建議劑量 成人: 毫克/每公斤 (平均) 藥物 每日服藥* 每週三次服藥** INH 5 (4-6), 最大劑量300/ 天
10 (8-12), 最大劑量 900/天 RIF 10 (8-12), 最大劑量 600/天 10 (8-12) ，最大劑量 600/天 PZA 25 (20-30), 最大劑量 2000/天 35 (30-40), 最大劑量 3000/天 EMB 15 (15-20), 最大劑量 1600/天 30 (25-35),最大劑量 2400/天 Streptomycin 15 (12-18) 在台灣, 詳細的每日劑量請參考結核病診治指引第四章及第八章。 現今推薦的抗結核病藥物劑量是得証於人類的臨床試驗、動物試驗、藥物動力學及毒性研究。劑量安全性和藥理基礎的根據已廣泛的統整於世界衛生組織（WHO）、國際抗癆聯盟（The Union）、美國胸腔科醫學會（ATS）、美國疾病管制局（CDC）、以及美國感染症醫學會（IDSA）的診治指引中。 間歇性的抗結核病藥物服用可以使監控更有效及更經濟，且不會減少效果。間歇治療的有效性証據於最近被評論過。此評論基於許多個臨床試驗，建議抗結核病治療可能可以一週三次的給予或在持續期一週二次，並且不會失去其效果。 然而，世界衛生組織國際抗癆聯盟並不建議一週二次的處方, 因為有可能忘了服用一到二個劑量就造成不好的效果。 治療結核病在特別的情況下，如有肝病、懷孕、和合併愛滋病毒感染, 可能會需要更改處方或是調整劑量及頻率。 如果有更進一步的這些特殊情況的導引資料可找：World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, Third Edition. Geneva: World Health Organization, 2003; ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): ] [For further guidance in these situations: World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, Third Edition. Geneva: World Health Organization, 2003; ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): ] *詳細的劑量請參考結核病診治指引第四章及第八章。 **臺灣不建議間歇性療法。

17 標準17 :合併多種疾病的治療 (1 of 2) 所有健康照顧的提供者應該周密的評估並針對其他系統性疾病的狀況提供協助或轉診，特別是己知對治療結果會有影響的狀況。 在治療的同時，提供治療者需確認額外的資源，使得每位病患得到最理想的治療結果及個人化的治療照顧。 治療計劃應該包含了對病人其他系統性疾病狀況的評估，因為這會影響治療的成功與否。在國際結核病照護標準第17條概述了這個觀念【研讀標準】

18 標準17:治療其他系統性疾病 ISTC Training Modules 2008 (2 of 2) 治療計畫中必須包括評估病人是否同時有其他疾病而必須治療或轉介其他醫療照顧，特別是當這些疾病可能會影響治療的結果時，例如轉介糖尿病的照顧、藥物和酒精治療課程、戒煙課程，或其他心靈或社福單位提供協助，或是產前或新生兒照顧。 成功的治療其他系統性疾病一定會影響到結核病治療的成效，因此在結核病整體的照顧上是很重要的一環。 【研讀標準-持續研讀】 [Image Credit: Dr. Richard Brostrom/Saipan TB Program] 18

19 肺外結核的治療 此幻燈片介紹肺外結核這個主題。三個肺外感染的清況在圖片顯示出來。
頭部的電腦斷層顯示二個顯影劑增強的病灶，符合顱內結核瘤的影像變化。 頸部的淋巴腫合併有一大腫塊在前頸部，同時鎖骨上的結節有自發性潰爛引流。 侵犯腰椎造成部份下腰椎骨體的破壞及脊椎骨前的軟組織腫脹，椎間盤也變得窄小。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center (top); Austin Brewin, MD (center); Francis J. Curry National Tuberculosis Center (bottom).]

20 肺外結核的治療 一般而言，肺外結核跟肺結核的治療是一樣的。 一些專家建議以下的病況要延長治療期間: 腦膜結核 骨關節結核
皮質類固醇可能對一些肺外結核的治療有幫助。 [請讀閱這張幻燈片的內容] 這幻燈片強調治療肺外結核和肺結核的差異非常小。 肺結核的治療，有許多已發表的研究作為佐証，但對於肺外結核，資訊証據卻不多，所以有些地方仍評論不一。 根據美國胸腔科醫學會／美國疾病管制局／美國感染症醫學會的建議：成人的皮質類固醇使用劑量為 : Prednisone 每天60 mg共四週，然後減量到每天 30 mg共四週，然後每天 15 mg共二週，最後每天 5 mg共一週。 [資料來源 ：ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): ]

21 治療肺外結核 治療期間及使用類固醇 位置 治療時間(單位:月) 皮質類固醇 淋巴結 6 No 骨骼/關節 6-9 肋膜炎 心包膜炎 Yes
中樞系統 9-12 散播性 生殖泌尿系統 腹部/腹膜 除了骨關節及中樞神經的結核外，治療期間皆建議與肺結核一致。 只有資料支持結核心包膜炎及結核中樞神經感染時使用皮質類固醇。

22 監控結核病治療及 公共衛生通報 標準 10, 13, & 21 病人的監控對初始治療及重新治療都是是必要的。
適當的監控包括病人的評估及記錄有關臨床及細菌學上的資料。 [圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton]

23 標準10:監控治療 結核病患應該在治療初期(2個月)結束時， 追蹤痰液耐酸染色之鏡檢(兩套檢體) ，用於監控治療的效果。
(1 of 2) 結核病患應該在治療初期(2個月)結束時， 追蹤痰液耐酸染色之鏡檢(兩套檢體) ，用於監控治療的效果。 臺灣目前規範痰陽性病人每月追蹤驗痰直至陰轉為止。 在初期治療結束時痰液耐酸染色仍呈現陽性的患者，在治療第三個月時仍需再次檢驗，如果可以的話，應該做痰液培養及藥物感受性試驗。 臺灣目前每一套培養陽性的檢體均完成菌株鑑定；診斷時的菌株以及後續病情有變化時，應進行藥物敏感性測試。 【研讀標準】 病人的監督和治療的管控是兩個不同的功能。 (1)病人的監督是必須要用來評估疾病對治療的反應並且發現副作用。當副作用發生時，及時聯絡病人及治療者是需要的。 (2) 要判斷肺結核的治療反應，最快速的方式是痰液耐酸染色之鏡檢。理論上，若有品管保証的實驗室，應同時監控痰液耐酸染色之鏡檢及分枝桿菌培養。 在治療初期結束時，痰液耐酸染色仍呈陽性之病人，應再次評估服藥遵從性及是否有現存的疾病可能會影響治療的反應。 無論如何，在治療初期結束時有一套痰抺片呈現陽性，並不表示需要延長治療初期的時間。假如在第二個月結束時痰液仍呈現陽性，在第三個月結束時需再次檢驗痰液抺片－如果這套痰抺片仍是呈現陽性，就需要執行痰液培養及藥物感受性試驗。 1 of 2 23

24 標準10:監控治療 在小孩或是肺外結核的病人，治療效果最好從臨床上來評估。 2 of 2 (2 of 2) 接續標準10：【研讀標準】
小孩及肺外結核的病人，臨床評估是最好的治療反應評估方式。 [圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton] 2 of 2 24 24

25 監控: 痰液檢測的時間 治療初期 持續性 Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol
治療初期 持續性 Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol 臺灣目前規範痰陽性病人每月追蹤驗痰直至陰轉為止。 常規的痰液檢驗，必須在診斷時、治療初期完成時、治療第五個月時執行，用來評估治療是否失敗，並在六個月治療結束時，再次驗痰以確認治療成功。 根據世界衛生組織的建議，在第五個月時痰液耐酸染色之鏡檢陽性定義為治療失敗，且應該進行結核菌藥物感受性試驗已確定有無抗藥性的存在。「標準11：詳見抗藥性結核病單元。」 病人在六個月完成結核病治療前，如果有陰性的痰液耐酸染色結果則算是治癒。如果沒有，則只能算是完成治療。 對於預後的認定，治癒和完成治療都算是治療成功。 Months 治療失敗的評估 診斷 治療初期結束 治療結束 除上述時點, 在臺灣, 痰陽性病人每月追蹤驗痰直至陰轉為止

26 肺結核的治療預後 1.2% 10% 50% 64% 98% 死亡 痰液陰性 痰液陽性 32% 20% 18% 0.8% 不好的治療 好的治療
適當的治療能達到相當高的成功率，然而不良的化學治療不但會造成低治癒率及高死亡率，更會造成病人痰液檢察持續陽性，很可能產生抗藥性菌種。 病人世代的追蹤分析可以使結核病的政策、醫療機構和醫療人員了解他們各自的治療成功率並找出其治療上的缺點。惟有系統性地監控病人及紀錄治療的結果才能達到此一目的。 【資料來源：Grzybowski S et al. Results in pulmonary tuberculosis patients under various treatment program conditions. Bull Int Union Tuberc 1978; (53)2: 70-5] [參考文獻: Grzybowski S et al. Results in pulmonary tuberculosis patients under various treatment program conditions. Bull Int Union Tuberc 1978; (53)2: 70-5] 18% 0.8% 未接受治療 不好的治療 好的治療 Grzybowski S et al, Bull Int Union Tuberc 1978; (53)2: 70-5

27 監控：副作用 副作用 藥物 皮膚疹 PZA, INH, RIF, EMB 腸胃道不適 PZA, RIF 肝毒性 PZA, INH, RIF
週邊神經病變 INH, (EMB) 視神經炎 EMB 痛風 PZA 在治療結核病時最常發生的副作用 【請讀幻燈片內容】 所有的藥物都會造成皮膚疹，但是很少會很嚴重。 腸胃道不適通常可以用劑量或頻率的改變及症狀的治療來改善。 肝毒性是最常見的嚴重不良反應。表上所列的三種藥物都會造成肝毒性。在一個大規模的總評論，臨床肝炎在單獨使用 INH 的病人身上約為0.6% ;在併用 INH 跟其它的非RIF的藥物之病人為1.6%;在同時使用 INH 跟 RIF的病人約為 2.7% ，在使用RIF加上另一個非 INH之藥物的病人為 1.1% 。另外，在潛伏性結核感染治療上使用 RIF/PZA 的試驗中，發現有過高、無法接受的肝炎發生率，所以這個組合，不再被推薦於潛伏性結核感染的治療。 更多的結核病藥物的副作用的評論請參見: ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): ] ([For a more complete review of the adverse effects of antituberculosis drugs see: ATS/CDC/IDSA Statement: Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society/Centers for Disease Control/Infectious Diseases Society of America, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): ]) 右列的藥物是根據副作用發生的相對危險性作編排。 INH/RIF 和 RIF/PZA 是會有相對加成的肝毒性。

28 Thioacetazone引起的嚴重藥物疹
副作用：皮膚疹 一般藥物疹 Thioacetazone引起的嚴重藥物疹 (臺灣沒有進口) 抗結核藥物造成的皮膚疹跟一般藥物所引起的皮膚疹相似。(這裏的例子是被 amoxicillin所引起的皮疹) 含有紅斑，斑點及丘疹的表現。 儘管皮膚的疹子通常都很輕微，但也可以很嚴重, 包括可能致死的Stevens Johnson 症候群。 在下圖的案例，皮膚的反應是因thioacetazone引起。 這是一個不常用的藥物，原因就是它容易造成嚴重的皮膚反應，尤其是在愛滋病毒感染者身上。 [圖片來源：Catalog of Clinical Images/ Charlie Goldberg, MD, (top); World Lung Foundation/Paul Nun〕。(圖片來源: Catalog of Clinical Images/ Charlie Goldberg, MD, (top); World Lung Foundation/Paul Nunn (bottom)])

29 藥物引起的肝毒性 肝毒性反應 : INH引發肝轉胺酵素的上升是與年齡呈正相關的。 PZA引發肝轉胺酵素的上升是與劑量呈正相關的。
膽汁鬱積(黃膽色素和鹼性磷酸酶的增加)是與 RIF 相關的。 若有症狀時表示有相當程度的肝毒性。 輕微的肝轉胺酵素上升臨床上可能不會有明顯的症狀 因為藥物引起之肝炎是最常見的嚴重副作用。治療者應該要了解肝毒性的型態及如何進一步去處理。 INH, RIF, 和 PZA 全都可能會引起肝轉胺酵素的上升。另外，各種第一線藥物的肝毒性大致如幻燈片上的描述。 [請複習幻燈片的內容] 整體來說，副作用該如何處理要看症狀的嚴重度，同時考慮能夠評估及處理這些狀況之醫療場所的可近性。 [輕微的肝轉胺酵素上升可能不用停止治療。建議當沒有肝炎症狀但肝轉胺酵素上升大於正常值五倍以上、或是有明顯症狀同時肝轉胺酵素上升大於正常值三倍以上時，應該停藥並且重新評估。] [For detailed information: Saukkonen JJ, et al. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis drugs. Am J Resp Crit Care Med 2006; 174(8): ]

30 肝毒性的處理方法 處置 嚴重肝毒性者應停止全部藥物並追蹤肝臟酵素 (肝毒性指的是沒有肝炎症狀但肝轉胺酵素上升大於正常值五倍以上、或是有明顯症狀同時肝轉胺酵素上升大於正常值三倍以上時，應該停藥並且重新評估) 。 重新試藥的時機是要看整體情形及肝功能異常的嚴重度。 一般來說，重新開始治療時，應先使用 EMB (最沒有肝毒性的藥物) 及 RIF, 通常在加上INH接連下來的幾天，要注意是否再發生肝功能的惡化 (診治指引第四版建議以: INH -> RMP -> PZA依序試藥) 一旦懷疑有顯著的肝毒性，全部的藥物都應該暫停且追蹤監控肝臟酵素以肝毒性的回復。 診治指引第四版建議: 沒有肝炎症狀但肝轉胺酵素上升大於正常值五倍以上、或是有明顯症狀同時肝轉胺酵素上升大於正常值三倍以上時，應該停藥並且重新評估 其他可能造成肝炎的原因應該被排除 (例如. 病毒性肝炎) 。 如果認為安全無虞，可以重新開始用藥： EMB 加上 RIF 是最不會造成肝毒性的藥物組合，是可以最先被加入。 如果肝功能沒有惡化，INH 可以在之後加入，但要密切觀察。 如果在加入INH後沒有進一步肝功能的惡化，就可以認為單獨使用PZA或是包括PZA的藥方是造成副作用的原因，就不應該再重新使用PZA。沒有PZA，通常應該用九個月的療程。 診治指引第四版建議以: INH -> RMP -> PZA依序試藥, 因為雖然INH肝毒性最常見, 但INH的殺菌能力最強; 另外在肝功能差的病人, 試藥忌諱只用Quinolone類藥物獨挑大樑, 應維持至少3種有效藥同時使用 。 [詳細資訊: Saukkonen JJ, et al. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis drugs. Am J Resp Crit Care Med 2006; 174(8): ]

31 標準13：監控紀錄 應該為每一位患者填寫並保留一份詳述所有服用藥物、細菌學和副作用的記錄 [研讀標準]
有一個保留治療記錄的系統對於治療、管理結核病人有很大的幫助。 記錄及通報系統透過目標及個別化的追蹤能有效的發現治療失敗的病患。 病人不見得每次回診都會看相同的醫師 (如:大醫院) ，記錄及通報系統也可以協助促進連續性的照顧。 記錄是很重要的，它能提供轉診病患連續性的治療和追蹤未回診的病患。 在病人失落後又再度回來治療，和病人治療完成後又復發，翻閱其之前的記錄，對於評估可能的抗藥性是相當重要的。 最後，處理複雜的病人 (如多重抗藥性結核病[MDR-TB])，若沒有之前相關的治療、副作用、及藥物感受性試驗的適當記錄，是不可能好好治療的。 要注意的是，不論病人的記錄在何處使用，所有資料都應該要保密。 [圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton]

32 標準21 ：個案的通報 所有的治療者必須依照相關的法律及政策要求，向當地的公共衛生機關通報新的或再治的結核個案及其治療結果。 【研讀標準】
提供新的及重新治療的結核病人給當地的衛生主管機關，是保留病人治療紀錄另一個很重要的步驟。 向當地的結核管理單位報告結核病人是必要的公共衛生運作模式，在許多國家是法律上規定的。 藉由一個有效率的通報系統，所得到的流行病學資料可用以擬定全面性的結核病疫情控制計畫、和資源需求，同時能夠了解整個族群真實的疾病分佈和狀態變化。 紀錄及通報結核病人和治療結果也是短程直接觀察治療 (DOTS)策略中一個重要的元素。 最後，一個良好的記錄和通報系統才能釐清責任的歸屬。 [圖片來源: World Lung Foundation/Gary Hampton]

33 結核的初始治療 總結: 適當的治療和評估服藥遵從性是重要的公共衛生議題。 使用國際接受的第一線治療處方有高治癒率和較低產生抗藥性的風險。
[複習幻燈片的內容]

34 結核病的初始治療 總結(接續) ： 肺結核及肺外結核一般都使用相同的處方療程（除了中樞神經系統及骨關節結核會延長治療時間） 。
治療時需評估及協助病患處理其他系統性疾病的狀況，因為那會影響結核病治療的成效。 監測結核病及其他系統性疾病治療的成效和潛在的副作用是必要的。 [複習幻燈片的內容]

35 總結: ISTC 標準所包括的範圍* 標準7： 確認使用正確的處方及評估病患治療時的服藥遵從性都是治療者在公共衛生上的重要責任。
總而言之，國際標準告訴我們的是： [複習幻燈片的內容] * Abbreviated versions

36 總結: ISTC 標準所包括的範圍* 標準8： 所有的病人（包括同時有愛滋病毒感染者) ，若從未接受結核病的治療，應該要投予國際公認且已知生物利用度高的第一線治療處方。 初期： 二個月的INH, RIF, PZA, and EMB 持續期: 4個月的 INH and RIF 抗結核藥物的劑量應遵照國際標準的建議。最常被建議的是固定劑量複方藥物。 【複習幻燈片的內容】 * Abbreviated versions

37 總結: ISTC 標準所包括的範圍* 標準10: 在治療初期結束時，應該追蹤2套痰液耐酸染色以評估治療反應，假使染色仍呈陽性，應在治療3個月結束時再重覆檢驗（假使在第3個月的痰液呈陽性時，則需觀察痰液培養及藥物感受性試驗）(臺灣目前規範痰陽性病人每月追蹤驗痰直至陰轉為止；診斷時的菌株以及後續病情有變化時，應進行藥物敏感性測試)。對於肺外結核及孩童的結核病，觀察臨床上的治療反應是最好的評估方式。 【複習幻燈片的內容】 * Abbreviated versions

38 總結: ISTC 標準所包括的範圍* 標準13： 標準17: 應該為每一位患者填寫並保留一份詳述所有服用藥物、細菌學和副作用的記錄。
所有治療者應該為病人進行周密的評估是否同時罹患其他系統系疾病，並且提供適當的治療或協助轉診，特別是那些已知對結核病的治療結果會有影響疾病。 【複習幻燈片內容】 * Abbreviated versions

39 總結: ISTC 標準所包括的範圍* 標準21: 所有的治療者必須向當地的公共衛生機關通報新的和再治的結核個案及其治療結果。
【複習幻燈片的內容】 【結束】 * Abbreviated versions

40 選擇性的投影片 選擇性的投影片：提供講師額外的投影片，可加入或取代本單元之投影片。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。

41 制定“國際結核病照護標準”的目的 制定“國際結核病照護標準”的目的在於提供各級公、私立健康照顧的提供者和公共衛生人員，在處理確診或疑似結核病病人時，可以有一套被廣泛接受的照顧準則。 國際結核病照護標準(ISTC) ： 目的在於提供公、私立醫療相關部門在處理確診或疑似結核病病人時，一套被廣為接受的照顧準則。 描述結核病照顧中需要被週知的要點。 作為將專業知識全球化的媒介，以幫助結核病防治計畫的施行。 作為一個確保結核病照顧上的重點被確實執行的有力工具。 [圖片來源：Lung Health Image Library/Gary Hampton]　 ISTC TB Training Modules 2009 41 41 41

42 國際結核病照護標準：重點 共有21個標準 (2009年重新修改/編號 )
不同於現存的指引：指示該去做什麼，而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 以實證為基礎，靈活運用，隨時更新。 與〈結核病人的權利與義務〉的單張是相輔相成的。 同時提供【國際結核病照護標準的隨身手冊】以供臨床使用、快速翻閱 。 國際結核病照護標準”包含21項以實證為基礎的標準。原先2006年17項標準已在2009年重新的修改及編碼。 本標準不同於現存的指引，它指示該去做什麼；而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 為了要達成這些標準的要求，考量當地環境與執行上的因素、協同地方和國家公共衛生組織的合作，共同擬定執行措施與方針是必須的。在很多情況下，照顧的水準甚至可以（或者說，應該）超越這些標準所要求的項目。 這些標準必須靈活運用，而非刻板的教條，可以隨著科技、資源與環境的變化作修正。目前，對於2005年12月提出之初版的修正仍持續在進行。 在USAID的資助下，“國際結核病照護標準”由TBCTA在2004年10月1日制定，由跨國性的指導委員會（共14國28名成員）來協助指導，代表現今對結核病照顧與控制的共識。 此外，“國際結核病照護標準”一書和〈結核病人的權利與義務〉﹝Patients’ charter for Tuberculosis Care﹞的單張可為相輔相成之用。 目前有一本“國際結核病照護標準隨身手冊（2007）” 可供參閱。這本手冊根據各個國家過去多年的經驗，提供了如何應用“國際結核病照護標準”的建議與準則，期望能夠促進和引導醫療人員提供更高品質的結核病照護。 [來源:

43 國際結核病照護標準：重點 學員：所有公、私立醫療機構中的醫護人員。
內容範圍：診斷、治療、以及公共衛生責任。目的是作為地區與國家結核病治療指引上的輔助。 理由：妥善的結核病防治有賴於所有醫護人員積極的參與，與結核病防制計畫的密切配合，以達成結核病防治高品質的照顧。 “國際結核病照護標準”所期望教育的對象是在公、私立醫療機構中，所有會照顧確診為結核病或臨床症狀疑似結核病患者的醫護人員。 內容主要涵蓋了三大主題：診斷、治療、以及所有醫護人員的公共衛生責任。此“國際結核病照護標準”目的是為了作為符合世界衛生組織所建議的地區與國家結核病防治政策的輔助。 現今，在世界的許多地方，結核病照顧的品質仍然參差不一，低劣的照顧品質仍然是全球結核病防治上的絆腳石。整合所有醫護人員與結核病防制計畫密切配合，共同積極參與提供高品質的結核病照顧，是達成妥善結核病控制的關鍵。

44 測驗題 測驗題：可用來做為互動式教學、課後評量或是醫學教育之用。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。

45 結核的初始治療 停止所有的藥物 停止 isoniazid 給予維它命 B6 以streptomycin 取代pyrazinamide
1.一位 28 歲的女性接受標準四合一的結核藥物治療五週，開始抱怨噁心，嘔吐和右上腹不適。她被發現有偏黃色的鞏膜，茶色的尿液。這時，應該要採取以下何種行動? 停止所有的藥物 停止 isoniazid 給予維它命 B6 以streptomycin 取代pyrazinamide 正確答案: A

46 結核的初始治療 2.一位 68歲女性因診斷為痰抹片陽性結核病而需要開始接受治療。她住在遙遠的地方而難以作直接觀測治療。以下何項治療計畫是最被建議在這位病人? Isoniazid 和 ethambutol 使用12 個月 Isoniazid/rifampicin/ethambutol 使用在一開始二個月，再接著使用isoniazid/rifampicin四個月。 isoniazid/rifampicin/pyrazinamide的固定劑量組合使用九個月 isoniazid/rifampicin/ethambutol/pyrazinamide 的固定劑量組合使用前二個月，再來使用isoniazid/rifampicin 使用額外四個月。 正確答案: D

47 結核的初始治療 3.在治療肺外結核時，以下何項敘述為非: 肺外結核疾病是一個散播性疾病的徵兆，因此需要較長的治療時間。
大部份肺外結核的表現都可以如同肺結核一樣使用六個月的處方治療。 延長治療的時間是被建議在中樞神經及骨關節結核病。 皮質類固醇是建議使用在肺外結核感染發生於中樞神經和心包膜時。 正確答案: A