病例２ 四班第二组.

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1 病例２ 四班第二组

2 诊断 １：伤寒(introduction) ２：根据

3 根据 1、高热，多呈稽留热； 2、消化系统症状：舌质红（杨梅舌），腹胀、腹痛，多有便秘；
3、神经系统症状：伤寒内毒素侵犯中枢神经系统导致表情淡漠、反应迟钝、听力障碍、瞻妄、昏迷、脑膜刺激征等； 4、循环系统症状：相对缓脉； 5、肝脾肿大，质软，可有压痛； 6、皮疹：玫瑰疹，压之退色。 7、实验室检查：血细胞数一般在3～5×109/L，中性粒细胞数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 To 机制

4 机制 伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接触和苍蝇，蝉螂等媒介而传播。
本案例中患者可能因食用患病或带菌动物的肉，乳蛋或被病鼠污染的食物而使伤寒杆菌进入消化道。

5 机制 小肠粘膜EC 肠壁的淋巴组织 伤寒杆菌 消化道 ` 血液 ` 胸导管 ` ` 全身单核吞噬细胞系统 生长繁殖 菌血症
肝、脾，骨髓和淋巴结中的

6 生长繁殖 血液cycle 内毒素，再次大量 内毒素 血液 继而可见1，2期的临床表现 败血症和毒血症 全身中毒性症状和病理改变

7 血培养阴性的原因可能是 1 入院前曾作上感治疗,使用了某些广谱抗生素,从而导致血培养阴性. 2 该血培养采血时,外周血中没有或很少细菌
1 入院前曾作上感治疗,使用了某些广谱抗生素,从而导致血培养阴性. 2 该血培养采血时,外周血中没有或很少细菌 3 与血培养技术有关,采血量不足,采血部位不同以及操作过程都会影响培养结果.

8 进行病原学检查应该因病程不同采取不同标本. 第1周取外周血,第2~3周取骨髓液,第2周起取粪便和尿液
进行病原学检查应该因病程不同采取不同标本.第1周取外周血,第2~3周取骨髓液,第2周起取粪便和尿液.骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者 .粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80% .血液和骨髓液需要增菌,然后再划种于血琼脂平板;粪便和经离心的尿沉淀物等直接接种与SS选择培养基. (血培养是一项简单易操作检查，临床还是有重要意义，阳性率较低，我们可采取相应措施：1）、多次；2）、避开抗生素药物浓度高峰；3）、发热上升期采血；4）、采血量多一点；5）、加用破坏抗生素硫酸镁等物质。)

9 入院时肥达氏反应结果为：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值，而且效价逐渐升高，其诊断意义更大。 该患者除做肥达氏反应，还可做如被动血凝试验（PHA）、对流免疫电泳（CIE）、协同凝集试验（COA）、免疫荧光试验（IFT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等可用于血清中伤寒特异性抗原或抗体的检测的其他免疫学检查 以及DNA探针（DNA Probe）和聚合酶链反应（PCR）等分子生物学诊断方法 。

10 免疫学检查 （1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

11 （2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。 （3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

12 （4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95

13 （5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

14 分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。

15 2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

16 机制（文字部分） 伤寒杆菌随污染的饮水或食物进入消化道后，穿过小肠粘膜上皮细胞侵入肠壁的淋巴组织，特别是回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结，并沿淋巴管至肠系膜淋巴结。在这些淋巴组织内，伤寒杆菌一方面被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖；另一方面经胸导管进入血液，引起菌血症。血液中的病菌很快被全身单核吞噬细胞系统如肝、脾，骨髓和淋巴结中的巨噬细胞吞噬，并进一步在其中大量繁殖。在这一段时间内，虽然有单核吞噬细胞系统的增生反应，但临床上无明显症状，称为潜伏期，一般10天左右。

17 机制（continue) 此后，在全身单核吞噬细胞系统内繁殖的病菌及其释放的内毒素再次大量进入血液，并随之散布至全身各脏器和皮肤等处，引起败血症和毒血症，呈现全身中毒性症状和病理改变。 病变主要发生于回肠末段，其肠壁的淋巴组织出现明显的增生肿胀，此时相当于疾病的第一周，血培养常为阳性。随着病程的发展，在发病后的第2～3周，伤寒杆菌在胆囊内繁殖到一定数量，大量病菌随胆汁再度进入小肠，又可穿过肠粘膜再次侵入肠道淋巴组织，使原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应，导致坏死、脱落和溃疡形成。

18 机制（continue) 伤寒杆菌随同脱落的坏死组织和粪便排出体外，故此段时间粪便培养易获阳性结果。与此同时，人体的免疫力逐渐增加，血中的抗体不断上升，肥达反应在病程第二周以后多数出现阳性。但近年来有研究证明血中抗体滴度的高低与患者对伤寨杆菌的抵抗力无关，而系细胞免疫在对抗病菌上起主要作用。即在致敏T细胞所产生的某些淋巴因子的作用下，增强巨噬细胞的吞噬、灭菌功能。在病程的第四周，随着免疫力的增强，血液和器官内的细菌逐渐消失，中毒症状减轻、消失，病变随之愈合而告痊愈。

19 伤寒介绍 伤寒是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。 临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。
典型的伤寒自然病程可分为4期： 1.初期 (W1) 2.极期 (W2~3) 3.缓解期（W3～4，免疫） 4.恢复期(W4end)

20 初期  病程第1周，起病缓慢,发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，于5～7天内达39～40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

21 极期 病程第2～3周 1.高热 多数（50%～75%）呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。
极期  病程第2～3周 1.高热  多数（50%～75%）呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10～14天。 2.消化系统症状  食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻（即所谓伤寒舌），腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。 3.神经系统症状  与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。

22 4.循环系统症状  常有相对缓脉或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。
5.脾肿大  病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。 6.皮疹 淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径约2～4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在2～4天内消失。水晶形汗疹（或称白痱）也不少见，多发生于出汗较多者。