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髂静脉压迫综合症诊断及治疗 齐齐哈尔医学院附属三院 李喜春
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髂静脉压迫综合征Cockett syndrome
（iliac vein compression syndrome ，IVCS) 髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构导致静脉狭窄或闭塞，从而引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性的一系列临床症状的综合征，IVCS发生率在20%~34%。 髂静脉压迫综合征又称Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分 别由May、Thurner 和Cockett 首先阐述。
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Cockett综合征病因 （一）解剖学因素 （二）髂静脉腔内粘连结构 （三）盆腔其它原因
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（一）解剖学因素 Cockett等报告左髂总静脉受压率为80% ，左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键 。
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（二）髂静脉腔内粘连结构 关于髂静脉腔粘连结构的成因有两种解释： 1. 先天性 有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。 2. 后天性 腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。
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（二）髂静脉腔内粘连结构 Pinsolle等细致观察130具尸体的腔-髂静脉连接点，其中121具尸体的左髂总静脉腔内存在异常结构。他将其分为5类： (1)嵴：双髂总静脉连接点处呈矢状位的三角形垂直突向腔内的细小结构。 (2)瓣：髂总静脉侧缘的类似燕窝的结构。 (3)粘连：静脉前后壁一定长度和宽度的融合。 (4)桥：长条状结构将管腔分为2～3个不同口径和空间方向的部分。 (5)束带：隔膜样结构使管腔形成类似筛状的多孔状改变。髂总静脉内异常结构来源和意义仍存在争论。
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（三）盆腔其它原因 由盆腔占位病而引起者屡有报告，例如：淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。 有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发Cockett型征的可能。
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病理生理特点和演变过程 髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化，是Cockett征病理生理学和演变过程的基础。 （一）侧支血管形成 （二）演变过程 血液动力学变化的程度，决定于髂静脉阻塞和所导致静脉血回流障碍的程度。
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临床表现 尽管髂静脉存在压迫及腔内异常结构，但绝大部分Cockett综合征患者因髂静脉轻度受压而无任何症状，仅在影像学检查或尸检中发现。 更多的髂静脉受压综合征是以深静脉瓣膜关闭不全的“面貌”出现。其发生率高达71.4%。髂总静脉受压综合征的临床表现，主要决定于下肢静脉回流障碍的程度。
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临床表现 临床表现主要为两种方式： 一种是由于下肢深静脉血栓形成出现的急性症状 一种是因长期静脉高压而产生的慢性静脉功能不全症状
急性症状：主要表现为突发下肢急剧肿胀、疼痛、肢体皮肤温度升高，甚至出现静脉性间歇性跛行。 慢性症状：主要为慢性下肢静脉高压症状，如左下肢轻到中度水肿，有时也可合并左下肢静脉曲张；皮肤营养性改变，出现色素沉着和湿疹以及经久不愈的小腿溃疡等。女性患者可表现月经期延长和月经量增多。男性患者可表现为精索静脉曲张和不育。
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临床表现 有学者将Cockett综合征的临床表现分为四型： 1、无症状型 2、水肿型 3、髂股静脉血栓形成型 4、精索静脉曲张型
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临床表现
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临床表现
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辅助检查 超声（Duplex Ultrasound） 增强CT 磁共振静脉成像（ MRV）
静脉造影 (Contrast venography)
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超声 优点：无创、操作简单、可反复进行。 缺点：髂静脉成像困难（位置深、肠道气体 、肠道蠕动对血流信号的影响）
对髂静脉非阻塞性的血栓及静脉腔内 病变不够敏感。 术前 支架置入术后
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腹部和盆腔增强CT
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磁共振静脉成像
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血管造影是诊断Cockett 综合征的金标准
(1) 髂总静脉增宽,远端渐细。 (2) 受压段变细或充盈缺损, 充盈缺损为块状、点状或条 状。可伴远端静脉明显扩张。 (3)髂总静脉受压段闭塞。 (4) 侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。 (5) 受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。
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受压段变细或充盈缺损 伴远端静脉明显扩张及侧枝形成
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治疗适应证 关于Cockett 综合征外科治疗适应证,目前尚无定论。髂静脉病变是下肢静脉曲张或肿胀和急性下肢深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。 我们认为鉴于Cockett 综合征可能产生的严重后遗症, 对于影像学上存在髂静脉受压,且由此产生明确的临床症状和体征的病人都可以考虑介入或外科治疗。
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治疗方法 非手术治疗 手术治疗 介入治疗
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非手术治疗 非手术治疗：对于无症状或症状轻微的Cockett综合征患者，可给予保守治疗．如抬高患肢，避免长时间卧床或坐位，穿循序减压弹力袜，口服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板聚集的药物以及口服华法令等抗凝药以预防静脉血栓形成。对伴有血液高凝状态者，在外伤、分娩、手术及盆腔肿瘤时，可应用低分子量肝素皮下注射进行预防性治疗，同时补充足够液体以降低血液黏度，加强下肢活动以促进血液同流，减少血栓形成的危险因子，如避免口服避孕药等
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手术治疗 髂静脉病变段切除、人工血管原位移植同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股静脉瓣膜、髂静脉----下腔静脉搭桥、股静脉----股静脉耻骨上转流虽然手术的方式很多，但大多数手术疗效并不令人满意。
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外科手术 对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用带外支持环的人工血管原位移植 髂静脉松解和衬垫减压术 髂静脉----下腔静脉搭桥 股静脉----股静脉耻骨上转流
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左髂静脉----下腔静脉搭桥
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左股静脉----右股静脉人工血管转流术
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介入治疗 近年来腔内介入治疗方法已经逐渐成为治疗Cockett综合征的新手段，即在病变段行球囊扩张和支架植入。该方法具有创伤小、操作简便的特点，已成为目前治疗此病最有效的手段。
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介入治疗 介入治疗：PTA+Stent 造影显示受压段变细，伴远端静脉明显扩张及侧枝形成
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介入治疗 病例1 患者杨xx，男性，50岁，既往左肾癌根治术3年，术后肿瘤膀胱转移，行多次膀胱镜手术治疗。因左下肢肿胀1月入院。查体：左下肢肿胀,左膝上/下15厘米周长为64/54厘米,右侧为54/49厘米,动脉搏动正常.诊断：左侧髂静脉压迫综合征 治疗： 1、行左下肢静脉顺行造影+股静脉穿刺置管造影 2、左侧髂静脉球囊扩张支架植入术 3、术后华法林钠抗凝治疗
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介入治疗 病例2 患者王xx，女性，46岁。因左下肢反复浮肿1年入院。查体：左下肢肿胀,远端明显.远端皮肤色素沉着。彩超：左下肢股、腘静脉血流通畅。股静脉造影：左侧髂静脉狭窄。 诊断：左侧髂静脉压迫综合征 治疗：左侧髂静脉球囊扩张支架植入术
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放置下腔静脉滤器预防肺栓塞 左髂静脉造影见左侧髂静脉狭窄
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球囊扩张髂静脉近端狭窄
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球囊扩张髂静脉远端狭窄
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球囊扩张后造影见左侧髂静脉狭窄消失
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支架植入后造影见左侧髂静脉通畅
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再次造影明确
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早期诊断问题 Cockett综合征是下肢深静脉瓣膜关闭不全和血栓形成以及浅静脉曲张的很重要原因，临床早期作出诊断和有效治疗，就会避免或减少血栓形成的发生 要作到早期诊断，关键问题是在于提高对Cockett综合征的认识
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加深对Cockett综合征及其在下肢静脉疾病发生作用的认识
在对血栓形成病人手术取栓或溶栓以后，也应该有满意的髂静脉造影，以确定有无髂静脉狭窄或阻塞 如有，必须同时解决髂静脉的狭窄或阻塞，否则会影响其治疗效果和预后
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谢谢!
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