流产 三峡大学医学院 胡卫.

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1 流产 三峡大学医学院 胡卫

2 门诊 例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽? 例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?
例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?

3 OUTLINE 概述 流产的分类： 自然流产 病因 病理生理过程及临床类型 特殊类型的流产 临床表现 诊断及鉴别诊断 处理

4 重难点 诊断步骤： 1、是否妊娠 2、是宫内、异位妊娠 3、如是宫内： 属于何种类型的流产：先兆、难免、不全流产、完全流产
宫内、异位妊娠的鉴别 重点了解： 1、HCG及P在妊娠预后中作用 2、B超在鉴别宫内、宫外妊娠中作用 3、不同流产类型的处理原则

5 正常妊娠过程

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10 概 述 自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 分类： 早期流产：<12周。
概 述 自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 分类： 早期流产：<12周。 晚期流产：≥12周至<28周 自然流产： 人工流产： 流产发生率10%-15%，以早期流产占多约80%。

11 流产的原因 遗传基因的缺陷: 早期流产时异常比率为50%~60%，包括数目异常和结构异常（唐氏筛查） 外部环境因素:
1.abuse(smoke,alcohol,drug) 2.ray,化学制剂 3.感染（衣原体，支原体，病毒，寄生虫）TORCH 高龄产妇：独立高危因素

12 内环境因素 1.子宫畸形 2.子宫黏膜下肌瘤 3.宫颈机能不全 4.母亲暴露于DES 5.黄体功能不足 6.胎盘内分泌功能不足：8W后胎盘逐渐取代妊娠黄体功能产生E、P、HCG 7.免疫因素: 血型抗原，封闭抗体不足等

13 流产的病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 妊娠<8周 妊娠8～12周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血

14 流产的病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 ★妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多。
★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→胚胎组织残留→出血较多。 ★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。 ★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。

15 流产的临床表现 主要症状：停经后阴道出血、腹痛。 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。
晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。可导致大量出血。 体征：因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。

16 流产的临床分型 先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion）
不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abortion） 特殊类型流产： 稽留流产(missed abortion) 习惯流产(habitual abortion) 流产合并感染（感染性流产）(septic abortion）

17 先兆流产的特点 阴道少量出血 下腹阵发性隐痛 宫口未开，胎膜未破 子宫大小与妊周相符

18 难免流产的特点 出血增多 腹痛加重 宫口扩张，胎膜破裂 子宫大小与妊周相符或略小

19 不全流产的特点 妊娠产物部分排出 持续阴道出血、量多 宫口扩张，子宫小于妊周

20 完全流产的特点 妊娠产物完全排出 出血、腹痛渐停止消失 宫口关闭 子宫接近正常大小

21 稽留流产 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。

22 流产合并感染（感染性流产） 流产过程中合并局部感染、全身感染 多见于不全流产出血时间长者

23 临床类型 习惯性流产(habitual abortion) 自然流产连续发生≥3次，亦称复发性自然流产。每次流产多发生在同一孕周
早期流产原因：黄体功能不足、甲减、染色体异常、免疫因素等 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等

24 流产的诊断 病史 临床表现 妇科检查 辅助检查： Ｂ超、hCG、P等。 注意 动态观察

25 流产的诊断步骤 1、是否妊娠 2、是宫内、异位妊娠 3、如是宫内： 属于何种类型的流产：先兆、难免、不全流产、完全流产

26 鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周
病 史 妇 科 检 查 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 完全流产 少→无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断

27 流产的鉴别诊断 异位妊娠 功血 葡萄胎 盆腔炎 急性阑尾炎

28 流产的处理 处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行相应的处理。 先兆流产：保胎 难免流产：尽早清除宫内妊娠物
不全流产：即时清宫+抗生素 完全流产：B超+观察 稽留流产：凝血功能监测+子宫准备+备血+宫缩剂+刮宫 感染性流产：迅速控制感染+及时清除宫内残留物 习惯性流产：明确流产的原因+相应的处理+保胎

29 先兆流产 卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。维生素 E, 黄体酮，孕康口服液等 治疗观察2周，决定下一步处理。 中医药治疗先兆流产的特长
结局：难免流产或继续妊娠

30 难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。 早期流产—负压吸宫术。 晚期流产—催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫
一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。 早期流产—负压吸宫术。 晚期流产—催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫 结局：完全流产或不全流产

31 不全流产 及时清宫，出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染

32 稽留流产 处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血 若凝血功能正常，应用雌激素3～5天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性
子宫<12孕周者，在Ｂ超监视下清宫 子宫≥12孕周者，催产素引产。若凝血功能异常，则纠正后，再行产科处理

33 习惯性流产处理 应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。
原因不明者，有妊娠征兆可按黄体功能不足给予黄体酮、hCG治疗，确定妊娠后继续用药超过原流产月份。 对宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗 对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕14～16周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，以免宫颈裂伤

34 流产合并感染 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫内残留物，减少出血量，待感染控制后再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔
阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫内残留物，减少出血量，待感染控制后再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔 合并感染性休克，应积极纠正休克。若 感染控制不佳，应行手术治疗，必要时 切除子宫

35 第四节 胎漏、胎动不安—先兆流产 中医治疗流产类的强项

36 目的和要求 掌握 胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治 熟悉 胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后 了解 近代研究进展

37 定义 妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。
妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。 胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别 西医学称之为“先兆流产”

38 流产类辨证要点 是否妊娠 尿HCG 是否宫内 腹部B超，5w内根据血P、HCG变化 胎元是否正常 决定保与不保，如何保
胎元是否正常 决定保与不保，如何保 ---在可以保的前提下辨证侯之虚实寒热与疾病之转归 ----补肾固冲任安胎为大法，辅以益气养血

39 正常早孕实验室检查 尿HCG(+) 血B-HCG水平定量 P水平：<5ng/ml可能预测结局不良 1）与孕周超声检查的相关性
2）测2次，相隔2~3周增长一倍 3) 6~8w,每天上升66%，如果48h增加不到66%,提示结局不良 4）增长速度慢提示宫外孕或胚胎发育不良，下降或不变提示异常妊娠。 P水平：<5ng/ml可能预测结局不良 > 25ng/ml提示宫内妊娠存活

40 实验室检查和B超相关性 Lmp推算 孕周 腹部超声 阴道超声 血清HCG （mIU/ml) <5W 无 可能妊娠囊 1800 5~6W
妊娠囊， 卵黄囊 18000~ 3500 7W 胚胎5~10mm) 同腹部超声 可见胎心 >20，000

41 历史沿革（一） «金匮要略·妇人妊娠病脉证并治»有“漏下”和“妊娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒
«诸病源候论»在“妊娠漏胞”，“妊娠胎动”，“妊娠僵仆上抢心下血”，“妊娠卒下血”诸候中，讨论了“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。

42 历史沿革（二） 陈自明«妇人大全良方·妊娠门»有“胎动不安”，“妊娠胎漏下血”等方论
朱丹溪在«丹溪心法·妇人产前»首创“芩、术安胎”，“产前清热”之说，“产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养胎”，此说后世有争议

43 历史沿革（三） · 张景岳«景岳全书·妇人规»有“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命门不固而脱血”，并提出“安胎之方不可执…但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则 «傅青主女科·妊娠跌损»有“妊妇有失足跌损，致伤胎元…人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。

44 病因病机 主要病机：冲任损伤，胎元不固 胎元方面 中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。
1 父母精气不足，虽能成孕但难成胎 2 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实 二 母体方面 1 素体肾虚、气血不足，素有癥瘕 2 生活，饮食，外伤等

45 病机概括 肾虚 血热 气血虚弱 血瘀 最终导致冲任损伤或胎元不固，发生胎漏、胎动不安

46 肾虚——冲任损伤，胎元不固 先天禀赋不足，肾气虚弱 房劳多产，大病久病 孕后不节房事

47 血热—热伤冲任，扰动胎元，胎元不固 内因：素体阳盛血热或阴虚内热 外因：孕后过食辛热，或感受热邪

48 气血虚弱——冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，胎元不固
母体素气血虚 大病久病 思虑劳倦过度 饮食不节 导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱 伤脾

49 血瘀——瘀阻子宫、冲任，胎元失养而不固 宿有癥瘕瘀血 孕后不慎跌扑闪挫 孕期手术创伤 气血不和

50 诊断要点 病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史 临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义 检查：
妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符 辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在宫腔内，胎芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动。

51 辨证论治的要点 辨证要点：阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证 治疗大法：补肾安胎 辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲
胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母

52 鉴别诊断（一） 病名 症状 出血 下腹痛 组织物排出 胎漏 少量，淡红暗红或鲜红 无 胎动不安 不流血、或有少量流血 轻 堕胎小产
（胎堕难留，胎堕不全） 流血由少而多 由轻而重 很明显且随腰酸腹胀加重，最后胎儿产出或嵌顿，残留

53 鉴别诊断（二） 病名 临床表现 流血时间与血停时间 胎漏胎动 不安 少量阴道出血，时岀时止，或淋沥不断，无腰酸腹痛，或有
常在妊娠二、三月开始，不能自止 激经 孕后月经仍按周期来潮但量少；精神饮食如常或早期有恶阻 有孕而月经不停，到妊娠四五月自止 妊娠 腹痛 仅有小腹疼痛反复发作，无腰酸 无阴道出血

54 鉴别诊断(三) 病名 阴道流血 其它症状 检查结果 胎漏 阴道少量出血时岀时止淋漓不断 无腰酸腹痛，小腹下坠 子宫大小与停经月份相符 胎动
不安 腰酸腹痛小腹下坠或有少量出血 无 妊娠试验阳性 异位 妊娠 间断或持续少量出血，外出血与腹痛无明显关系 突发剧烈疼痛，甚至导致休克，可有短暂的停经史和早孕反应 腹膜刺激征移动性浊音妇检宫颈摇举痛，腹穿不凝血妊娠试验（+） 葡萄胎 流血不规则，或有葡萄样组织排出 妊娠反应严重，腹痛不显，或胀痛 宫体大、无胎心及胎动，可伴黄素囊肿，妊娠试验强阳性（结合B超）

55 肾虚—本证为流产尤其是习惯性流产的基本证型
主要证候：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕＋肾虚证：头晕耳鸣、夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑＋舌淡黯，苔薄白、脉沉细滑尺脉弱。 治法：补肾健脾，益气安胎 方药：寿胎丸加党参、白术或安奠二仙汤或滋肾育胎丸 寿胎丸：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶

56 寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”
方解： 菟丝子 补肾养精，益阴而固阳 桑寄生、续断 固肾强腰系胎又止痛 阿胶 滋阴养血止血 党参、白术健脾益气而助载胎 共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病

57 肾虚偏阳虚辨治 兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱 治法：温补脾肾，固冲安胎 方药：补肾安胎饮
药物：人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂 狗脊

58 肾虚偏阴虚辨治 兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数 治法：滋阴补肾，固冲安胎 方药：寿胎丸加减
药物：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 生地 山萸肉 旱莲草 地骨皮 女贞子 太子参

59 兼小便失禁+益智仁 偏气虚+黄芪 兼血虚+熟地、山茱萸 大便干+生首乌、肉苁蓉 血量多，出血时间长偏热+旱莲草、生地炭、地骨皮、仙鹤草、黄芩炭、贯众炭 偏寒+艾叶炭、乌贼骨

60 血热 主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸＋口苦咽干，心烦不安，便结溺黄 ＋舌质红，苔黄，脉滑数。 治法：清热凉血，养血安胎
方药：保阴煎加苎麻根或清热安胎饮 保阴煎（方见月经过多）：生地 熟地 黄芩 黄柏 白芍 续断 山药 甘草

61 气血虚弱 主要证候：妊娠期，阴道少量岀血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，＋面色晄白，心悸气短，神疲肢倦 ＋舌质淡，苔薄白、脉细弱略滑。 治法：补气养血，固肾安胎 方药：胎元饮（«景岳全书·妇人规»）＋黄芪 阿胶 人参 白术 炙甘草 当归 熟地 白芍 陈皮 杜仲

62 气血虚弱偏气虚 症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉缓滑 治法：益气固冲安胎
方药：举元煎（月经过多）加川断 桑寄生 阿胶 药物：人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草

63 气血虚弱偏血虚 症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数 治法：补血固冲安胎
方药：苎根汤加川断 桑寄生 药物：干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 川断 桑寄生 甘草

64 血瘀 主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血 ＋舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。 治法：活血消癥，补肾安胎 方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减 桂枝茯苓丸： 桂枝 茯苓 丹皮 芍药 桃仁

65 转归与预后 胚胎发育 正常 经过正确治疗和充足休息 能够足月 分娩 胚胎发育不良 或治疗不当 或病人不配合 导致堕胎 或小产

66 预防和调摄 提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣
孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加腹压的因素

67 安胎常用药物简介 滋肾育胎药物：菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等
补血养胎药物：熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等 补气载胎药物：党参 黄芪 白术 山药 太子参等 顺气安胎药物：砂仁 木香 苏梗 清热安胎药物：黄芩 止血安胎药物：旱莲草 偏热者用 地榆炭 贯仲炭 侧柏炭 仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭 艾叶炭 苎麻根 荆介炭等

68 结语（一） 本病是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点
本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固

69 结语（二） 本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果
在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经死亡而盲目保胎

70 表一 广中先兆流产住院病人的中医证型分布规律(97~01.06)
表一 广中先兆流产住院病人的中医证型分布规律(97~01.06) 项目名称 肾虚 脾肾两虚 肾虚血瘀 血热 气血虚弱 外伤 合计 例数 235 173 19 49 5 4 485 所占比例 48.45％ 35.67％ 3.92％ 10.11％ 1.03％ 0.82％ 100％

71 表二 先兆流产病人的中医证型分布规律 证型名称 肾虚型（总合） 血热型 气血虚弱型 外伤型 合计 例数 427 49 5 4 485
表二 先兆流产病人的中医证型分布规律 证型名称 肾虚型（总合） 血热型 气血虚弱型 外伤型 合计 例数 427 49 5 4 485 所占比例 88.04％ 10.11％ 1.03％ 0.82％ 100％

72 堕胎 小产 掌握堕胎、小产的定义、诊断与鉴别诊断。 掌握堕胎、小产的辨证论治。 熟悉堕胎、小产的病因病机。
堕胎 小产 目的要求： 掌握堕胎、小产的定义、诊断与鉴别诊断。 掌握堕胎、小产的辨证论治。 熟悉堕胎、小产的病因病机。 了解中医学对堕胎、小产的认识及急症处理。

73 定 义： 特 点： 胎不成活，自然殒堕。 <12周称堕胎，早期流产，12w以后可以辨认性别
定 义： 凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。 特 点： 胎不成活，自然殒堕。 <12周称堕胎，早期流产，12w以后可以辨认性别 12－28周称小产。晚期流产。 ２８w后早产可以存活 >28周而<37周称早产

74 历代沿革 堕胎之名最先记载于《脉经》 半产最早见于《金匮要略》 《诸病源候论》即有“妊娠卒下血候”、“妊娠堕胎后血不止候”等专论。
历代医家指出“腹痛、血多、腰酸、下坠”是胎堕难留之势，当速去其胎，以救其母，并强调“小产重于大产”，须重视孕前产后的调护。

75 病因病机 主要病机：冲任损伤，胎结不实，胎元不固，终致殒堕离宫而下。 常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎、跌仆伤胎。

76 禀赋素弱，肾气不盛 肾虚冲任不固 孕后房事不节 胎元不实 堕 胎 小 产 素体虚弱，气血亏虚 饮食劳倦，损伤脾胃
大病久病，损伤气血 气血两虚，冲任不足，无以载胎养胎 胎元不固

77 摄生不慎，感受 时疫邪毒或热病温疟 热扰动冲任血海 损伤胎元 堕 胎 小 产 气血紊乱，冲任损伤 瘀阻子宫，胎失所养 或直接伤及胎元 孕后不慎,劳力过度 跌仆闪挫

78 诊断 病史：停经史，早孕反应， 或孕后不节房事史或胎漏、胎动不安病史， 或妊娠期热病史（高烧38°，3D）、外伤史。 临床表现：阴道流血和腹痛。（小腹疼痛呈阵发性加剧,继而有胎块排出，常伴有腰痛、肛门下坠感和尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等气随血脱之危象。 检查：重点妇科检查（阴道出血量多，宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口）； B超、血分析、HCG等辅助。

79 1 、胎漏、胎动不安 2、异位妊娠 3 、葡萄胎 4 、子宫肌瘤 5、崩漏 鉴别诊断

80 辨证论治 治疗原则：下胎益母。 若阴血暴下，气随血脱则应益气固脱，输血、补液。 胎动欲堕或胎堕不全必须尽快行清宫术。
胎堕完全则调养气血以善其后。

81 急症处理 本病是妇科常见急症之一------血崩证
特别是堕胎、小产不全时，病人出现阴道大量出血不止，引起休克症状，为阴血暴亡，气随血脱的危候，中药急以益气回阳固脱，用独参汤或参附汤，配合输血、补液、抗休克等急救措施，尽快下胎益母，行清宫术或钳刮术，清除宫腔内容物。

82 辩证论治 1· 胎动欲堕 主证：妊娠早期（12周内） 或妊娠3-7个月内 兼证：或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩。
1· 胎动欲堕 主证：妊娠早期（12周内） 或妊娠3-7个月内 兼证：或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩。 舌脉：舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑，或涩。

83 治法：祛瘀下胎 方药：脱花煎加益母草 药物： 脱花煎： 生化汤： 或生化汤加益母草 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子
当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 生化汤： 当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草

84 脱花煎： 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 当归、川芎、红花＋益母草—活血祛瘀，催生下胎 肉桂——温通血脉 牛膝——活血行血，引血下行
当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 当归、川芎、红花＋益母草—活血祛瘀，催生下胎 肉桂——温通血脉 牛膝——活血行血，引血下行 车前子——滑利泄降

85 生化汤：当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草 当归——补血活血，化瘀生新 川芎——活血行气祛风 桃仁——活血祛瘀 炮姜——温经散寒，收缩子宫
生化汤：当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草 当归——补血活血，化瘀生新 川芎——活血行气祛风 桃仁——活血祛瘀 炮姜——温经散寒，收缩子宫 炙甘草——和中

86 胎 动 欲 堕

87 2· 胎堕不全 主证：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至大量出血，腹痛阵阵紧逼。 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 治法：活血化瘀，佐以益气。 方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄

88 堕胎、小产不全

89 转归与预后 若胚胎或胎儿完全排出，出血量少，对人体正气影响不大，适当调养即可恢复。
若胚胎或胎儿排出不全，出血量多，或者发生晕厥，甚或阴血暴亡，出现阳无所附的阴阳离决之候；需紧急处理，对身体影响较大，恢复较难。

90 结语 堕胎、小产是妇科急证 定义 诊断 治疗原则及急症处理 合并有贫血

91 先兆流产

92 异位妊娠

93 葡 萄 胎

94 子 宫 肌 瘤

95 滑胎 目的要求： 掌握滑胎的定义和辨证论治 熟悉滑胎的病因病机和常用检查
了解滑胎的预防与调摄，历代医家对滑胎的论述及治疗上预培其损的临床意义。

96 定义 凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎，又称数堕胎。 本病相当西医学的习惯性流产（目前有称反复自然流产）

97 历史沿革 《诸病源候论》始有“妊娠数堕胎候”。 《妇人规》指出有先天和后天因素，治疗要“预培其损”。

98 病因病机 主要机理：母体冲任损伤； 胎元不健。
胞脉者系于肾。冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。 主要有：肾虚、气血虚弱、血瘀。 肾虚又分为肾气不足、肾阳亏虚、肾精亏虚。

99 肾虚 父母先天禀赋不足 孕后不节房事，损伤肾气 冲任虚衰，系胎无力 （肾气不足） 肾阳受损，命门火衰，冲任 屡孕屡堕，滑胎
失于温养，宫寒胎元不固， （肾阳亏虚） 大病久病及肾，肾精匮乏，冲任 精血不足胎失濡养，胎结不实 （肾精亏虚） 屡孕屡堕，滑胎

100 气血虚弱 母体平素脾胃虚弱，气血不足 饮食不节 损伤脾胃 孕后过度忧思劳倦 冲任不足不能摄养胎元 屡孕屡堕，滑胎

101 血瘀 母体素有癥瘕积聚 瘀滞于内，损伤冲任 气血不和，胎元失养不固 屡孕屡堕，滑胎

102 诊断要点 (一) 病史 (二)检查 妇科检查 实验室检查 辅助检查

103 辨证论治 排除男女方非药物所能奏效的因素。 预防为主，防治结合。“预培其损” 孕前调理，孕后安胎

104 1·肾虚：肾气不足 主证：屡孕屡堕或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗。 舌脉：舌质淡，苔薄白,脉细滑尺脉 沉弱
治法：补肾健脾，调理冲任。 方药：补肾固冲丸或安奠二仙汤

105 补肾固冲丸 药物：菟丝子、川断、巴戟天、 杜仲、当归、熟地、鹿角霜、 枸杞子、阿胶、党参、白术、 大枣、砂仁

106 （二）肾阳亏虚 主证：屡孕屡堕；腰酸膝软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄； 舌脉:舌淡，苔薄润，脉沉迟或沉弱
治法：温补肾阳，固冲安胎。 方药：金匮肾气丸去泽泻，加菟丝子，杜仲，白术。

107 （三）肾精亏虚 主证：屡孕屡堕；腰酸膝软，或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结； 舌脉:舌红，少苔，脉细数。
治法：补肾填精，固冲安胎。 方药：育阴汤。 药物：熟地黄、白芍、续断、桑寄生、杜仲、 山茱萸、山药、海螵蛸、龟甲、牡蛎、阿胶

108 2·气血两虚 药物：八珍汤去茯苓加续断、黄芪、 主证：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色晄白，心悸气短； 舌脉: 舌质淡，苔薄白，脉细弱
治法：益气养血，固冲安胎 方药：泰山磐石散 药物：八珍汤去茯苓加续断、黄芪、 黄芩、砂仁、糯米

109 3·血瘀 主证：素有癥痼，孕后屡孕屡堕；肌肤无华； 舌脉: 舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑 或涩。 治法：祛瘀消癥，固冲安胎
方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

110 其他 对于宫颈内口松弛者的治疗； 对于原因不明的滑胎，可行主动免疫治疗。 药理研究的介绍。

111 转归与预后 无器质性原因，患者配合并且治疗得当，滑胎可愈； 治疗不当或患者不配合，可因多次堕胎，损伤冲任而致月经不调或不孕。

112 结语 滑胎之病主要责之于肾虚，气血亏虚， 滑胎应该“预防为主，防治结合”。 “预培其损” 孕前； 一旦受孕，立即行保胎治疗
时间应超出既往堕胎的2周以上。

113 双阴道、双宫颈、双子宫畸形

114 双角子宫

115 纵隔子宫

116 正常早孕实验室检查 尿HCG(+) 血B-HCG水平定量 1）与孕周超声检查的相关性 2）测2次，相隔2~3周增长一倍
3）增长速度慢提示宫外孕或胚胎发育不良，下降或不变提示异常妊娠。 P水平：<5ng/ml可能预测结局不良 > 25ng/ml提示宫内妊娠存活

117 临床经过 月经过期、妊娠症状：育龄期妇女记住LMP很重要。 HCG(+) 阴道出血：所有妊娠中30%，发生出血者50%流产。
下腹痛、腰痛 妊娠产物排出

118 与流产有关的超声现象 一个平均直径超过2cm的妊娠囊应该有胚胎出现 一个平均直径超过5mm的胚胎应该有胎心出现
卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大 有戎毛下血肿时，发生流产的机会是30%。

119 流产 有胎心时比较放心 大多数不需药物和手术干预 识别有出血、感染危险在患者 告诫避孕：3m内怀孕流产率比较高
流产1~2次，下次妊娠80%成功机会 流产3次，下次妊娠55~75%成功机会