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诊断学 DIAGNOSTICS 腹部检查 Abdominal Examination 兰州大学第二医院 张岭漪
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Abdominal Examination ------introduction
腹部的范围以膈为顶，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，下至耻骨联合和腹股沟，后面为脊柱及腰肌。 其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。 由于腹腔脏器很多，且又互相交错重叠，故体检时正常脏器部分与异常肿块容易混淆，因此需要仔细检查及辨别。 腹部体检中以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要。 不论任何现代化的特殊检查方法，目前尚无法代替医生的体检。因此，在腹部疾病的诊断中，腹部体检就显得更为重要。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
第一节 腹部体表标志及分区 为了准确描述和记录脏器及病变的位置，熟悉腹部体表标志和分区及其内在脏器十分必要。现将常用分区及标志介绍如下。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
一、腹部体表标志(anatomic landmarks)
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Abdominal Examination Topographic anatomy
一、腹部体表标志(anatomic landmarks) 胸骨剑突(xiphoid process )——是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常做为肝脏测量的标志。 肋弓下缘 肋(costal margin)——弓系由第8～10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。 腹上角 （upper abdominal angle）——是两侧肋弓的交角,剑突根部，常用于判断体型及肝的测量。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
一、腹部体表标志(anatomic landmarks) 脐(umbilicus)——位于腹部中心,向后投影相当于第3—4腰椎之间,是腹部四区分法的标志.此处易有脐疝. 髂前上棘(anterior superior iliac spine)——是髂嵴前方突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。 腹直肌外缘（lateral border of rectus muscles)____相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。 腹中线（ midabdominal line）____是胸骨中线的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
一、腹部体表标志(anatomic landmarks 腹股沟韧带（inguinal ligament ）___ 是腹部体表的下界，是寻找股动、静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在。 耻骨联合（public symphysis ）___是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。 肋脊角（costovertebral angle）___是两侧背部第12肋与脊柱的交角，为检查肾叩痛的位置。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) 依据腹部自然标志及若干人为画线将腹部分为几个区域。 常用的是 四区法（four quadrants) 九区法（nine sections）
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants） 通过脐分别划一水平线与一垂直线，两 线相交，将腹部分为四个区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) 腹部体表分区四区法
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants）各区所包含的主要脏器如下： (1)右上腹(right upper quadrant) 肝、胆囊、 幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉。 (2)右下腹(right lower quadrant) 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管、男性的右侧精索、右输尿管。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （一）四区分法 （four quadrants）各区所包含的主 要脏器如下： (3)左上腹(left upper quadrant) 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。 (4)左下腹(left lower quadrant) 乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索、左输尿管。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法 （nine sections） 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为左右髂前上棘连线，两条垂直线是左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) 腹部体表分区九区法
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法 （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (1)右上腹部(右季肋部 right hypochondriac region) 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 (2)左上腹部(左季肋部 left hypochondriac region) 胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 (3)上腹部(epigastric region) 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法 （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (4)右侧腹部(右腰部 right lumber region) 升结肠、空肠、右肾。 (5)左侧腹部(左腰部 left lumber region) 降结肠、空肠或回肠，左肾。 (6)中腹部(脐部 umbilical region) 十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。
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Abdominal Examination Topographic anatomy
二、腹部分区(abdominal areas) （二）九区分法 （nine sections）各区的脏器分布情况如下： (7)右下腹部(右髂部 right iliac region) 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。 (8)左下腹部(左髂部 left iliac region) 乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。 (9)下腹部(hypogastric region) 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹部视诊要点 1. 排空膀胱(urinate completely ) 2.保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹部视诊要点 3.被检查者取仰卧位(relax his abdominal muscles.) ，两下肢伸直，充分暴露腹部(expose abdomen completely )。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与病人腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从病人足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。 4.必要时可嘱病人取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹部视诊的内容 主要有 : 腹部外形 呼吸运动 腹部皮肤 腹壁静脉 胃肠型、蠕动波 腹部搏动 疝等
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
一 腹部外形 （abdominal contour）正常腹部外形的描述 应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的隆起或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
一 腹部外形 （abdominal contour）正常腹部外形的描述 (1)腹部平坦 （abdominal flatness）是指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。 (2)腹部饱满 （abdominal fullness）是指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿(尤其餐后)。 (3)腹部低平 （abdominal lowness） 是指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。
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腹部膨隆与凹陷观察法
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
一 腹部外形 （abdominal contour） 腹部外形的异常改变
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
一 腹部外形 （abdominal contour）腹部外形的异常改变 (1)腹部膨隆(abdominal bulge) 平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。 (2)腹部凹陷(abdominal retraction) 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
Now let’s discuss some important pathological conditions.
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
蛙腹（frog belly）——当腹腔内有大量积液称腹水（ascites）时平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔致腹部扁而宽，称为侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。 常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部突出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、胰源性腹水或结合性腹膜炎等。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
球形腹（globular belly）——腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，两侧腰部膨出不明显移动体位时其形状无明显改变，鉴于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹，常伴有腹膜炎。 尖腹（apical belly）——腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
气腹（pneumoperitoneum）——积气在腹腔内，称为见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹， 舟状腹（scaphoid abdomen）____患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状,见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹围测量法
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹腔巨大肿瘤
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
恶液质
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
二 呼吸运动 （ respiratory movements） 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。 在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女 性则以胸式呼吸为主。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
二 呼吸运动 （ respiratory movements） 常见的呼吸运动异常 1.腹式呼吸减弱 常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。 2.腹式呼吸消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 3.腹式呼吸增强 较少见，可见于癔病性呼吸或胸腔疾病（大量积液等）。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 正常情况下腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，明显消瘦和腹壁松弛的老年人可 静脉暴露于皮肤，但较直，并不迂曲、怒张。 若腹壁静脉明显且有曲张现象，表示已有侧枝循环建立，多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。 腹压增加的情况如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等也可见静脉暴露。
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三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 腹壁静脉曲张 abdominal wall varicosis
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
三 腹壁静脉 （ abdominal veins） 检查静脉血流方向 海蛇神头(caput medusae)
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四 胃肠型（gastral or intestinal pattern） 蠕动波 （peristalsis） 正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及 蠕动波。 在小儿、腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇 或极度消瘦者可能见到。 病理情况下可见于胃肠道梗阻者。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
低位肠梗阻腹部肠型
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
五 腹壁其他情况（others） 1.皮疹(tetter)不同种类的皮疹提示不同疾病，如： (1)充血性或出血性皮疹 常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。 (2)紫癜或荨麻疹 可能是腹痛的病因。 (3)疱疹 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
五 腹壁其他情况（others） 腹部蕁麻疹
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
五 腹壁其他情况（others） 腹部紫癜
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五 腹壁其他情况（others） 腹部带状疱疹
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五 腹壁其他情况（others） 2.色素(pigment)正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。常见的异常情况有： (1)褐色素沉着 散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱摺处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。 (2)库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征 脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。 (3)腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着 见于多发性神经纤维瘤。 此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需注意辨别。
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库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
五 腹壁其他情况（others） 3 腹纹 （abdominal striae）白纹可见于肥胖 者；妊娠纹；紫纹是皮质醇增多症的常见征象。 4 瘢痕 scar 5 疝 hernia 6 脐部 umbilicus 7 腹部体毛 abdominal hair 8 上腹部搏动 abdominal pulsation
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脐疝
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Abdominal physical Examination 第二节 视诊 Inspection
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