胃十二指肠疾病 湘潭市二医院普外科 何东来.

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1 胃十二指肠疾病 湘潭市二医院普外科 何东来

2 第一节 解剖生理概要   一、胃的解剖 （一）位置和分区 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部Ｌ(Lower)； 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带 

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4 （二）胃的血管： 腹腔A三大分支 1胃左A 胃小弯上部 2肝总A→肝固有A → 胃右A 胃小弯下部 →胃12指肠A →胃网膜右A 胃大弯右侧 3脾A →胃网膜左A 胃大弯左侧 →胃后A（1-2支） 胃后壁 →胃短A 胃大弯左侧

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6 胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V

7 （三）胃的淋巴引流 沿A及其分支分布，沿A血流反方向走行，根部集中。 分为四群： ①胃小弯上部—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧—幽门下淋巴结群 ④胃大弯左侧—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网非常丰富，互相交通，并经贲门与食管经幽门与十二指肠交通

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9 （四）胃的N 交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动 副交感N—来自左右迷N—促胃酸分泌与运动 左迷走N：胃前支 肝支 右迷走N：胃后支 腹腔支

10 （五）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：环形肌在幽门、贲门区增厚，形成贲 门幽门括约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管神经。 4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 ③胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 泌酸腺

11 腺细胞： 1. 泌酸腺 壁C：盐酸、抗贫血因子（内因子） 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 2
腺细胞： 1.泌酸腺 壁C：盐酸、抗贫血因子（内因子） 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 2.幽门腺 GC：分泌胃泌素、分泌生长抑素的DC和 嗜银C 等。 3.贲门腺 粘液C：粘液

12 胃的生理： （一）运动： 近端慢缩 远端蠕动 容受性舒张 幽门活动：“关、开”防反流促排空
胃的生理： （一）运动： 近端慢缩 远端蠕动 容受性舒张 幽门活动：“关、开”防反流促排空

13 （二）胃液分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌： ①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食物—色香味—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。（神经调节）

14 ②胃相（体液调节） 食物进胃后分泌，主要通过胃泌素起作用 物理容量 胃酸分泌↑ 食物化学成分 当胃窦部PH=1

15 三、十二指肠的解剖生理： 球部：大部由腹膜遮盖、活动 降部、固定 腹膜外 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升部：先向上行，下行与空肠连接（Treitz韧带） 生理： 分泌各种肠道激素

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17 含多种消化酶： 胃泌素： 促胰液素： 胆囊收缩素： 抑胃肽： 十二指肠血供： 胃十二肠动脉-胰十二指肠上A 肠系膜上动脉-胰十二指肠下A

18 胃十二指肠溃疡的外科治疗   定义：（gastrodudenal ulcer）胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 新型制酸剂 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生很大改变”。

19 一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌（消化性溃疡的由来） 、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力张力过高 、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素及迷走N的敏感性↑。 4、十二指肠溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。

20 （二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃十二指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率80%和95%。 2、目前认为其致病原因： ①分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 ②介导炎症反应及免疫反应 ③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白

21 （三）胃粘膜屏障损害：分为三部分 1、粘液—碳酸氢盐 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- ，去除H+。

22 （四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、阿司匹林、胆盐、酒精、皮质类固醇 （五）但实际情况中：胃溃疡患者平均胃酸↓ ①胃潴留，胃窦分泌胃泌素↑、酸↑↑。 ②十二指肠液反流，损害胃粘膜屏障。 ③幽门螺杆菌及非甾体类抗炎药是损害胃粘膜屏障的外源性因素

23 十二指肠溃疡的外科治疗  临床特点： 1、年青，多见于30岁左右，男>女，主要在球部。 2、上腹剑突下节律性周期性疼痛，其性质为烧灼样痛或钝痛 疼痛与进食密切相关（节律性） 饥饿疼—进食后缓解 ，夜间疼—基础胃酸 服抗酸药—缓解，秋、冬季好发（周期性） 3、确诊：电子胃镜

24 治疗： 1、外科手术适应证： ①严重并发症：（绝对适应证） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 ②内科治疗无效的（相对适应证，已不多见） 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术

25   胃溃疡的外科治疗   发病年龄40-60岁，比 十二指肠溃疡大15-20岁 临床分型： 胃溃疡分为四型： Ⅰ：胃小弯角切迹附近，最多见，占50%，因为血供少 Ⅱ：胃与十二指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处

26 Ⅲ：幽门管溃疡 Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（常为穿透性溃疡，易出血，并发穿孔，老年人多见。）

27 2、临床特点： （1）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （2）进食后疼痛加重。 （3）内科治疗效果相对十二指肠溃疡差。 （4）5%可发生癌变
2、临床特点： （1）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （2）进食后疼痛加重。 （3）内科治疗效果相对十二指肠溃疡差。 （4）5%可发生癌变

28 治疗： 由于胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果相对较差，易复发，病程长，易 出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难。 因而胃溃疡的手术适应证应较十二指肠溃疡宽。

29 胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈或复发。 2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 3、直径大于2
胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈或复发。 2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位 溃疡 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、不能排除恶变或已经恶变者

30 手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的“远端”胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的“远端”胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行“远端”胃大部切除术。

31 胃十二指肠溃疡急性穿孔   急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 十二指肠穿孔多在球部前壁。 胃溃疡穿孔多在小弯。

32 病因病理： 1、胃、十二指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解—发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、穿孔后—化学性—细菌性—中毒性休克。

33 临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。 、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、站立位X线膈下有新月状游离气体（80%）。

34 诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿，症状体征不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、X线无膈下游离气体。

35 鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放射,血淀粉酶↑。 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎   治疗： 1、非手术治疗： 一般情况好，病史短，空腹，症状体征轻，胃肠减压、输液及抗生素， 6-8h观察，症状加重及时手术。治愈后应胃镜检查。

36 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，部分病人因溃疡行二次手术。 （2） 彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）适应性 必要性 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切除。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，穿孔缝合高选迷走N切断术。 C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病

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39 胃十二指肠溃疡大出血 大量呕血、黑便（柏油样便），Hb ↓ BP↓，P↑。每分钟出血量超过1ml %的胃十二指肠溃疡出血经非手术不能止血。  病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。小弯 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃十二指肠上A，胰十二指肠上A。后壁

40 3、BP↓血流缓凝块止血，胃十二指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 临床表现： 1、呕血，解柏油样便。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕厥。 4、红C压积<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹轻压痛。 6、肠鸣音亢进。

41 诊断： 溃疡病史 出血24h内胃镜阳性率70-80%，>48h阳性率↓。胃镜检查的前提是生命体征平稳 鉴别诊断 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血

42  治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 （4）局部止血药 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血 ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。

43   ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术方法（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃十二指肠A+胰十二指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或胃大部切除。

44 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。   病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性

45 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，十二指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。

46 手 术 方 式   一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3-3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和十二指肠球部近侧。

47 理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。

48 重建方式： BillrothⅠ：胃十二指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、十二指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。

49 方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空肠吻合。 优点：1、胃切除较多 、吻合也不致张力过大 、溃疡复发低 、十二指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰液通过残胃的优点。

50 胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直支分支左60%。 2、胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2横指宽，3-4cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6-8cm，原则是无张力下越短越好。 、吻合口与结肠关系：结肠前、结肠后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系。

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52 二、胃迷走N切断术： 机理 完全消除神经性胃酸分泌 （头相） 减少迷走N引起体液性胃酸分泌（胃相）

53 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支及胃支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：

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55 三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 十二指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸十二指肠溃疡病人。

56 手术效果的评定： Visick Ⅰ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：良 偶有轻微不适及上腹饱胀，腹泻或有轻度倾倒综合症，调整饮食能控制。 Ⅲ：中 轻中倾倒综合征，反流性胃炎，用药物调理可坚持工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征明显并发症或溃疡复发，不能工作，不能正常生活多需次手术。

57 胃十二指肠溃疡术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。” 4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及十二指肠溃疡出血。 处理： 非手术治疗，局部及全身应用止血药物，DSA。内科治疗无效应及时手术止血，术前应明确出血原因及部位

58 2 胃排空障碍（胃瘫) 原因不明，可能与下列因素有关： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食物含胆汁。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电解质平衡。 ②胃复安、吗叮啉、西沙比利及红霉素。 ③禁忌手术

59 3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、低蛋白、组织水肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。

60 4、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离过多血运血供障碍；残留溃疡组织。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎（类似溃疡穿孔） 处理：应手术24-48h内, 缝合破裂口加引流 >48h手术残端放置引流管管+腹腔引流+空肠造口营养或肠外营养。如炎症局限，也可试行保守治疗。

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62 5、术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻：是一种闭襻性梗阻。 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫， 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然胀痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。

63 ②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术

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65 6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1-2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加重，制酸剂治疗无效。 、胆汁性呕吐，呕后症状不缓解。 、体重减轻 治疗：轻—胃黏膜保护剂、胃动力药及考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合

66 7、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、改变了正常解剖结构 、吻合口过大 发病机理 未经胃液混合稀释的高渗性食物过快进入小肠，导致: 肠源性血管活性物质分泌：腹绞痛、恶心呕吐及腹泻高渗性食物使大量细胞外液进入肠腔:头晕、大汗、面色苍白,P↑,Bp↓ 。 治疗：低糖、少量多餐,干性低渗性食物，进食后平卧。无效时手术。

67 晚期倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，低血糖综合征。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→ 刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。由于其有一个消化吸收的过程，所以较晚发生。 治疗：饮食调节。

68 8、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（十二指肠），多出现空肠侧，纤维胃镜确诊。 治疗：手术扩大胃切除或迷神经干切断。 9、营养性并发症： 原因：小胃综合征，进食不足，排空快，消化吸收障碍。 ①体重减轻 ②贫血（铁、内因子） ③腹泻、脂肪泻（胰液、胆汁） ④骨病（钙磷代谢）

69 10、残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 年多见，发生率2%左右 治疗：手术 11、迷走N切断术后并发症： ①腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。 ②胃小弯缺血坏死

70 先天性肥厚性幽门狭窄 定义 病理 新生儿期幽门肥大增厚致幽门机械性梗阻，病因尙不十分明确。
幽门部括约肌肥厚呈橄榄状，质硬有弹性，幽门管狭长变细，。

71 先天性肥厚性幽门狭窄 临床表现 出生后2-3周内进行性加重的频繁呕吐，呕吐物为“不含胆汁”的胃内容物。 2、体征
1、症状 出生后2-3周内进行性加重的频繁呕吐，呕吐物为“不含胆汁”的胃内容物。 2、体征 典型的体征是剑突与脐之间可触及橄榄状的肿块(肥厚的幽门括约肌)。 3、辅助检查 B超检查幽门肌肥厚,幽门管细长.上消化道钡餐示胃扩张、蠕动增强、钡剂通过幽门受阻。 4、患儿有脱水、体重减轻、低钾性碱中毒及反常性酸性尿。

72 先天性肥厚性幽门狭窄 诊断 鉴别诊断 新生儿喷射性呕吐、剑突下橄榄状肿块及典型的钡餐结果，可以确诊。
主要与导致新生儿呕吐的其它疾病相鉴别，必要时作钡餐检查。

73 先天性肥厚性幽门狭窄 治疗方法 1、 幽门环型肌切开术，可经开腹或腹腔镜实施。 2 、 术前强调纠正营养不良及水电解质酸碱平衡 紊乱。
2 、 术前强调纠正营养不良及水电解质酸碱平衡 紊乱。 3 、术中强调彻底切开肌层使粘膜自由膨出但不可切破粘膜，同时切口远端不可超过十二指肠。

74 胃 癌 胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身恶性肿瘤中占第一位

75 病因： （一）地域环境与饮食生活因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐、生活习惯、地理因素 （二）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。

76 （三）胃的良性慢性疾病（癌前疾病） 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10-20%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃萎缩性胃炎，术后有残胃癌发生的可能，20-25年多见。

77 （四）遗传与基因： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 1
（四）遗传与基因： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 1.早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 原位癌 粘膜内癌 小胃癌：癌直径 < 1.0cm 微小胃癌：癌直径<0.5cm 一点癌

78 早期胃癌根据形态分为Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌块隆起5mm以上。 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷5mm以内。 三亚型：Ⅱa 浅表隆起型 Ⅱb 浅表平坦型 Ⅱc 浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超过5mm

79 进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。

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81 （二）组织学类型 1、世界卫生组织的胃癌分类法： ①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌 ⑤印戒细胞癌 ⑥未分化癌 ⑦特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌

82 2、芬兰Lauren分类法： ①肠型胃癌，分化好，局限生长 ②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 ③其它型 （三）癌肿部位： 胃窦部50% 贲门 胃体

83 胃癌的浸润与转移 1、直接浸润 ①穿破浆膜 ②癌细胞突破粘膜肌层侵入粘膜下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、淋巴转移 将胃区域淋纠结分为3站16组 3、血行转移：肝、肺 4、腹膜转移：种植 女性：Krukenberg瘤（淋巴、血性，腹膜种植）

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86 胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及邻近脏器

87 N：淋巴结转移情况 N0 无 N1 第一站;原发灶以内3cm淋巴结转移;1一6个 N2 第二站;原发灶以内3cm以外淋巴结转移;7一15个 N3 第三站;＞15个 M:远处转移 M0无远处转移M1 有远处转移或12、13、14、16组淋巴结转移 C:术前判断 P:术后病理证实，故恶性肿瘤的分期可分为CTNM及PTNM，以后者判断术后综合治疗方案

88 N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅢA T3 ⅢB T4 M1 Ⅳ

89 临床表现： 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。 2、胃窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血,持续大便隐血阳性。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，腹部包块等。 贲门部癌进食有梗阻感

90 诊断： 早期胃癌仅占10% （一）X线：双重对比，病灶部位，大小。 （二）纤维（电子）胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超声 1、腹部B超： 胃壁外浸润情况，肝脏及淋巴结。

91 2、胃镜超声EUS检查： 对胃癌T分期准确率为80-90%，判断是否早 期胃癌 （四）PET-CT:定性及定位 对40岁以上有消化道症状、体重下降、上消化道慢性失血及有胃癌前期病变者，定期检查，早期治疗。

92 治疗： 治疗原则： 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期。 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性）。 3、较晚，姑息切除+综合治疗 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命。

93 （一）手术治疗 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 1、胃周围淋巴结清除范围以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除—D0 第1站（N1）全部切除—D1 第2站（N2）全部切除—D2 第3站（N3）全部切除—D3

94 2、根治度（curability） 分为A、B、C三级 A： ①D>N （根）②切缘1cm内无癌细胞浸润 B： ①D=N （根）②切缘1cm内有癌细胞浸润 C： 仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留 姑息手术：单纯切除原发灶；原发灶未切，仅处理穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。

95 3、胃切除手术方式： （1）姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。 （2）胃癌根治术D2：胃切除范围距肿瘤5cm以上，食管下端3-4cm，十二指肠3-4cm，包括 近端胃切除 远端胃切除 全胃切除 大小网膜连同横结肠系膜前叶及胰腺被膜+淋巴结清扫（进展期胃癌标准术式）

96 （3）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 （5）缩小手术（早期胃癌） 切除范围及淋巴结站数，是目前研究的热点 （6）微创 胃镜下胃粘膜切除EMR.ESD （早期胃癌一部分）。 腹腔镜下的胃部分切除甚至胃癌根治术。

97 （二）其他治疗 1、化疗：①口服化疗：希罗达 ②静脉化疗:FAM 其总体趋势是与结直肠癌化疗方案趋向一致 2、其它治疗

98 预后： 与分期（PTNM），组织类型，分化程度，是否侵犯浆膜、淋巴结及血管。五年生存率 Ⅰ：82-95% Ⅱ：55% Ⅲ：15-30% Ⅳ：2%

99 谢谢！