第五章 细菌感染性疾病 第十三节 流行性脑脊髓膜炎 内科教研室 周毅.

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1 第五章 细菌感染性疾病 第十三节 流行性脑脊髓膜炎 内科教研室 周毅

2 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：发病机理、病理变化、实验室检查 了解：流行病学、预防措施

3 教学重点与教学难点 ◎重点：临床表现、诊断 ◎难点：暴发型脑膜炎的表现、诊断和治疗 教学方法:课堂讲授 教学方法:多媒体教学

4 第十三节 流行性脑脊髓膜炎 概念： 流行性脑脊髓膜炎简称流脑,是由脑膜炎奈瑟 菌引起的急性化脓性脑膜炎。

5 ◆流脑主要表现: ◇突起发热 ◇剧烈头痛 ◇频繁呕吐 ◇皮肤粘膜瘀点 ◇脑膜刺激征 ◇休克型流脑及暴发型脑膜脑炎

6 一.病原学 1.脑膜炎球菌，革兰氏阴性双球菌 2.病原体存在于病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中 及带菌者的鼻咽部

7 3.本菌为专性需氧菌，营养要求高 4.根据表面特异性荚膜多糖抗原不同，分为13群 ◆A、B、C 3个亚型为主 5.人是该细菌唯一的天然宿主。 6.致病主因：内毒素，细菌菌毛与致病有关 7.抵抗力很弱：四怕 ◆怕干燥、怕寒冷、怕热、怕消毒剂 ◆可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡 ◆故检测标本应立即送检

8 二.流行病学 （一）传染源： ◆病人和带菌者 ◆其中带菌者是主要传染源 ◆因为感染后带菌者可占50% （二）传播途径：
◆主要是经空气飞沫传播 ◆次要是密切接触： 同睡、怀抱、喂奶等， 对2岁以下婴幼儿有重要意义

9 （三）易感人群： 1.人群普遍易感： 5岁以下尤其是6个月到2岁发病率最高 老年人流脑年龄多为60～65岁,女性多 2.感染后获本群持久免疫力 但各群间交叉免疫不持久

10 （四）流行特征： 1.季节性： ◆全年可得病 ◆多发生在11月-次年5月 ◆ 3-4月为发病高峰 2.由于注射流脑A群多糖菌苗 ◆提高了人群免疫力 ◆打破了过去流脑流行的周期性

11 三.发病机制与病理解剖 细菌由鼻咽部侵入分三个步骤： ◆细菌粘附并透过粘膜 ◆进入血流（败血症期） ◆最终侵入脑膜（脑膜炎期）

12 施瓦茨曼反应（增加） 这是一种非特异性的细胞免疫反应。与1928年由施瓦茨曼所发现。他以革兰氏阴性菌苗为家兔皮内注射。24小时后在用同种或异种菌苗为同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。

13 发病机制： 1、细菌粘附并透过粘膜： 细菌进入粘膜下 可透过毛细血管的基膜和内皮细胞而进入血流 其中A、B、C群菌株的侵袭力强。

14 2、细菌在血液中存活机制： ◆细菌的自身结构在抵抗血清的杀菌作用中起重要作用； ◆决定是否得病以及病情的轻重： 宿主的免疫功能起重要作用 免疫功能正常：细菌被消灭 免疫功能较弱：成为无症状的带菌者 免疫功能低下或细菌毒力强：致病

15 感染性休克和酸中毒、DIC、继发性纤溶亢进 加重微环障碍、出血、休克，最终引起多脏器 功能衰竭。
内毒素使全身小血管痉挛 严重微循环障碍 有效循环血容量减少 感染性休克和酸中毒、DIC、继发性纤溶亢进 加重微环障碍、出血、休克，最终引起多脏器 功能衰竭。

16 3.细菌侵入脑膜 脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜，即细菌被内皮细胞吞噬并横跨细胞，然后在基底膜被释放 脑脊液 ◆内毒素是破坏血脑屏障的物质 ◆脑膜及脊髓膜血管内皮细胞水肿、充血、出血、坏死及通透性升高 ◆脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 惊厥、昏迷等症状

17 ◆皮肤瘀点： 细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释 放内毒素 作用于小血管和毛细血管 局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞 皮肤粘膜瘀点

18 ◆出血、DIC、多器官衰竭： 内毒素与吞噬细胞作用 释放出细胞因子、活血管脂质和自由基等物质 损害血管内皮致血小扳瘀积和脉管炎 引起血管破裂和凝血因子耗损 出血、DIC、造成多器官衰竭

19 ◆脑膜发炎、脑水肿、脑疝： 细菌 通过蛛网膜绒毛并繁殖、释放内毒素和肽聚糖 引起炎性因子，诱发中性多核细胞释放 脑膜炎、脑血管通透性增加和脑水肿、脑疝 ◆炎性粘连 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ颅神经受累

20 脑膜炎双球菌 上呼吸道 带菌者 上感患者 暂时菌血症 血流 败血症 暴发型败血症 脑膜 普通型脑膜炎 暴发型脑膜脑炎

21 （二）病理解剖： 1.败血症期： 主要病变： ◆血管内皮损害 ◆血管壁炎症、坏死、血栓形成 ◆血管周围出血

22 2.脑膜炎期： ◆主要病变部位在软脑膜和蛛网膜 ◆脑脊液混浊： 大量纤维蛋白、N、血浆外渗 ◆暴发型脑膜脑炎： 病变主要部位在脑实质

23 四.临床表现： 潜伏期：1-7d，一般为2-3d。 （一）普通型：最常见，90%以上 1.前驱期：持续1-2d 低热 上呼吸道感染症状 咽痛
咳嗽 思考：如何与一般感冒区别？

24 2.败血症期：持续1-2d （1）毒血症表现： 急起寒颤、高热，体温40℃以上 伴头痛、肌肉酸痛 全身不适、食欲减退、精神萎靡等 幼儿：哭闹不安、惊厥，由于皮肤过敏拒抱 （2）皮肤粘膜：瘀点或瘀斑为特征：70%以上 图片1:瘀点早期 图片2:瘀点、瘀斑

25 3.脑膜炎期：持续2-5d （1）高热及毒血症表现 （2）剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 （3）血压升高，脉搏减慢 （4）脑膜刺激征：由于神经根受刺激 （5）重症者有谵妄、神志障碍、抽搐 图片:脑膜刺激征

26 4.恢复期：1-3周 （1）症状体征逐渐消失 （2）单纯疱疹：10% 图片:单纯疱疹

27 1.暴发型休克型：特征 （二）暴发型 ：儿童多见，病死率高 （1） 急起寒颤、高热、头痛、呕吐 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安
（2）全身皮肤广泛瘀点、瘀斑 图片１:瘀点、瘀斑 　图片２：瘀斑

28 （3）循环衰竭 ：是本型的特征 面色苍白 四肢厥冷 发绀 皮肤呈花纹状 脉搏细速到测不到 血压下降到测不出 （4）多无脑膜刺激征 （5）脑脊液多正常 （6）易并发DIC

29 例如： 一男婴家住南京市浦口区，刚刚17个月。12月21日晚无明显诱因突然发热，22日凌晨男婴自面部开始出现瘀点，继而全身皮肤出现瘀斑。22日上午，因被怀疑流脑而从别院转来南京市第二医院。该院专家经检查诊断为流脑（休克型），即收入院抢救。男婴入院后先是尖叫，随即神志不清、昏迷，虽经医护人员全力抢救，仍于22日下午17时不幸死亡。

30 2.暴发型脑膜脑炎型 （1）高热、头痛、呕吐 （2）迅速进入昏迷状态 （3）反复出现惊厥 （4）锥体束征阳性：如巴彬基氏征阳性 （5）脑水肿 血压升高 心率减慢 瞳孔忽大忽小或大小不一 眼底检查：静脉迂曲、视神经盘水肿

31 (6)部分可出现脑疝 呼衰而死亡 枕骨大孔疝：图片 ◆小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓 昏迷加深 眼球固定 瞳孔时大时小，或缩小或散大 肌张力增高、上肢多内旋、下肢强直， 压迫延髓呼吸中枢，致呼吸快慢深浅不匀 抽泣样呼吸或呼吸停止（呼吸衰竭）

32 ◆天幕裂孔疝：图片 颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔 脑干和动眼神经受压 昏迷 疝侧瞳孔散大、对光反射消失 眼球固定或外展 对侧肢体瘫痪:图片 锥体束征，继而出现呼吸衰竭

33 3.混合型： 病情极严重，病死率高

34 （三）轻型：注意鉴别 1.上感症状：低热、轻微头痛、咽痛等 2.可有小出血点 3.可有脑膜刺激征 4.脑脊液多无变化

35 （四）慢性型： ◆间歇性发热 ◆皮肤瘀点、或皮疹，血培养阳性 ◆关节痛少数脾肿大 ◆病程数周至数月 ◆以成年人多见

36 五.实验室检查 （一）血象： WBC (10-20)×109/L以上，N 有DIC时：血小板

37 （二）CSF 项目 正常 流脑 外观 清亮 混浊、脓样 WBC /mm3,多为L 1000×106/L以上，N 压力 Kpa 蛋白 g/L 氯化物 mmol/L 葡萄糖 mmol/L 潘氏试验 （—） （+） 三高二低一阳一混浊

38 注意： （1）病程早期（1-2d）或败血症休克型： CFS除压力增高外，其余可正常 应于12-24小时后再次检查 （2）颅内压很高时： ◆宜先脱水再做腰穿 ◆放脑脊液时不宜将针芯全部拔出 要控制流速、控制流量 ◆操作后平卧休息6-8小时

39 （三）细菌学检查：确诊的重要方法 ◇涂片：皮肤瘀点、脑脊液沉查 ◇细菌培养加药敏试验：血、脑脊液 但阳性率较低 （四）特异性抗原和抗体检测 （五）脑脊液ß2微球蛋白测定：早期诊断 （六）PCR检测抗原：可作快速诊断

40 六.诊断和鉴别疹断： 诊断依据： （一）流行病学资料： 冬春季 儿童多见 当地有流脑流行 未患过流脑 有接触史

41 （二）临床表现： 突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 皮肤粘膜瘀点、瘀斑 脑膜刺激征 暴发型可有:感染性休克、循环衰竭、 神志障碍、惊厥、呼衰. （三）实验室检查： ◇WBC N ◇脑脊液呈化脓性改变

42 鉴别疹断： 1.结核性脑膜炎： （1）起病多缓起，病程长，低热、盗汗、消瘦 （2）无瘀点瘀斑 （3）脑脊液： 白细胞数较少，以单核细胞为主 蛋白质增加，糖和氯化物减少 （4）薄膜或沉淀可查见抗酸杆菌 （5）PCR可测得结核菌DNA

43 2.肺炎链球菌脑膜炎 （1）成人多见 （2）多继发于: 中耳炎 肺炎 颅脑外伤及手术病人,且易复发

44 八.治疗 （一）普通型 1.一般治疗： 早诊断 住院隔离 密切观察病情 水与电解质的补充

45 2.病原治疗： （1）青霉素：首选药，注意要用大剂量 成人 800万U q8h 儿童 万U/kg,分3次加入5% GS 静滴 疗程:5-7天 （2）头胞菌素：7d ◆头孢曲松 2g iv gtt q12h ◆头胞噻肟 2g iv gtt q6h 适应于不能使用青霉素者

46 （3）头胞菌素：7d ◆头孢曲松 成人 2g 小儿50-100mg/kg iv gtt q12h ◆头胞噻肟 50mg/kg，iv gtt q6h 适应于不能使用青霉素及氯霉素者

47 3.对症治疗： 物理降温 药物降温 脱水及降颅内压： 20%甘露醇 g/kg 静滴， 每4-6h一次

48 （二）暴发型 1.休克型： ◆治疗重点：抗菌、抗休克 青霉素 万U/kg iv gtt 疗程 5-7d

49 抗休克：五大程序 （1）补充血容量：晶体液和胶体液合用 胶体液： ①低分子右旋糖酐 ： 不> 1000ml/24h,静滴（快速） ◆有肾功能不全者不用 ◆偶可引起过敏反应

50 ②白蛋白、血浆、全血 适宜于： 低蛋白血症者 肝硬化 肾病综合征 急性胰腺炎等病人 无贫血者可不用全血 有DIC者也要慎用

51 晶体液： ①碳酸氢钠林格氏液 ②乳酸钠林格氏液 作用：提高功能性细胞外液容量，纠正酸中毒

52 扩容达到： ①组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失. ②收缩压>12kPa、脉压>4kPa ③脉率<100次/分 ④尿量>30ml/h ⑤Hb降到基础水平，血液浓缩消失.

53 　(2)纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 ： 首选 轻休克：400ml/d 重症休克： ml/d静滴 11.2%乳酸钠 ：次选 高乳酸血症和肝功能损害者不用

54 （3）血管活性药物 ◆扩血管药物： 适用于：低排高阻型休克（冷休克）

55 ①抗胆碱能药： ◇山莨菪碱 首选 mg/kg/次 ◇阿托品 mg/kg/次 ◇东莨菪碱 mg/kg/次 以上药物每10-30min 静脉注射 1次 面色 转红、四肢温暖、血压上升减量延长给药时间至停药.

56 ② ß受体兴奋剂： 多巴胺 ：多受体兴奋剂 ◇每分钟6-15ug/kg时， 主要兴奋ß受体， 起强扩血管作用;

57 ◆缩血管药物： 适用于： ◇冷休克伴心衰者 扩血管+缩血管+强心剂 ◇应用扩血管药物病情未见好转者 去甲肾上腺素 mg/100ml ivgtt 间羟胺 mg/100ml, ivgtt 滴速为20-40滴/min

58 （4）强心药物： 顽固性休克与心力衰竭有密切关系 心衰主要原因： 心肌缺氧 酸中毒 细菌毒素 电解质紊乱 心肌抑制因子 肺血管痉挛和肺水肿，增加心脏前负荷 输液不当

59 ①西地兰 （毛花苷C） ②毒毛旋花子甙K 作用：降低心脏前后负荷 （5）肾腺皮质激素： 氢化可的松 成人 mg/d 儿童8-10mg/kg

60 （6）DIC DIC表现： 皮肤瘀点、瘀斑不断增多，且融合成片， 血小板明显减少， 异常形态的红细胞 肝素 mg/kg加入10%GS静滴 4-6h一次，多用1-2次可见效 补充凝血因子：在血高凝状态纠正后： 输新鲜血、血浆、Vit K

61 2.脑膜脑炎型： （1）抗菌同休克型，选用青霉素 （2）减轻脑水肿 20%甘露醇与50%GS交替使用，注意补充电解质。 （3）地塞米松 ◇成人10-20mg/d ◇儿童 mg/kg.d 分1-2次静滴 作用：减轻脑水肿，降低颅内压

62 （4）高热及惊厥者 ◇物理及药物降温 ◇必要时行亚冬眠疗法 氯丙嗪加异丙嗪

63 （5）呼衰病人 吸氧 脱水 呼吸兴奋剂如山梗菜碱、回苏灵等 注意体位 吸痰、保持呼吸道通畅 必要时作气管切开 应用人工呼吸器 进行血气分析

64 九.预防： （一）管理传染源： 1.病人： ◆呼吸道隔离至症状消失3天，不少于病后7天 2.密切接触者： ◆医学观察7d

65 （二）切断传播途： ◆空气消毒： 在室内用1‰过氧乙酸、5％醋酸喷雾 ◆保持室内通风 ◆不去公共场所、不去病家

66 （三）保护易感人群： 1.脑膜炎球菌A群多糖菌苗 ◆ 0.5ml 皮下注射 ◆ 保护率达90% ◆对象：15岁以下的小孩 接种A+C结合菌苗，保护率高。 2.复方磺胺甲基异恶唑 ◆成人2g/d ◆儿童50-100/kg ◆分2次服用，连用3d

67 病例分析 男，26岁。因发热、头痛、呕吐3天，意识障碍7小时收住院。入院前3天无明显诱因而出现发热（T38.7℃)、头痛、呕吐数次（非喷射性），曾至医院急诊，按“上感”服用中药治疗。未能奏效，发热仍存，最高体温39.3℃,头痛加重，入院前7小时出现意识障碍而入院。一年前增患过流脑。入院体查：T39℃，P90次/min ， R24次/min，BP16.4/10.9kpa.意识不清，右下肢可见数个针尖大小的出血点。

68 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无
分泌物，鼻旁窦无压痛。颈无强直，心肺无异 常，腹平坦，无压痛，肝脾未扪及。双膝反射 亢进，布氏征、克氏征阳性。化验外周血象： WBC13.2×109/L,N0.93,L0.07,Pt120×109/L.脑 脊液：外观混浊，WBC1300×106/L，多核0.9， 单核0.1，糖0.7mmol/L,蛋白1.1g/L,氯化物 125 mmol/L.诊断流脑，给予青霉素960万U/d及 脱水治疗。2天后病人体温下降不明显，神志无 明显恢复，但下肢出血点已消失。

69 再追问病史，家人诉4年前因交通事故而致颅 底骨折，此后，常流清鼻涕。治疗将青霉素加 量至2400万U/d，3天后体温逐渐下降，神志转 清醒。10天后复查脑脊液正常。病人清醒后收 集其流出的清鼻涕，做生化检查证实为脑脊液. X线检查:右侧颅底筛析骨折

70 案例分析 此例误诊原因为： 1、对流脑和肺炎球菌脑膜炎的发病机理缺乏认识。入院时已知病人患过“流脑”，而流脑再次患病者极少。 2、肺炎球菌脑膜炎由于其原发病灶的存在（如中耳炎、鼻旁窦炎、颅骨骨折后等），常会复发。 3、对既往病史的问诊中遗漏了上述病史的问诊。

71 4、对两种化脑的皮肤出血点的不同特点缺乏了解：
◆虽然在肺炎球菌脑膜炎时，也可出现出血点， 但其数量少，且多为针尖大； ◆流脑病人的出血点数量较多，直径亦大。而且在病情无恢复时出血点可能继续增多，甚至融 合成片。

72 5、对此两种化脑对抗生素的反应缺乏了解。 ◆通常对于流脑的治疗，1000万U/d左右剂 量的 青霉素有着很好的效果，如果治疗及时，病情多在3天内明显恢复。 ◆肺炎球菌脑膜炎： 青霉素剂量需达2000万U/d以上， 而且病情的恢复也较流脑为缓。 附：脑脊液培养结果为：肺炎球菌

73 流脑作业：A型题 1.男，18岁，中学生，于1月15日来急诊。其母代述：起病急，畏寒、高热、头痛、呕吐8h，目前呼之不应。检查：神志不清，面色苍灰，四肢厥冷。体温40℃，全身广泛性瘀点、瘀斑，有的成片状。脉搏细速，血压5.3/0kpa,颈软，脑膜剌激征不明显。血象：白细胞数38.4×109/L , N 0.92.本例诊断最大可能是： A．中毒型细菌性痢疾 B．金黄色葡萄球菌败血症 C．流行性出血热，危重型 D．暴发型流行性脑脊髓膜炎 E．钩端螺旋体病重症流感伤寒型

74 2．6岁女孩，突起畏寒、剧烈头痛及呕吐1天余，2003年2月18日入院。体检：神志模糊，颈部有数个瘀点，瞳孔两侧各约1mm,有时忽然增大，颈强直，克氏征阳性。体温39.5℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min,血压17.3/12kpa,呼吸有时双吸气，有时暂停。血象：WBC21.5×109/L，N0.92,L0.08.入院后抽搐1次，历时1min。病人情况危急，此时应采取的紧急治疗措施是： A.大剂量青霉素静脉滴注 B.肝素治疗 C.大剂量呼吸兴奋剂 D.地高辛静脉注射 E.甘露醇静脉注射或快滴

75 3．在流行性脑脊髓膜炎流行季节，流行地区的一8岁儿童，发热、头痛2h，呕吐1次。神志清楚，皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑，颈无抵抗感，暂不考虑腰穿。最恰当的理由是：
A．无脑膜剌激征 B．可以确诊，不必要作腰穿 C．腰穿可引起脑疝 D．腰穿可诱发脑膜炎 E．脑脊液可正常

76 4．女性，8岁，持续性高热4天，伴头痛、呕吐、结合膜出血，皮肤散在瘀点。颈硬。外周血象：WBC15×109/L多核0. 95,单核0
4．女性，8岁，持续性高热4天，伴头痛、呕吐、结合膜出血，皮肤散在瘀点。颈硬。外周血象：WBC15×109/L多核0.95,单核0.05。脑脊液检查：蛋白2g/L，糖0.55g/L,氯化物112mmol/L。 本例应考虑为： A．流行性出血热 B．流行性脑脊髓膜炎 C．病毒性脑膜炎 D．散发性病毒性脑炎 E．结核性脑膜炎

77 简答题： 1、试述休克型流脑的临床表现及处理方法。 2、试比较流脑、乙脑、正常脑脊液。

78 脑膜炎 球菌

79 流脑早期皮疹

80 流脑患者皮肤瘀点

81 流脑患者出血点

82 流脑出血点、瘀斑

83 布氏征阳性

84 流脑患者出血点

85 脑脊液呈化脓性改变

86 败血症休克型流脑皮肤瘀斑

87 口唇单纯疱疹

88 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

89 天幕裂孔疝： （海马疝、沟回疝、颞叶疝）

90 对侧肢体瘫痪