上课了 请安静.

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1 上课了 请安静

2 复习上一次课内容 小儿重症上呼吸道感染的特点； 小儿上呼吸道感染为什么并发症多？ 两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。

3 病案分析 患儿，男，8个月。发热、咳嗽、哭闹拒食1天于11月24日就诊。
体格检查：T 39.4℃，咽部充血，咽峡部可见多个疱疹，心肺检查阴性。 该患儿可能的诊断是什么？ 该患儿治疗方法有哪些？

4 病案分析 患儿，女，2岁，因咳嗽2天，伴发热1天入院。
体检：一般情况好，T 38.30C，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿性啰音，咳嗽后消失，余正常。 X线：双肺纹理增粗。 该患儿诊断为何种疾病？ 治疗措施有哪些？

5 答案提示 诊断 病例1：疱疹性咽峡炎 病例2：急性支气管炎 治疗 一般治疗 控制感染 对症治疗

6 第七章 呼吸系统疾病 第四节 肺炎 Pneumonia
万杰医学院儿科学教研室 栾建国

7 概 述 肺炎：由不同各种病原体和/或其它因素 所引起的肺部炎症。 小儿常见病、多发病：占呼吸系统疾病住院病人第一位。
在发展中国家占五岁以下小儿死亡原因的第一位。

8 分类 1、根据病理及Х线改变分类 支气管肺炎（肺小叶） 间质性肺炎 大叶性肺炎 毛细支气管炎

9 肺小叶 终末细支气管支配的远侧肺结构 肺实质的基本组织学单位 X线所能显示的基本病变单位

10 2、病因分类 细菌性肺炎40%+ 病毒性肺炎40%+ 支原体肺炎15% 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎

11 3、病程分类 急性肺炎 < 1个月 迁延性肺炎1-3个月 慢性肺炎 > 3个月

12 4、按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia) 5、按临床表现典型与否分类 典型性肺炎(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia) 1、其它系统受累 2、全身中毒症状明显

13 一、支气管肺炎 儿科常见病，好发于3岁以下婴幼儿； 临床特点：发热、咳嗽、呼吸困难以及肺部固定的中、细性湿罗音。 冬春季节多发。
营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，

14 目录 病因 病理生理改变及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗

15 病因 以细菌和病毒为主。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主

16 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。
若病变融合成片，可累及多个肺小叶。 小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，也可累及肺泡。

17 支气管肺炎的病理生理 缺O2 CO2潴留 低氧血症是最主要的病理生理改变 支气管黏膜充血，水肿 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 呼吸功能不全
酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 缺O2 CO2潴留 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 病原体 肺气肿肺不张 换气功能障碍 毒素 毒血症 支气管肺炎的病理生理

18 呼吸功能障碍 通气障碍→ PaO2↓ PaCO2↑ SaO2↓ 换气障碍→ PaO2↓ SaO2↓
呼吸衰竭： PaO2 ﹤50mmHg (6.67kPa) PaCO2﹥50mmHg SaO2 ﹤85%

19 循环系统功能障碍 心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC； 病原体和毒素→中毒性心肌炎 缺氧→心肌收缩力下降 缺氧→肺小A痉挛→肺A高压

20 中枢神经系统损害 缺氧和CO2潴留→脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，颅内压增加；
严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Na-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿； 病原体毒素→脑水肿。

21 消化系统功能改变 低氧血症和毒血症使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。

22 水电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒（最常见）、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒
低钠血症：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症

23 临床表现 典型肺炎 主要症状 发热 咳嗽 、吐痰 气促 全身症状 主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音

24 重症肺炎：除呼吸系统外其它系统亦受累 循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症

25 循环系统改变 心肌炎： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移、T波低平倒置。 心力衰竭。 不同程度心功能不全表现
各种类型的心律紊乱

26 心力衰竭诊断标准： 呼吸困难突然加重，呼吸加快>60次/分。 心率加快>180次/分。
骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，微循环再充盈时间延长。 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏短期内迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿

27 神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 发生脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

28 消化系统 轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

29 并发症 肺炎治疗过程中，若体温持续不降、中毒症状和呼吸困难突然加重时应考虑： 脓胸：胸膜腔因化脓性感染造成积脓；
脓气胸：靠近肺脏边缘的脓肿破裂； 肺大泡：因小支气管狭窄梗阻造成肺泡扩大破裂。

30 肺脓肿示意图

31 肺脓肿 正常胸片

32 正常胸片 气胸

33 实验室检查 外周血检查： 白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。 CRP：细菌感染时，血清CRP浓度上升

34 病原学检查： 其他： 血气分析：PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑ 细菌培养与塗片、 病毒：快速检测、病毒分离、血清学检查
冷凝集试验（≥1:64） 聚合酶链反应(PCR) 鲎试验 血气分析：PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑

35 X线检查 早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。
并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。

36 支气管肺炎 正常胸片

37 诊断 典型支气管肺炎： 发热、咳嗽、呼吸急促的症状， 肺部听到中、细湿啰音 X线：双肺小点片状阴影。 热、咳、喘 中、细湿性啰音

38 诊断时应注意 不典型肺炎诊断 一般肺炎或重症肺炎 是否有并发症 尽量作出病原诊断

39 鉴别诊断 急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，呼吸音粗糙、不固定的干湿罗音。
肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音不明显（如有则为局限性、固定性湿啰音）。 支气管异物：异物吸入史、突然呛咳可鉴别。易继发感染、引起肺部炎症。 支气管哮喘。

40 大叶性肺炎 支气管肺炎

41 支气管肺炎 间质性肺炎

42 治疗 原则： 采取综合措施，积极控制炎症 改善通气功能及缺氧 防止并发症。

43 一般治疗 室内空气流通，避免交叉感染。 护理：保持呼吸道通畅。 饮食：易消化富营养。 补液、支持：60-80ml/kg.d
（1/4张～1/5张液体）

44 二、抗感染治疗 病毒感染： 无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌性感染 可选用各种敏感抗生素 支原体感染 选用大环内酯类抗生素

45 抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程

46 抗生素疗程 普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周， 总疗程≥6周；
肺炎支原体: 2～3周。

47 三、对症治疗 一般对症：降温、镇静、氧疗 保持呼吸道通畅包括： 心衰治疗：镇静、给氧； 1）强心剂； 祛痰：雾化吸入、 药物、吸痰
2）利尿剂； 3）血管扩张剂； 祛痰：雾化吸入、 药物、吸痰 支气管解痉剂; 保证液体入量。

48 中毒性脑病： 1）止惊 2）降低颅内压 中毒性肠麻痹：1）胃肠减压 2）药物：酚妥拉明， 阿拉明。 禁食 胃肠引流 肛管排气

49 四、肾上腺糖皮质激素应用 适应症： 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿、中毒性脑病、 感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有渗出。

50 几种不同病原体所致肺炎的特点

51 呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见， 常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳，全身中毒症状不重（毛细支气管炎）；
喘憋（呼气性）为突出表现，呼吸增快、三凹征、鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

52 腺病毒肺炎 多见于6个月-2岁小儿， 全身中毒症状重，急起稽留高热， 萎靡嗜睡，面色苍白，
咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。 肺部体征出现较晚 。 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。

53 金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿， 患儿起病急，病情重，发展快 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；
中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难； 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音， 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。

54 肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)
刺激性咳嗽（夜间尤甚）为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致， 体征轻与X线改变明显不一致。 婴幼儿起病急，病程长、病情重，呼吸困难、双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。 肺外表现：产生自身抗体造成免疫损害。

55 例1：男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39
例1：男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39.5℃，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下1cm。考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎 A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤，体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺 纤维化等后遗症

56 例2：男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39
例2：男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39.5℃，呼吸65次/分，心率170次/分，气管左移。X线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。最可能的诊断是 A 支原体肺炎 B 腺病毒肺炎 C 真菌性肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎 E 肺炎球菌肺炎

57 例3：患儿，男，10岁，不规则发热，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查体：一般情况可，体温38℃，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是。
A 支气管炎 B 支气管肺炎 C 大叶性肺炎 D 支原体性肺炎 E 腺病毒性肺炎

58 例4 男婴，5个月，发热、喘憋2天。体温38℃，呼吸64次/分，心率165次/分，面色苍白，烦躁，呻吟。双肺可闻及大量哮鸣音，少量中小水泡音，肝肋下3cm，质软。胸片示双肺透亮度增加，双肺纹理增粗。最可能的诊断是。 A 呼吸道合胞病毒 B 腺病毒 C 副流感病毒 D 鼻病毒 E 柯撒气病毒

59 复习思考题 典型支气管肺炎的临床特点； 肺炎合并心力衰竭的诊断标准； 肺炎的治疗原则；
呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床特点。

60 谢谢!