第三章 医疗保险中的道德选择 和逆向选择风险

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1 第三章 医疗保险中的道德选择 和逆向选择风险
第三章　 医疗保险中的道德选择 和逆向选择风险

2 本章内容 一、医疗保险系统 二、医疗保险中的道德风险及其控制 三、医疗保险中的逆向选择及其控制

3 哈尔滨“杀医学案” 南平“医闹”

4 美国医改争论 美国政府：可能导致财政状况的恶化。 私营保险机构：影响营利空间。
奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化” 　私营保险机构：影响营利空间。 　医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。 美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。 美国政府：可能导致财政状况的恶化。

5 第一节 医疗保险系统 1、医疗保险系统概述 2、医疗服务消费者（被保险人） 3、医疗保险机构（保险人） 4、医疗服务的提供方（医疗单位）
第一节 医疗保险系统 1、医疗保险系统概述 2、医疗服务消费者（被保险人） 3、医疗保险机构（保险人） 4、医疗服务的提供方（医疗单位） 5、有关政府部门（管理者）

6 第一节 医疗保险系统概述 medical insurance system
一、医疗保险系统概述 （一）医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构　　　　　　　　被保险人　　　　　　　　　　医疗服务的提供者　　　　　　政府 …..

7 （二）医疗保险系统的构成 1）以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 1、早期的医疗保险系统 保险机构 （消费者自发成立） 医疗服务提供者
　　保险机构　　（消费者自发成立） 缴纳保费 提供补偿 被保险人 医疗服务提供者 提供服务 支付费用

8 1、早期的医疗保险系统 2）以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 保险人（医生） 被保险人（患者） 支付费用 提供服务

9 2）以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 　　1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 　　1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 　　德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。 　----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]

10 2、近代医疗保险系统 医疗保险机构 医疗服务提供者 支付费用 支付费用 支付费用 支付费用 提供服务 付保险金 被保险人
◆医疗保险形式的基础结构 医疗保险机构 医疗服务提供者 支付费用 支付费用 支付费用 支付费用 提供服务 付保险金 被保险人 医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.

11 3、现代医疗保险系统 四方三角关系 被保险人 选择服务 报销 提供服务 补贴 税收 管理与服务 交费 政府 分配 补偿 付费 医疗保险机构
　政府 监督与管理 分配 补偿 付费 委托代理 医疗保险机构 医疗服务提供者

12 （三）医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 医疗保险系统 医疗卫生系统 两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
提供医疗服务 医疗保险系统 医疗卫生系统 财力支持、费用偿付 两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。

13 2.与社会保障系统的关系 社会保障系统 社会救济 社会福利 优抚安置 社会保险 （核心） 医疗保险 生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险

14 二、医疗保险组织机构 （1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营 （2）是医疗保险活动的监督和管理者。
（一）医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义　 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医疗保险组织机构的地位 一是通过国家政府资金管理系统； 另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。 （1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营 （2）是医疗保险活动的监督和管理者。 参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位

15 （二）医疗保险机构的性质和类型 1.性质　 具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构

16 2、医疗保险机构类型 中国医疗保险机构的类型？ 1）政府主导型保险机构 (加拿大 英国) 2）独立经营型保险机构 3）中间型保险机构
1）政府主导型保险机构　 2）独立经营型保险机构 3）中间型保险机构　 (加拿大　英国) (美国、荷兰) 中国医疗保险机构的类型？

17 2、医疗保险机构类型 ★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；
　★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务； 　 ★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。 　 ★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。

18 （三）医疗保险组织机构的职能 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供
4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。　

19 （四）医疗保险组织机构的设置 （1）以地区为单位设置医疗保险机构 ( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构 （3）倾向市场需求设置医疗保险机构
1．医疗保险机构的设置和分布 （1）以地区为单位设置医疗保险机构 ( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构 （3）倾向市场需求设置医疗保险机构 日本　500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国　企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险

20 广州市医疗保险服务管理局 海珠 天河 南沙 黄埔 萝岗 越秀 荔湾 白云
　广州市医疗保险服务管理局 管理性职能为主 海珠 天河 南沙 履行经办、服务性职能为主，负责参保人个人账户建立、医保卡发放等 黄埔 萝岗 越秀 荔湾 白云 将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管理

21 德国医疗保险机构的设置和分布 全国性的保险公司 德国法定医疗保险公司 行会性的保险公司 企业的医疗保险公司 地区性的保险公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司 全国性的保险公司 德国法定医疗保险公司 行会性的保险公司 根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司 一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。 企业的医疗保险公司 地区性的保险公司 一般以州为单位，对没参加上述医保公司的雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。

22 2．医疗保险机构的组织系统 中国社会医疗保险机构的组织网络图 食品与药品监督管理局 人力资源和社会保障部 卫生部 医疗保险司、处
各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 市医疗保险处 药品服务供给与管理 制药企业 药品市场 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给 或许设立 医疗保险事务/基金管理中心 参保人员 各级医、药服务提供者

23 3.医疗保险结构的部门设置 1.部门设置 (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门
(6)信息部门

24 4.医疗保险机构的人员配置 管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员

25 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：
①基础医学、临床医学的基本理论和知识 ②卫生经济学、卫生事业管理学知识 ③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 ④医疗保险相关的方针政策、法律法规 ⑤计算机应用能力和保险市场调研能力

26 三、医疗被保险方 （一）医疗被保险方的概念和地位 （二）医疗保险被保险方的构成和分类
医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicant unit ），也可称为投保人。 （二）医疗保险被保险方的构成和分类 1．按经济收入分类 2．按职业分类 3．按年龄分类 4．按健康状况分类

27 （二）医疗保险被保险方的构成和分类 1．按经济收入分类 高收入人群 中等收入人群 低收入人群

28 （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 （2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。 （3）独立职业人群/自我雇佣者 （4）农民
2.按职业分类： （1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。 （2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。 （3）独立职业人群/自我雇佣者 （4）农民 （5）部分特殊人群 ①进城务工人员 ②下岗职工 ③离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等 ④高校学生。

29 3．按年龄分类 （1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象 （2）按不同年龄段收取不同的保险费 新加坡medisave
N≤35，本人工资6%； 36 ≤ N≤44，本人工资7%； N≥ 45，本人工资8% 新加坡medishield N＜30， 1新元/人月， 30 ≤N≤40,1.5新元/人月； 41≤N≤50，3新元/人月； 51≤N≤60 ，5新元/人月； 61≤N≤65 ，8新元/人月； 66≤N≤70，11新元/人月。

30 4．按健康状况分类 (1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。
(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额； 对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverse selection) 。

31 （三）医疗被保险方的消费特点 1、服务地点受到限制 2、服务范围、服务标准有明确规定 3、第三方付费 4、需求和消费受医疗保险政策的影响
5、需求和消费的被动性 6、医疗需求和消费的社会公益性

32 （四）对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理
医疗被保险方\医疗服务需方行为的特点？如何进行监督与管理？ 在“高价收药”，“医保卡划现金”等存在的情况下，如何加强对医疗被保险方的监督与管理？ 视频 今日说法 高价收药背后的秘密

33 四、医疗服务的提供方 health care provider
（一）医疗服务提供方的概念 1、概念 狭义医疗服务提供者：指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用； --广义的医疗服务提供者：按照健康保险的概念来解释，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育等。

34 性质 作用 （二）医疗服务提供者的性质与作用 公益性，不以营利为目的； 商业性、经营性，赢利。 1．是医疗保险质量的主要保证方，
2．调控医疗保险资金消耗

35 （三）医疗服务提供方的构成和分类 营利与非营利医院的区别？医院非营利性为什么还会办？ 非营利性、营利性 公立医疗、私立或民办医疗机构
按经济性质分类 非营利性、营利性 按举办主体分类 公立医疗、私立或民办医疗机构 按主要功能分类 1．以诊疗疾病为中心的机构，如医院、门诊部、诊所、医务室 2．以预防疾病为主体的机构，如妇幼保健院、结核病防治所等。 3．以康复疗养为重点的机构，如疗养院等。 按功能、任务分类 社区医疗、专科医院

36 门诊和医院组织 开业医师 门诊 医院 医药机构 急救医疗机构 护理机构 康复及疗养机构

37 （四）医疗服务提供者的特点 1.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响
2.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大 3.医院需要及时把握医疗服务的需求 4.定点医疗机构的服务对象较宽

38 案例分析 医院“对策”： 多开自费药品； 少开目录范围内药品或设定每诊次处方限额； 部分医院设定诊次限额；
2009年8月1日起，260万参加广州市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的市民开始享受普通门诊报销待遇。参保人员每人每月最高可报销300元，全年共计最高可报销3600元。 医保经办机构与定点医疗机构年度清算普通门诊基本医疗费用的限额标准为：社区卫生机构和指定基层医疗机构400元/年/人；二、三级医疗机构600元/年/人。 医院“对策”： 多开自费药品； 少开目录范围内药品或设定每诊次处方限额； 部分医院设定诊次限额； 少数医院还张贴公告规定参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额。

39 医疗保险制度中，加强对医生/医院/医药管理的目的和意义是什么？特点是什么？如何管理？
（五）医疗服务提供者的监督与管理 医生 医院 医药 对医生的激励 医疗质量 医疗设施和服务项目 医院的服务价格 服务利用的审查制度 改革医药支付方式 药品管理 …… 思考： 医疗保险制度中，加强对医生/医院/医药管理的目的和意义是什么？特点是什么？如何管理？

40 1、医疗服务提供者的监督监督机制 监督机制 (1)针对医疗服务供方制定相关监督和管理制度 (2)强化服务协议管理，细化协议内容
(3)建立和完善监督考核机制 (4)建立医保预警预报监控制度

41 监督途径 (1)查处方 (2)查病历 (3)查化验单和检查单 (4)查药房 (5)查账 (6)通过审批报销发现问题
(1)查处方 (2)查病历 (3)查化验单和检查单 (4)查药房 (5)查账 (6)通过审批报销发现问题 (7)受理投诉 (8)现场检查医疗工作 (9)查基本医疗保险统计资料

42 2、医疗服务提供者的管理 医疗保险最主要最困难的管理任务是对医疗服务提供者的管理。 性质的特殊性 医疗服务提供者的垄断性
医疗服务提供者管理的复杂性 高度科学性和专业性 不确定性 时间性

43 （1）医生的管理 ★单纯的职业自治存在的问题： 管理途径： 美国社会学家弗雷德森的观点 1.职业自治(不是唯一途径)
正式途径一般是指协会、学会按照统一的职业标准，对医生的知识和治疗水平等方面进行评定； 非正式自治途径主要是“谈话”和“抵制” ★单纯的职业自治存在的问题： 其一，忽视了“外行转诊系统”（Lay­referral system）对行医行为的影响 其二，忽视了医生职业规范本身并不总是有效的 其三，职业自治必然导致职业垄断，造成职业利益与公众利益的冲突。

44 2.政府控制 3.公众监督 4.行业管理 1.职业自治(不是唯一途径) 美国社会学家弗雷德森的观点
顾客的选择直接影响着一个职业群体的社会威望和职业地位，影响着从业人员的成功与否； 4.行业管理

45 思考： 政府介入医疗保险市场的原因?方式?

46 第二节 医疗保险中的道德风险和 逆向选择 一、基本概念：
第二节 医疗保险中的道德风险和 逆向选择 一、基本概念： 1、道德风险：医疗保险领域存在的一种非理性的医疗服务供给和消费行为，它是医疗服务的利益方利用自身掌握的信息优势造成保险费用不合理增长和医疗资源过渡消耗的机会主义行为。 2、逆向选择：投保人进行与保险人相反的选择，即医疗保险市场上高风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上低质量医院驱逐高质量医院。 柠檬市场 劣币驱逐良币 逆向选择发生在签定委托—代理合同前，而道德风险则发生在签定委托—代理合同后。

47 二、道德风险 1、产生原因 1）根源：医疗保险市场中存在信息不对称 医生过度供给、诱导需求；被保险人过渡消费 2）医疗保险市场的参与者结构 保险机构对被保险人和医疗机构，处于信息劣势，无能力进行完全监督 3）“第三方支付”制度——制度性原因 第三方支付制度是指它不是由参保人本人直接支付（部分或全部），而是由第三者支付，它是医疗保险所特有的支付制度。 费用成本意识低、医患共谋

48 4）疾病治疗的不确定性 利益驱动下的诱导需求行为 为避免过失，减少风险，进行多余诊疗； 5）以药养医的医疗服务价格补偿机制 医药不分，强化了医院药房的垄断地位又使得医药合营强化 6）按服务项目付费的费用支付方式

49 2、道德风险的主要表现 1）医疗服务需求方道德风险 医保患者费用节约意识不足； 非医保患者冒用参保人员医保卡就医； 2）医疗服务供方的道德风险 创造需求，诱导消费 3）医患串通合谋产生道德风险 4）参保单位的道德风险 5）医疗保险管理机构的道德风险 有法不依，执法不严；经办过程的问题

50 关键：解决医保领域信息不对称和政府监管不到位或缺位问题
3、道德风险的防范控制 1）完善的制度设计与切实的监督管理 关键：解决医保领域信息不对称和政府监管不到位或缺位问题 具体措施 2）对医疗保险需求方道德风险的控制 费用分担机制：起付线、自付比、限额 扩大排除给付：即扩大拒保范围 建立守门人制度 守门人制度是发达国家医疗结构中普遍存在的制度，指所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊，在社区医院医生诊断之后才能向大中型医院和专科医院转诊，这样一种制度安排避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置。

51 （1）完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争 （2）优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务的国度供给
3）对医疗服务提供方道德风险控制 （1）完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争 （2）优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务的国度供给 偿付方式是指社会医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用的方式。不同的偿付方式，对医疗服务提供者有不同的激励作用。 总额预算、按人头偿付、按病种偿付

52 （3）实行管理式医疗，强化保险人对医疗服务的控制权
（4）建立医疗服务质量及效用评价体系 （ 5）实行医药分家，建立一套科学合理的医疗服务价格体系 （ 6）完善基本医疗保险药品目录和严格控制高新医疗技术的引进 （ 7）建立科学合理的医生收入分配制度

53 4）对医疗机构道德风险的控制 价格谈判 医疗信息公开制度

54 三、逆向选择 1、产生的原因 根本原因:信息不对称 1）医疗保险市场上的逆向选择 2）医疗服务市场上的逆向选择

55 2、控制策略 1）对投保人进行风险选择； 信息掌握 2）财政补贴、实行社会医疗保险 3）规范代理人销售行为，使其成为初级核保人员 4）合理运用技术手段，研发新产品、新条款 5）校正风险保险金 思考：社会医疗保险与商业医疗保险在控制逆向选择策略上的差异？

56 中国卫生改革中出现的问题 成本与医疗费用的增长问题 公平性问题 市场失灵 收入增长 医疗需求增加 质量要求的提高 卫生保健服务获得的可及性
保险覆盖率 初级预防卫生保健/三级医疗服务？ 市场失灵 私人医疗与保险市场 贫困人口的卫生服务可及性