医疗照射的防护 广东省职业病防治院　　 杨宇华.

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1 医疗照射的防护 广东省职业病防治院　　 杨宇华

2 内 容 一、 医用X射线诊断中受检者的防护； 二、 核医学中患者的防护； 三、 放射治疗中患者的防护；

3 为什么要做好医疗照射患者(受检者)的防护？
1、医疗照射是目前最大的人工辐射来 源； 2、重视受检者的防护程度不够； 3、减少给公众及其后代带来的潜在性 危害； 4、降低公众剂量负担。

4 一、 医用X射线诊断中受检者的防护 (一)受检者医疗照射的剂量水平 1、一般来说，个体受照剂量不大，但检查的人数多(即检查频率很高)，致使全体居民的剂量负担很大； 2、IAEA在1997年出版的《国际电离辐射防护和辐射源安全的基本安全标准》(简称BBS) 提出一些诊断检查的医疗照射指导水平；

5 3、我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）也提出医疗照射指导水平。
介于医用X射线诊断医疗照射的以上特点，提出：

6 1、 降低每次检查的个体剂量和减少不必要的X射线检查；
2、在实践中参照医疗照射指导水平，结合不同受检者的年龄、身材等具体条件，进行合理的放射实践活动； 3、医疗照射指导水平都是以典型成年患者为对象，是在特定条件下确定的，应用时注意这些条件。

7 (二)贯彻正当化的原则，合理应用X射线 具体要求： 1、掌握各种影像技术的特点及适应证； 2、不得盲目申请X射线检查，防止提出价值不大的重复性检查； 3、写明受检者的主要病史和已有的检查结果，指出检查的目的和检查部位等；

8 4、认真复核，对不符合正当化判断的申请，有权退回；
5、群体X射线检查，确定是否值得进行及进行的范围； 6、群体X射线检查，控制检查人数、部位和频率。少年儿童尤须慎重。 7、育龄妇女和孕妇要符合 《育龄妇女和孕妇的X射线检查放射卫生防护标准》要求。

9 8、对婴幼儿必须从严控制。 9、科学研究目的检查： ①应在放射卫生防护部门指导下进行； ②制定适当的管理限值； ③必须坚持自愿的原则； ④让受检者明了所估计的照射危险； ⑤需有关单位负责人批准，由训练有素的人员施行。

10 2、选择合适方法，制定最佳的程序，使剂量减少到最低限度。 3、尽量采用摄影检查。 4、选择最佳工作条件，采用“高电压、低电流、厚过滤”原则。
(三)减少受检者剂量的主要技术措施 1、机的防护性能、设施和操作，均符合《医用诊断X射线卫生防护标准》 要求。 2、选择合适方法，制定最佳的程序，使剂量减少到最低限度。 3、尽量采用摄影检查。 4、选择最佳工作条件，采用“高电压、低电流、厚过滤”原则。

11 5、准确对位，使用最小照射野。照射面积＜胶片面积10％。
6、选择体位，避免非检查部位照射。 7、非投照部位的屏蔽防护(性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓)。 8、选用灵敏度较高的胶片，使用合适的滤线栅及移动缝隙技术 。 9、缩短曝光时间 ，充分暗适应，不得连续曝光 。

12 10、经常检查设备和防护用品性能，复核检查方案和工作条件，注意正确定位和固定等，避免错误照射。注意胶片处理技术，避免重复摄片。

13 (四)妇女和儿童X射线检查的防护 1、育龄妇女和孕妇防护 我国1996年颁布了《育龄妇女和孕妇的X射线检查放射卫生防护标准)(GB16349—1996)： ①严格限制育龄妇女射线普查，如X射线摄影等，降低集体剂量。 ②严格控制对孕妇腹部检查，减少胚胎、胎儿受照危害。

14 (1)临床医师及有关人员遵守的原则 ①优先考虑非X射线检查方法。 ②尽量采用摄影代替透视。 ③问明是否已经怀孕，了解月经情况。 ④妇女妊娠早期(妊娠8～15周)，非急需不得实施腹部检查。 ⑤不对孕妇进行骨盆测量检查。 ⑥孕妇分娩前，不应进行常规的胸部检查。 ⑦避免对育龄妇女、孕妇的重复检查。

15 ★审查，决定是否进行下腹部检查。有权退回申请单。 ★熟练掌握业务技术和放射防护知识。 ★制备足够铅当量屏蔽物。 ★X射线机符合国家规定。
(2)放射科工作人员遵守的原则 ★审查，决定是否进行下腹部检查。有权退回申请单。 ★熟练掌握业务技术和放射防护知识。 ★制备足够铅当量屏蔽物。 ★X射线机符合国家规定。 ★制定最佳检查方案。 ★选择最佳的投照条件或摄影条件。 ★准确对位，限制照射野范围。

16 ★非受检部位(特别是孕妇的下腹部)采取有效的屏蔽。
★充分的暗适应。 ★选用高电压、低电流、厚滤过、小照射野的透视条件。 ★采取正确的体位。 ★减少眼睛、甲状腺、乳腺、卵巢等放射敏感器官的受照。 ★采用先进的技术和设备。 ★做好质量保证工作，避免重复照射。

17 2、儿童X射线检查 (1)防护原则 ①遵循正当化和放射防护最优化，使儿童剂量保持在合理达到的最低水平。 ②采取有效防护措施，群检必须控制。(儿童对射线敏感，身躯较小和不易控制体位 ) ③建立并执行质量保证 。 ④设备防护性能、设施及操作符合《医用诊断X射线卫生防护标准》。

18 (2)专用设备防护要求 ①配备影像增强、限时装置及影像亮度自动控制系统。 ②具备矩形照射野并带光野指示装置。 ③配备固定体位的辅助设备。 ④非专用于儿童的X射线机，用于儿童X射线检查时要符合上述要求。

19 (3)防护用品的要求 ①机房具备可靠防护设施。 ②机房内合理布局，减少儿童恐惧心理，最大限度地争取儿童合作。 ③配备有保护相应组织和器官的防护用品(＞0．5mm铅当量)。

20 (4)对临床医师的要求 ①掌握诊断适应症。 ②不得连续曝光，缩短时间。

21 (5)对X射线工作者的要求 ①熟练掌握业务技术和射线防护知识，复查申请是否合理，有权拒绝检查。 ②采用摄影检查。 ③充分的暗适应，小照射野透视。 ④严格控制照射野(照射野面积＜胶片面积的10％)。 ⑤采用短时间曝光。 ⑥不应使用滤线栅。

22 ⑦注意非检查部位的防护，特别对性腺及眼晶体防护。
⑧使用移动式设备，采取防护措施减少对周围儿童的照射，不允许将有用线束朝向其他儿童。 ⑨不得用儿童做示教和研究病例。 ⑩使用固定儿童体位的设备。不应由工作人员或陪伴者扶持患儿，必须扶持时，应对扶持者采取防护措施。

23 (五)防护监督管理 1、医院要有一名专(兼)职放射防护人员负责自主管理。 2、医院制订《医用诊断X射线防护操作制度》和《医用诊断X射线安全防护管理制度》。 3、严禁单位或个人单纯为完成经济指标而进行非必要的检查。 4、对儿童和孕妇检查，要用先进的设备，并由经验丰富的放射诊断医师、技师实施。

24 5、必须配备足够数量的受检者防护用品。 6、搞好候诊者和陪护者的防护。 7、建立评片制度，严格控制丙片率及废片率，做好质量控制和质量保证工作。

25 二、 核医学中患者的防护

26 (一)诊断中患者防护 ★全国约有近千家医院开展核医学业务。 ★按顺序，最频繁的显像操作依次为:肝脏闪烁扫描术＞甲状腺显像术＞肺、肾、骨质、大脑和心脏显像术。 ★最常见功能测试为：甲状腺吸收功能测试＞肾图＞心脏功能测试。 ★99mTc为最常用的功能测试同位素。

27 1、临床医生和核医学医生的职责 (1)临床医生要详细描述患者基本情况，提出检查项目。核医学医生选定检查程序。如果患者已经怀孕(或可能怀孕)，要共同讨论。 (2)临床信息不完备，核医学医生要求临床医生附加必要的信息。 (3)核医学医生负有最终的责任。要逐例地做出治疗计划。

28 2、放射性药物的选择及检查程序监督 （1）考虑药物物理、化学和生物特性，选择患者受到的剂量最小，又能给出所需的诊断信息。 （2）施行某一显像程序时，应当一边施行，一边由核医学医生观察影像，确保取得必需的诊断信息，防止第二次检查使患者受到不必要的照射。

29 3、减少患者的吸收剂量 　 通过一些措施(如在给药之后鼓励频繁排尿)减少放射性药物的吸收剂量。

30 4、对育龄妇女、孕妇、哺乳妇和家属的防护 （1）育龄妇女 　考虑怀孕的可能性 　①仔细询问患者。 　②月经已经过期或停止。

31 （2）孕妇 　①非常小心地确定检查是否确实需要； 　②在膀胱已有部分充盈时给药； 　③在给药之后鼓励频繁排尿。

32 （3）哺乳妇女 　①考虑是否确实需要做检查或推迟检查。 　②依据放射性药物的物理、化学和生物学特性将常用药物分为四类。 　　给予哺乳妇女不同类别的药物后，采取的相应防护措施是：

33 ①第一类药物 ：所有I-131和I-125药物；Na-22，Ga-67，Ti-201和Se75—蛋氨酸药物。
给药后，停止哺乳至少3周(也就是终止哺乳)。 ②第二类药物 ：I-131、I-125和I-123—邻碘马尿酸钠；Tc-99m化合物。 给药后，停止哺乳至少12h。

34 ③第三类药物 ：Tc-99m—红细胞，磷酸盐和DTPA。
给药后，停止哺乳至少4h。 ④第四类药物：51Cr-EDTA。 给药后，不需要停止哺乳。

35 (4)患者家属 　 在用药后最初几个小时减少与患者的密切接触。

36 5、杜绝给药的失误 给药失误的常见原因： 　①由于缺少分类管理，或管理不够严格； ②鉴别患者的标记及放射性药物的标记不正确。 因此，要建立一套组织上和制度上的防范措施，避免给药的失误 。

37 (二)治疗时防护 1、权衡利弊，优选治疗方案 (1) 根据诊断信息，运用最优化原则，只有获得的利益大于应用核素的辐射危险，又没有其他更好的方法，才给予核素治疗。 (2) 儿童应用时，仔细地估价这种利益与危险。

38 2、对育龄妇女、妊娠妇女和家属的防护 (1)育龄妇女 ①在妇女体内留存的活度致使胚胎和胎儿所受的剂量超过1mGy之前，不宜怀孕。 ②用I-131治疗甲状腺功能亢进，要隔大约6个月才能怀孕。

39 (2)妊娠妇女 ①不使用放射性药物治疗。 ②除非是拯救生命，但需考虑终止妊娠。

40 (3)患者家属 ①预期会使家属受到的剂量超过1mGy之前，不得出院。(GBZ 对服用碘-131的患者，出院时体内允许最大活度为1.1X109Bq) ②患者出院后相当时间内不要抱儿童。 ③不要同家属成员密切接触。

41 3、避免患者间的相互照射 ①患者住在适当屏蔽的单独房间内。 ②盥洗室和类似的设施单独使用。 ③经常从病房内清除放射性废物。

42 4、给药失误的应急处理原则 包括： ①用催吐、洗胃、泻剂或灌肠迅速排除药物； ②通过饮水、利尿、螫合疗法加速排泄静注药物； ③不能自动排尿的患者利用导尿管排尿；

43 ④使用KI或KCl04等减少对甲状腺、唾液腺和胃的剂量；
⑤收集和监测排泄物，对全身或选定区域的体外计数测量； ⑥和有资格的专家商议，提出估计剂量的方法、有效的治疗措施和追踪观察方案等；

44 ⑦确保患者家庭成员或探望患者人员不致受到过度的照射；
⑧通知建议检查的医生、医院领导和当地的行政部门。

45 三、放射治疗中患者的防护

46 (一) 患者防护的基本原则 1、分析、选取最佳治疗方案。 2、良性疾病不采用放射治疗。 3、保证肿瘤组织得到足够的致死剂量，降低正常组织的剂量。 4、根据病情变化，调整治疗计划。 5、及时处理放射反应。 6、设备、场所和环境的防护水平符合国家规定和标准。

47 (二)对放射治疗单位的要求 1、有合格的治疗医师、物理人员和技术人员。 2、具有放射治疗专业知识，经过放射防护知识培训，考核合格。 3、保证设备正常运行，避免事故发生。 4、配备剂量仪和防护监测仪器。 5、制定和实施质量保证计划。

48 (三)对体外放疗设备的要求 1、设备满足国家标准。 2、设备的防护性能要予以保证。 3、新安装或大修后的设备要进行全面测试。 4、正常使用的设备要定期检测和维修。 5、禁止设备不稳定治疗。 6、专人负责设备检测和维修。 7、保证联锁装置正常。

49 (四)对体外放疗操作的要求 1、首次放疗，上级放疗医师负责核对计划。 2、由放疗医师指导技术员正确摆位，落实照射计划。 3、技术员认真核对处方剂量。 4、详细记录设备运行情况，发现异常及时处理。 5、保证靶区吸收剂量均匀性在±5％以内。

50 6、对非照射部位的敏感器官和组织屏蔽防护。
7、注意对儿童骨骺、脊髓、性腺及眼晶体防护。 8、治疗时确保患者体位不变。

51 (五)剂量监测 常规剂量监测周期： 1、加速器至少每周两次； 2、医用X射线机至少每周一次； 3、钴机每月一次； 4、新安装或大修后的设备增加测量频度。

52 输出量稳定性要求： 1、钴机输出量率变化＜1％； 2、医用治疗X射线机输出量率变化＜2％； 3、医用电子加速器输出剂量的短期稳定性、一天稳定性和一周稳定性变化分别小于2％、3％和4％。剂量均匀性符合国家标准。 4、体外放疗设备的防护性能监测至少每年一次。

53 谢谢!