基层医院如何面对ACS 南京医科大学附属无锡二院 杨承健.

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1 基层医院如何面对ACS 南京医科大学附属无锡二院 杨承健

2 目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

3 心血管疾病的逐渐发展过程

4 ACS定义 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，导致急性、亚急性心肌缺血坏死的一组严重进展性疾病谱。 ACS 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 心电图 心肌损伤标志物

5 ST段抬高型ACS 心肌梗死 心绞痛 非ST段抬高型ACS （STEMI） (NSTE-ACS)
Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 心肌梗死 心绞痛

6 目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

7 2012ESC指南要点解读(STEMI) 1、ST段抬高性心肌梗死患者的治疗从纤维蛋白溶解和PCI组合转变为PCI主导； 2、时间窗：
就诊到做第一个心电图时间＜10min 就诊到进行纤维蛋白溶解时间＜30min 就诊到进行PCI时间＜90min 症状发作2h内应在60min到具备PCI手术条件的医院就诊 3、指南指出药物洗脱支架应优先于裸金属支架。 4、指南建议熟练操作者进行PCI时选择桡动脉优先于股动脉 5、再灌注辅助治疗的使用，包括一些新的抗血小板药物和抗凝剂。 6、还有一个重要的变化是β受体阻滞剂应用于心力衰竭、左心室功能不全的患者，而不是所有患者。

8 2012中国NSTE-ACS诊治指南要点解读 新指南强调个体化风险评估 抗心肌缺血：药物治疗最重要 NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗
心肌血运重建：把握时机最重要

9 快速诊断ACS 多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。 全科医生接诊患者后首先要判断两个问题：
常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查。

10 2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的诊疗指南》及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《STEMI处理指南》均强调ACS处理的时间窗，指南规定：
从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10 min，即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图； 若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30 min；若患者行介入治疗，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。 总之，ACS前期的处置十分关键。

11 全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关！
病史采集 全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关！ 病史采集 与诊断和鉴别诊断相关的问题 与再灌注相关的问题 主要症状； 诱发或缓解因素； 胸痛性质； 持续时间； 是否向周围放射； 伴随症状； 是否有心血管危险因素； 既往史（尤其是心血管病病史）。 症状的开始时间； 是否检查了心电图； 是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证； ACS危险度的评估。

12 重点体格检查 有些体征提示患者的风险增加，须特别小心！ 体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。
体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。 低血压 大汗淋漓 卒中体征 心动过速 体征 周围动脉搏动减弱 颈静脉怒张 新增心脏杂音

13 鉴别诊断 主动脉夹层？ 气胸？ 消化性溃疡？ 急性胆囊炎？ 急性心包炎？ 急性肺栓塞？
表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高。 主动脉夹层？ 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI心电图变化者。 急性肺栓塞？ 常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别 气胸？ 可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡？ 可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎？ 可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。

14 STEMI诊断标准 2012版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。（新增）

15 心电图（一） 对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R—V5R和V7-V9)。
急性心肌梗死的急性期可能出现不同形态的ST段抬高，T波高尖可出现在STEMI超急性期。

16 心电图（二） 急性心肌梗死的急性期可能出现 不同形态的ST段抬高 不同临床意义的ST段抬高
A 凹面向上的ST段抬高呈微笑状 常为良性,尤其是健康无症状者 B 凹面向下的ST段抬高呈皱眉状 常为急性损伤型心电图改变 急性心肌梗死的急性期可能出现 不同形态的ST段抬高

17 心电图（三） 郭继鸿.急性冠脉综合征心电图.临床心电学杂志,2006,15(2):

18 心肌梗死的心电图动态演变

19 心肌梗死的定位 RCA LCX LAD的对角支 LAD 右冠RCA 心壁 心电图 冠状动脉 下壁 II、III、aVF 高侧壁 I、aVL
前间壁 V1-V3  LAD 前壁 V3-V5 侧壁 V5-V6 广泛前壁 V1-V6及I、aVL 右室 V3R-V5R  右冠RCA 后下壁 II、III、aVF、V7-V9 后壁 V7-V9

20 影响心肌梗死心电图诊断的情形

21 血清生化标志物 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2-4 h、6-9 h、12-24 h测定血清心脏标志物。

22 危险分层 临床有必要找出死亡危险高的一群！
危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压<100 mm Hg(1 mm Hg=O．133 kPa)、心率>100次／min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使STEMI患者死亡风险增加。 另外，溶栓治疗失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。 STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。

23 入院后初步处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常。
严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 STEMI时，剧烈胸痛诱发快速室性心律失常。因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。 急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂。

24 溶栓治疗 虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。
溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。

25 溶栓适应症 (1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。 (2)患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 (3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(Ⅱ b，C)。 (4)对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0．1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(Ⅱa，B)。

26 溶栓禁忌证 (1)既往任何时间脑出血病史。 (2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。 (3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。
(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。 (5)可疑主动脉夹层。 (6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。 (7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 (8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg) (9)痴呆或已知的其他颅内病变。 (10)创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 (11)近期(4周内)内脏出血。 (12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 (13)感染性心内膜炎。 (14)5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。 (15)妊娠。 (16)活动性消化性溃疡。 (17)目前正在应用抗凝剂。

27 溶栓剂选择 非特异性纤溶酶原激活剂 特异性纤溶酶原激活剂 链激酶:150万U，60min内静脉滴注。
尿激酶:150万U溶于100 ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3—5 d。 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（联合肝素使用）：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。 阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg／kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg／kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。

28 剂量和用法 明确STEMI诊断后应当尽早用药(就诊至溶栓开始时间<30 min)，同时规范用药方法和剂量，以获得最佳疗效。

29 抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即应使用(I，A)。 阿司匹林:抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹300mg(I，B)。继以100 mg／d长期维持(I，A)。 噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300 mg(I，B) 。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg／d(I，A)。 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPII b／Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。

30 抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(I，A)。 普通肝素：溶检前先静脉注射肝素60 U／kg(最大量4000 U)，继以12 u·kg-1·h-1(最大1000 U／h)，使aPTT值维持在对照值 倍(约50-70 s)，至少应用48 h。 低分子肝素:依诺肝素用法：年龄<75岁，血肌酐≤221umol／L(2.5mg／dl)(男)或≤177umol/L(2.0 mg/dl)(女)者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg／kg皮下注射，1次／12 h，直至出院，最长使用8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg／kg皮下注射，1次/12 h，最长使用8 d。肌酐清除率<30 ml／min者，给予1 mg／kg皮下注射，1次／24 h。 磺达肝癸：无严重肾功能不全的患者，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8 d。 比伐卢定 口服抗凝剂治疗

31 抗心肌缺血和 其他治疗 硝酸酯类 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 醛固酮受体拮抗剂
钙拮抗剂 他汀类药物 CABG 干细胞治疗

32 NSTE-ACS诊断 临床表现 诊断 体格检查 心电图 心肌损伤标志物 影像学检查

33 STEMI和NSTEMI之间的对比

34 心电图 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。
ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST断下移≥0.1mv），症状缓解后ST断缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。 NSTEMI与不稳定心绞痛的鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高。 25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。

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36 治疗 NSTE-ACS治疗 抗心肌缺血治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀类治疗 血运重建治疗

37 血运重建治疗 NSTE-ACS血运重建治疗策略 高危患者 患者类型 处理策略 早期稳定患者 低至中危患者
症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A） GRACE积分＞140合并多项其他高危因素，推荐早期（＜24h）侵入性策略 心肌缺血极高危患者，可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C） 早期稳定患者 对早期稳定的患者行冠脉造影最佳时机尚未明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A） 低至中危患者 对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血估价（Ⅰ，A） 血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（Ⅰ，C） 严重并存疾病患者 肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建益处，不主张早期诊断冠脉造影和血运重建（Ⅱ，C）

38 目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

39 基层医院ACS诊治现状 刘燕等的研究指出： 基层医院关于ACS的治疗现状与我国指南和国际间循证医学的证据尚存在一定差距。
血管再通化治疗情况：Door–To-Needle 时间、Door–To-Balloon时间均超过指南的要求，导管检查率（23.1％）、急诊血管再通化治疗率低（81.4％），溶栓药物级别偏低，急诊介入治疗直接治疗例数少。 用药情况：抗血小板治疗率（87.3％）、调脂治疗率（80.6％）低，特别是抗血小板药物＋β-Bs药物＋（ACEIs／ARBs 药物） ＋调脂药物治疗率（43.4％）更低。 基层医院关于ACS的治疗现状与我国指南和国际间循证医学的证据尚存在一定差距。 刘燕，沈彬.基层医院急性冠脉综合征的规范化诊治调查报告.世界中西医结合杂志,2010,5(5):

40 基层医师如何面对ACS？ 完整、规范地按照指南从事医疗实践工作！

41 处理策略 患者诊断为ACS后，第一时间给予基本处理措施及遵循指南要求规范使用治疗药物，根据危险分层选择适宜的治疗策略。
不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。 转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(Ⅱa，B)。 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(Ⅱb，C)。

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43 早期分诊和转运 推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室颤动(室颤)]所致。 应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。

44 STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间
出现症状 首次接诊 明确诊断 再灌注治疗 ≤10min 患者延迟 系统延迟 直接PCI：最佳时间≤60~90min 溶栓：最佳时间≤30min 至再灌注治疗的时间 如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时 如溶栓，开始快速推注或输注时

45 诊断为STEMI 可直接行PCI的中心 急诊室或不能行直接PCI的中心 <120min能否行PCI 最好＜60min 立即转诊至PCI中心 直接PCI 是 否 补救性PCI 最好≤30min 立即 否 立即转诊至PCI中心 溶栓治疗是否成功 立即溶栓治疗 最好3~24h 是 冠脉造影

46 患者的转运 流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。 因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。 社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者急性期的救治，但社区医生的快速识别、处理与转运为患者赢得了最宝贵的时间，是冠心病综合防治网络中不可或缺的一环。

47 向上级医院转运前 与上级医院联系是否可以进行直接PCI： 在首次接诊后120min可以进行PCI治疗，推荐直接PCI治疗。
如预计行直接PCI，应给予患者阿司匹林负荷剂量150～300 mg嚼服（嚼服非肠溶阿司匹林起效更快），氯吡格雷600mg。 已溶栓治疗的患者尽快转运到可进行PCI的医院。

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