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尿石症 UROLITHIASIS 第三临床学院外科学教研室
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概述 尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是肾结石(renal calculi)、输尿管结石(ureteral calculi)、膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)的总称。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。 尿石症的形成机制未完全清楚，有多种学说。
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流行病学因素 1.性别与年龄 2.种族 3.职业 4.地理环境与气候 5.饮食与营养 6.水分摄入 7.疾病
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尿液改变 1.形成尿结石的物质排除增加 2.尿PH值改变 3.尿量减少 4.尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 5.尿路感染
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泌尿系解剖结构异常 1.肾乳头的上皮下钙化斑 2.尿路的狭窄、梗阻、憩室
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尿结石成分及特性 草酸钙结石最多见，形成原因不明，质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑葚样，棕褐色，平片易显影。 磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之
胱氨酸结石罕见，为家族性遗传疾病所致
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病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。 尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。
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输尿管生理狭窄
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肾盏结石的发展
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上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石（renal & ureteral calculi）又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。 疼痛 肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。 血尿 通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。
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诊断 病史 与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。 体检
主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。 实验室检查 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。
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影像学检查 B超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。
X线检查：目的是确定结石的存在，特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行肾盂造影④平扫CT。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。 放射性核素肾显像 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。
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治疗 个体化治疗，必要时综合治疗 一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。
病因治疗 药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。
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治疗 结石成分分析及意义
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药物治疗 尿酸结石 因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。
胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8摄入大量液体。α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。 感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。 肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂消炎痛、黄体酮等，有时还需输液。
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体外冲击波碎石 （Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）
适应症：肾、输尿管上段<2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。对于输尿管下段结石治疗成功率较输尿管镜取石低。 禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。
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经皮肾镜取石或碎石术 （percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）
经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。 适用于>2.5cm的肾盂结石及部分肾盏结石及鹿角形结石。
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经皮肾镜碎石取石术
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鹿角形结石
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并发症：肾实质撕裂、穿破、出血、漏尿、感染、周围脏器损伤
对于复杂性结石，可与ESWL联合应用
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输尿管镜取石或碎石术 （ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）
适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。
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输尿管镜取石碎石术
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腹腔镜输尿管取石 （Laparoscopic uerterolithotomy,LUL）
适应症：输尿管结石>2cm,原来考虑开放手术或经ESWL、URL治疗失败者 手术途径：经腹腔和经后腹腔两种
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开放手术治疗 1、肾盂切开取石术 2、肾实质切开取石术 3、肾部分切除术 4、肾切除术 5、输尿管切开取石术
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双侧上尿路结石的手术治疗原则 ①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。
②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 ③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。 ④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。
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预防 大量饮水 调节饮食 特殊性预防： ①草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。
②尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。 ③伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。 ④有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时得到治疗，以避免结石发生。
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膀胱结石 (vesical calculus)
分原发性和继发性 临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。经跑跳及改变姿势后，能缓解和继续排尿。
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诊断 ①B超②X线检查③膀胱镜检查④直肠指检 治疗 采用手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术
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尿道结石 （urethral calculi）
临床表现 典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。 诊断 前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。 治疗 结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。 前尿道结石、后尿道结石。
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