Infertility and assisted reproductive techniques(ART) 不孕症和辅助生殖技术

Presentation on theme: "Infertility and assisted reproductive techniques(ART) 不孕症和辅助生殖技术"— Presentation transcript:

1 Infertility and assisted reproductive techniques(ART) 不孕症和辅助生殖技术
张 萍 山东大学第二医院

2 Contents 不孕症 定义 原因 检查与诊断 治疗 辅助生育技术 (ART) 宫腔内人工受精 ( IUI) 试管婴儿 (IVF-ET)
单精子胞浆注射 (ICSI) 配子输卵管移植 (GIFT) 植入前遗传学诊断（PGD）

3 不 孕 症 infertility

4 定义：指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕
婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕primary infertility 曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者称继发不孕secondary infertility

5 女性生殖道解剖 女性 ovary 卵巢 fallopian 输卵管 uterus 子宫 cervix 宫颈 Vagina 阴道

6 中枢皮层 ？ 下丘脑 生殖内分泌轴 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 FSH 促性腺激素 LH 孕激素 雌激素

7 妊娠的必要条件

8

9

10 妊娠的必要条件 Four cell stage

11 人类正常受孕的必备条件 正常的生殖细胞 卵子和精子的结合 受精卵的着床 女 性 方 面 男 性 方 面
女 性 方 面 男 性 方 面 1）卵巢排卵及内分泌功能正常； ）睾丸生精及内分泌正常； 2）输卵管通畅，功能无异常； ）能完成性交及正常射精； 3）子宫内膜无明显异常。 ）精液参数正常，输送畅通 正常的生殖细胞 卵子和精子的结合 受精卵的着床

12 成熟卵细胞,精子图片

13 原 因 阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属 女性因素约占40%； 男性约占30%~40%
原 因 阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属 女性因素约占40%； 男性约占30%~40% 男女双方因素约占10%~20% 。

14 1、女性不孕因素 （1）输卵管因素：是不孕症最常见因素。 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻
管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限

15 （2）卵巢因素：最多见的是排卵功能障碍。 主要原因有： ①卵巢疾病：卵巢发育异常、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢肿瘤等； ②下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱：无排卵性功血甚至闭经； ③全身性疾病：甲状腺功能失调、慢性消耗性疾病、重度营养不良等影响卵巢功能导致不排卵。

16 （3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、内膜结核、息肉、内膜分泌不良、宫腔粘连等 （4）宫颈因素：宫颈息肉、肌瘤、狭窄、粘液异常
（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、内膜结核、息肉、内膜分泌不良、宫腔粘连等 （4）宫颈因素：宫颈息肉、肌瘤、狭窄、粘液异常

17 2、男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍 （1）精液异常： 无精症、少精症、弱精症、畸精症 先天发育异常 全身因素 局部原因

18 （2）精子运送受阻：附睾和输精管结核、炎症 （3）免疫因素：抗精子抗体（AsAb） （4）内分泌功能障碍：垂体、甲状腺、肾上腺 （5）性功能异常：外生殖器发育不良或阳痿致性交困难等。

19 3、男女双方因素 （1）缺乏性生活的基本知识 （2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张 （3）免疫因素 抗精子抗体——同种免疫；
抗透明带抗体——自身免疫； 内膜异位：抗子宫内膜抗体。

20 检查步骤与诊断 通过男女双方全面检查找出原因，这是诊断 不孕症的关键。 1、男方检查： 既往史、性生活情况 外生殖器畸形或病变 精液常规

21 精液分析正常值 精液量 ≥ 2.0 mL 精子浓度 ≥ 20 x 106 /mL 活力 ≥ 50 % 正常形态 ≥ 15 %
活力 ≥ 50 % 正常形态 ≥ 15 % 白细胞 < 1x106 /mL Data from WHO, 1999 注： 1. 精子形成周期 74 天 2. 男性精液参数可有不同 3. 精液分析异常至少重复1次

22 2、女方检查 （1）询问病史：月经史、婚育史、既往史 （2）体格检查：妇检、有无溢乳 （3）女性不孕特殊检查：
2、女方检查 （1）询问病史：月经史、婚育史、既往史 （2）体格检查：妇检、有无溢乳 （3）女性不孕特殊检查：

23 女性不孕特殊检查 1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能 ① 基础体温：简便, 低廉, 有排卵者体温呈双相型
1）  卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能 ①     基础体温：简便, 低廉, 有排卵者体温呈双相型 ②     宫颈粘液及宫颈评分：粘稠, 无羊齿状结晶 ③     子宫内膜活检 ④     B超排卵监测：成熟卵泡直径 mm, 后陷凹积液 ⑤     血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL

24

25 排卵监测（卵泡和子宫内膜） 增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质） 卵泡

26

27 女性不孕特殊检查 5） 免疫学检查： 2）输卵管通畅试验：输卵管通液 ； HSG 3）腹腔镜检查: 子宫形态，卵巢形态
3）腹腔镜检查: 子宫形态，卵巢形态 输卵管形态，是否通畅； 周围有无粘连。 4）宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、 内膜息肉、畸形。 5） 免疫学检查：

28 性交后精子穿透力检查 宫颈粘液、精液相合试验 抗精子抗体测定 ① 性交后2~8小时检查（排卵期作）； ② 宫颈粘液观察活动精子
①     性交后2~8小时检查（排卵期作）； ②     宫颈粘液观察活动精子 正常：20个活动精子/高倍视野 宫颈粘液、精液相合试验 （2~3mm） 宫颈粘液 精液 如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。 抗精子抗体测定

29

30

31

32

33

34

35

36 不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓
女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓ 特殊检查 免疫功能测定

37 特殊检查 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定  ↓ ↓ ↓ ↓ 不通畅 通畅 无排卵 有排卵  ↓ ↓ ↓ ↓ 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 ↓ ↓ 内分泌测定： 必要时腹腔镜检查 PRL、FSH、LH （排除子宫内膜异位症） 甲状腺功能 肾上腺功能

38 1、治疗生殖器器质性疾病 若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。
女性不孕的治疗 1、治疗生殖器器质性疾病 若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。 2、诱发排卵 用于无排卵。 （1）氯米芬（clomiphene）：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者 原理：与雌激素竞争雌激素受体，作用于丘脑、垂体、卵巢。在下丘脑部位阻断内源性雌激素的负反馈作用，使GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵。 一般在用药后5~11天出现排卵。

39 （2）绒促性素（HCG）： 5000-10000 IU;注射后36小时排卵
（3）尿促性素（HMG）：为目前临床上普遍使用的促卵泡成熟制剂，FSH 75u、LH 75u/支 适应症：低FSH闭经病人； 促性腺激素不平衡； 生殖辅助生育技术。 （4）纯化FSH或重组FSH：75u/支

40 （5） 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：下丘脑作用同 COH
诺雷德、 达必佳、达菲林 、抑那通 （6）溴隐停(Bromocriptine) : 适用于无排卵伴高催乳激素血症者 以上药物应用时同时监测卵泡的发育： ①B超；②宫颈评分；③激素测定。 并发症： ①多胎；②卵巢过度刺激综合征

41 3、补充黄体分泌功能：肌注黄体酮或HCG 4、改善宫颈粘液:排卵前期应用小剂量雌激素，使宫颈粘液稀薄，利于精子穿透 5、输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 （1）一般疗法：中药、理疗 （2）输卵管内注药 （3）输卵管成形术：造口术、吻合术 6、辅助生育技术（ART):上述治疗无效时可采用

42 辅助生殖技术 Assisted reproductive Techniques, ART

43 辅助生殖技术 宫腔内人工授精 Intrauterine insemination,IUI 体外受精与胚胎移植
In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET 显微授精技术 Intracytoplasmic sperm injection,ICSI 配子和胚胎的冷冻保存技术 Gamete and embryo freezing technique 供卵、供胚 Oocyte and embryo donation 胚胎种植前遗传学诊断 Preimplantation genetic diagnosis,PGD 配子输卵管内移植 Gamete intrafallopian tube transfer,GIFT

44 人工授精（AI） 人工授精是指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内，以取代性交使女性妊娠的方法。 丈夫精液人工授精(AIH)
供精者精液人工授精(AID)

45 丈夫精液人工授精(AIH) 男方性功能障碍 女方宫颈异常 不明原因性不孕症 供精者精液人工授精(AID) 男方无精症 男方遗传病 Rh血性不合，多次妊娠流产

46 方法: 宫颈插管，于宫腔内置入0.3 ml经 清洗、筛选及浓缩的 精液

47 体外受精与胚胎移植(IVF-ET) 体外受精与胚胎移植是指从妇女卵巢内取出卵子，经过体外培养，然后加入体外处理获能的精子，使其在体外受精，将受精卵继续培养成早期胚胎或囊胚，再将它移植入妇女子宫内，植入后继续发育成胎儿。由于这个过程最早是在体外试管内进行，故又称“试管婴儿” 。 1978年 世界上第一例试管婴儿 1988年我国第一例试管婴儿

48

49 1988年3月10日中国大陆首例 “试管婴儿” 郑萌珠出生
张丽珠教授和刚出生的郑萌珠

50 适应征 1.女方各种因素导致的配子运输障碍：如双侧输卵管梗阻、切除、积水、伞端 粘连或输卵管炎症后丧失了蠕动功能，或盆腔内粘连隔绝了输卵管和卵巢间的联系，盆腔结核所致输卵管梗阻。 2.排卵障碍：如顽固性PCOS经过一般促排卵治疗无效。 3.子宫内膜异位症，经手术或药物治疗后 未孕者。

51 4.不明原因性不孕，各项检查均正常，其它助孕方法如IUI多次失败。
5.免疫性不孕，经其它方法治疗无效。 6.男方因素，少精症、弱精症，可采用卵细胞浆内单精子显微注射的方法。 7.缺乏正常卵子，如卵巢缺如或异常，卵巢早衰，遗传性疾病可考虑供卵或供胚移植。

52 ① 超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/HCG；GnRH/FSH/HCG。
操作步骤 ①     超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/HCG；GnRH/FSH/HCG。 ②     监测排卵、确定采卵 ③     采卵 ④     精液处理 ⑤     体外受精和培养 ⑥     胚胎移植 ⑦     移植后处理：休息、 保胎

53 B超监测

54 B超下经阴道取卵

55 单精子卵泡浆注射 (ICSI) 显微操作技术 染色体组型异常 其他基因缺陷
将单个精子通过显微授精的方式注入卵母细胞质内达到使卵子受精的目的。 适应症: 1. 男性因素不孕: 附睾阻塞, 少弱精, 逆行射精 2. IVF 失败 精子手术收集 for ICSI: 1.经皮附睾精子抽吸术(PESA) 2.经皮睾丸精子抽吸术(TESA) 并发症: 染色体组型异常 其他基因缺陷

56 卵母细胞单精子显微注射(ICSI ）

57 关键技术：是ART与遗传工程技术的结合。包括体外受精技术、胚胎活检技术和单细胞的细胞与分子遗传检测技术。
植入前遗传学诊断 (PGD) 定义：指对体外受精所获得的胚胎进行显微活检，取单个或部分细胞进行细胞遗传学和分子遗传学分析如染色体和基因检测，排除携带致病基因的胚胎后，选择正常胚胎进行移植。 关键技术：是ART与遗传工程技术的结合。包括体外受精技术、胚胎活检技术和单细胞的细胞与分子遗传检测技术。 适应症：             Ｘ连锁遗传病             单基因相关遗传病             染色体病

58 Preimplantation genetic diagnosis (PGD)
Polar body PGD Blastomere PGD

59 配子输卵管移植(GIFT) 配子输卵管内移植(GIFT)是将取出的成熟卵子与处理过的精子通过输卵管伞端注入输卵管壶腹部，使精子、卵子在输卵管结合授精，并移行至子宫内膜着床受孕，从而提高妊娠率。配子即精子、卵子的合称。这项技术是由试管婴儿派生出来的一种辅助性生育技术，又称改良试管婴儿技术。1984年Asch首先报道了应用GIFT治疗不孕症获得成功。 　　先决条件是女方输卵管通畅(一侧或两侧)。

60 配子输卵管移植(GIFT) 适应症: 1. 不明原因性不孕 2. 子宫内膜异位症 3.宫颈因素 4.未破裂卵泡黄素化综合征 5. 免疫因素
方法: 1. 诱发超排卵方法同 IVF-ET; 2. 注射HCG 3. 经腹腔镜吸抽卵泡 4. 精子与卵子混合 5. 回输至输卵管内受精

61 配子宫腔内移植是指将取到体外的卵子和处理后的精子直接移入子宫腔，使其在子宫腔内完成受精和早期孕卵发育及着床。
配子宫腔内移植（GIUT） 配子宫腔内移植是指将取到体外的卵子和处理后的精子直接移入子宫腔，使其在子宫腔内完成受精和早期孕卵发育及着床。 适用于：输卵管异常的女性

62 辅助生育技术并发症 多胎妊娠 产前子痫 卵巢过激综合征(OHSS) 早产 出生低体重 长期影响（情绪，社会，精神）

63 卵巢过度刺激综合征（OHSS） 原因: 病理生理学机制: 临床表现: 1. HCG注射引起 2. 血管内皮生长因子 3. 高雌激素水平
4. 炎性介质与细胞因子 病理生理学机制: 局部及全身毛细血管通透性增加 临床表现: 1. 腹部不适, 恶心, 呕吐, 疼痛 2. 胸腔渗出, 胸痛, 气急 3. 腹水, 腹围增加, 体重增加 4. 少尿 5. 肝肾功能衰竭

64 OHSS的病理生理 OHSS ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ E2↑，PG↑，PRL↑ 卵巢增大 卵巢髓质↑，组织胺↑ ↓ ↓ ↓ 血管渗透性↑ 扭转 破裂 ↓ 胸水↑，腹水↑ 低血容量 ↓ ↓ ↓ ↓ 水、钠吸收↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩 ↓ ↓ ↓ ↓ 肾素-血管紧张素- 休克 少尿，氮质血症， 血粘度↑，高凝 醛固酮系统激活 高血钾，酸中毒 ↓ 血栓、DIC

65 OHSS OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液

66 卵巢过度刺激综合征（OHSS） 检查: 治疗: 1. 全血细胞计数, 肝功能, 尿素氮 2. 凝血 3. 胸片 4. 阴道超声
5. 氧饱和度 6. 水电解质平衡 7. 血清 HCG 检测 8. 禁盆腔检查; 治疗: 1. OHSS预防 2. 随访: 生命体征, 出入液量监测 3. 收住入院:保证足够的血容量，补液，纠正血浓缩,白蛋白低右

67 掌握内容： 1．不孕症的诊断标准； 2．不孕症的诊断步骤及治疗原则； 3．常用监测卵巢功能及输卵管通畅性的方法

68 Thank you!